水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人的護理

1、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人的護理一、體液平衡及調(diào)節(jié)：水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進行口渴：體液喪失 細胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴中樞 飲水抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進遠端腎小管和集合管上皮細胞對水的重吸收，減少水的排出，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球增加腎素的分泌醛固酮 遠曲腎小管鈉的再吸收和排鉀尿量減少二、水平衡紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過多 水中毒1、等滲性缺水 又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。 失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。（2）病理生理 等滲性缺水主要造成細胞外液（

2、循環(huán)血量）的急劇減少 代償機制：體液喪失腎小球、遠曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠曲小管水、納再吸收增加循環(huán)血量增加（3）臨床表現(xiàn) 脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低 尿量減少 惡心、嘔吐、厭食、乏力 當體液喪失6%-7%，及細胞外液的30%-35%時，會出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒（4）輔助檢查 實驗室檢查： Na+及血漿滲透壓正常，尿比重增高 Hb、Hct升高 （5）處理原則 治療原發(fā)病，糾正缺水 補液量（ml）=（測得血Hb或Hct病前值）/正常值體重20% 1000 液體種類：0.9%NaCl（大量輸入會引起高氯性酸中毒） 速度：第1個8小時補充總量的1/2

3、，余量16小時勻速輸入 尿量40ml后，適當補鉀（6）護理評估 健康史 身體狀況（7）護理診斷 體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)（8）護理目標 體液量恢復 營養(yǎng)改善（9）護理措施 維持正常體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉，氯化鉀2-3g，Gs150g左右; 2）補充喪失量; 3）補充繼續(xù)喪失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,補充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a水1000 ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體 改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。（10）護理評價 病人體液

4、是否恢復平衡，生命體征是否穩(wěn)定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復正常。 營養(yǎng)方面：食欲有無恢復，體重有無增加2、高滲性缺水 以水的丟失為主，失水失鈉， Na+ 145 mmol/L，滲透壓濃度320mmol/l(正常值：280320mmol/l)（1）高滲性缺水的原因 水攝入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。 水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等（2）病理生理 高滲性缺水主要造成細胞外液呈高滲狀態(tài),細胞內(nèi)液外液轉(zhuǎn)移內(nèi)外都缺水 代償機制：1）高滲口渴飲水增加水分降低細胞外液滲透壓。 2）高滲刺激下丘腦-ADH分泌增加腎小球、遠

5、曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠曲小管水、納再吸收增加尿量減少，循環(huán)血量增加（3）臨床表現(xiàn) 輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量為體重的4%6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。 重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細胞壓積升高。（4）輔助檢查 實驗室檢查： Na+150mmol/l 血漿滲透壓320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct輕度升高（5）處理原則 治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。 補失水量計算（ml）=（測得血鈉值正常血鈉

6、值）體重4 液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水 補液速度：第一日補給計算量的一半+需要量，35d補足 補水同時適當補鈉（6）護理評估 健康史：了解是否存在水攝入不足、水排出過多導致高滲性缺水的各種原因。 身體狀況：是否有口渴明顯、尿量減少、尿比重升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安等癥狀。（7）護理診斷 體液不足 與大量喪失體液與攝入不足有關(guān) 皮膚完整性受損 與體液缺乏及不適當?shù)慕M織灌流引起皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān) 潛在并發(fā)癥：體位性低血壓、腦損傷進一步加重（8）護理目標 體液量恢復 維持皮膚粘膜的完整性 避免體位性低血壓、腦損傷的發(fā)生（9）護理措施 維持正常液體量 1）密切觀察

7、并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比重； 2）當出現(xiàn)T增高、BP低、HR快、皮膚彈性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 發(fā)熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發(fā)癥 4）補液過程中，注意肺水腫發(fā)生 5）補充5%Gs時要監(jiān)測血糖； 6）應用利尿劑時注意補鉀。（9）護理措施 維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。 防止意外損傷 監(jiān)測情緒狀態(tài)，以確定意識狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識障礙的應采取適當?shù)谋Ｗo措施。（10）護理評價 病人水鈉恢復正常 皮膚粘膜無損傷 安全無意外 并發(fā)癥得到預防或及時

8、處理3、低滲性缺水 失水失鈉，Na+ 135 mmol/L ，血漿滲透壓280mmol/L(1)低滲性缺水病因 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻 大面積創(chuàng)面的慢性滲出 從尿中排出大量水：尿崩、利尿 治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉 其他：大量出汗、反復放胸水、腹水（2）病理生理 失鈉失水，細胞外液呈低滲狀態(tài)刺激下丘腦-ADH分泌減少遠曲小管水、鈉再吸收減少尿量增加提高細胞外液滲透壓細胞間液進入循環(huán) 為避免循環(huán)血量再減少腎素-醛固酮開始興奮使腎保鈉遠曲小管水、氯再吸收增加 循環(huán)血量繼續(xù)減少 ADH分泌增加水、鈉再吸收增加少尿 嚴重缺鈉時，細胞外液內(nèi)液轉(zhuǎn)移細胞外液減少細胞內(nèi)液水分增加腦水腫（3

