中東呼吸綜合征疫情處理及實驗室檢測

1、中東呼吸綜合征（中東呼吸綜合征（MERSMERS）疫情處理與實驗室檢驗疫情處理與實驗室檢驗北京市疾病預(yù)防控制中心北京市疾病預(yù)防控制中心林林長纓長纓20152015年年7 7月月1010日日主要內(nèi)容主要內(nèi)容 中東呼吸綜合征（MERS） MERS-CoV MERS的流行病學(xué) MERS診斷與報告 MERS實驗室檢測 總結(jié)中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征 （MERS） 中東呼吸綜合征：Middle East Respiratory Syndrome，簡稱MERS 病 原 體： 新型冠狀病毒，MERS-CoV 傳播途徑： 近距離長時間接觸，經(jīng)呼吸道傳播 易感人群： 兒童、老年人和基礎(chǔ)病患者 首例病例： 20

2、12年6月，沙特人，吉大港 臨床特點： 致死率較高，兒童病例癥狀較輕，重癥病例主要是下呼吸道感染、呼吸衰竭、休克和急性腎衰竭 疫情特點： 散發(fā)為主中東呼吸綜合征冠狀病毒中東呼吸綜合征冠狀病毒MERS-CoV人類冠狀病毒人類冠狀病毒冠狀病毒屬冠狀病毒屬采用RNA依賴RNA聚合酶(RdRp)上1,23bp片段進(jìn)行分析MERS-CoV分類地位分類地位 冠狀病毒科，冠狀病毒屬，亞屬，C種系 其它冠狀病毒 與HKU4(扁顱蝠冠狀病毒）和HKU5 (伏翼蝙蝠冠狀病毒) 親緣較近 與SARS-CoV、OC43和HKU1分屬不同種系 與229E、NL63分屬不同亞