9、）臨床表現(xiàn) 輕度缺鈉：血清鈉135 mmol/L以下，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少 。 中度缺鈉：血清鈉130 mmol/L以下，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細速，血壓下降、脈壓小、視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿中Na+和氯幾乎沒有。 重度缺鈉：血清鈉120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢發(fā)涼，抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休克。（4）輔助檢查 實驗室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 2)尿比重在以下，尿鈉和氯明顯減少 （5）處理原則 輕中度病人可補充5%糖鹽水即可。 重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補足

10、血容量，最后輸入高滲鹽水。 補鈉公式：1g鈉=17 mmol鈉離子補鈉（mmol）=（正常值142測得值）體重0.6（女性） 補鈉速度：當天補1/2鈉量+日需鈉量+4.5g +日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補給。（6）護理評估 健康史：了解是否存在導致低滲性缺水的各種原因。 身體狀況：是否有軟弱疲乏、頭暈、手足麻木、脈速、血壓下降、視力模糊等癥狀。（7）護理診斷 體液不足 與水鈉丟失過多與攝入不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低鈉性休克 知識缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識（8）護理目標 體液量恢復 無并發(fā)癥發(fā)生 能理解低滲性缺水的癥狀和體征，明確避免方法（9）護理措施 維持體液平衡 1）密

11、切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值Q4H；合理應用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應限液；口服含鈉液體。 2）補液過程中，注意肺水腫發(fā)生 避免受傷及減輕頭痛 提供信息支持（10）護理評價 病人體液是否補足，血鈉是否恢復正常。 并發(fā)癥是否得到預防和及時處理。 能否敘述避免低滲性缺水發(fā)生的方法。4、水中毒 攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。 病因：1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過多； 2）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。（1）病理生理 攝水排水細胞外液量驟增血鈉

12、降低滲透壓降低細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)液增加細胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低； 細胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠曲小管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血鈉進一步減少。（2）臨床表現(xiàn) 急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴重者會發(fā)生腦疝及相應癥狀。 慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。（3）輔助檢查 實驗室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。（4）處理原則 輕癥病人可只限水分攝入即可。 嚴重者禁食水，并

13、輸入高滲鹽水或利尿劑以促進水分排除。三、電解質(zhì)平衡 正常值：K+3.55.5mmol/l;，Na+135145mmol/l Ca2+，Mg2+ 分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+（占98%），陰離子HPO42+和蛋白質(zhì); 功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。 電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水和食物； 排出：汗、尿、糞便。三、電解質(zhì)平衡四、電解質(zhì)紊亂 鈉紊亂：高鈉血癥：Na+145mmol/

14、l 低鈉血癥：Na+135mmol/l 鉀紊亂：高鉀血癥：K+ 低鉀血癥： K+ 鈣紊亂：高鈣血癥：Ca2+ 低鈣血癥： Ca2+ 鎂紊亂：高鎂血癥：Mg2+ 低鎂血癥： Mg2+1、低鉀血癥 K+(1)病因及發(fā)病機制 鉀攝入不足：長期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者； 鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代酸；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。（2）臨床表現(xiàn) 肌無力 為最早的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l四肢軟弱無力、肌張力降低、感覺異

15、常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應遲鈍、意識障礙，3mmol/lL)，口服補鉀36g/d，或進食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需經(jīng)靜脈補充，首次1000ml液體中加10%氯化鉀34g，緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl相當于K+13.4 mmol，約提高血中濃度。補鉀原則： 10%氯化鉀嚴禁直接靜脈推注，因其短時間內(nèi)血鉀突然升高會造成心跳驟停。 注意腎功能及尿量，尿量3040ml/h以上補鉀安全; 劑量不可過多，3-6g/mmol/l應緩慢補鉀; 補鉀濃度不可過高：不超過40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g

16、; 補鉀速度不可過快：不超過2040mmol/h，60滴/分 補鉀過程中2 2-4-4小小時監(jiān)測血鉀一次嚴重低鉀的病人，高濃度補鉀效果不好時，注意補充鎂劑。非常重要哦！（5）護理評估 健康史：評估引起因素 身體狀況：臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果（6）護理診斷 有受傷的危險 與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫 知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識（7）護理目標 避免意外受傷 預防心律不齊及心室纖顫等心功能異常 能理解低鉀血癥預防、治療方面的知識（8）護理措施 預防低鉀血癥的發(fā)生 1）動態(tài)觀察病人的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)低鉀； 2）指導病人進食含鉀食物，如新鮮水

17、果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。 防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無力。 防止并發(fā)癥：補鉀時密切觀察病人心律、血壓等病情變化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補鉀時，最好采用靜脈泵入靜脈泵入(3g/h)和進行心電監(jiān)護。（10）護理評價 病人是否安全無意外。 心律是否正常，有無心室纖顫發(fā)生。 是否掌握低鉀血癥的相關(guān)知識。2、高鉀血癥 K+(1)原因 鉀攝入過多 鉀排出減少：腎臟疾病 細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應、缺氧（2）臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。以下，ECGmmol/L，T波高聳，QT間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，

18、ST段下降，S波與T波相連；9.510mmol/L，出現(xiàn)房室傳導阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。（3）輔助檢查實驗室檢查： 血 K+ 典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。要掌握的（4）治療 停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。 降低血清鉀濃度： 1）促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%碳酸氫鈉60100ml，再靜注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 對腎功能不全不能輸液過多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小時緩慢靜滴。 3）透析 4）增加鉀排出： 對抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml（5）護理評估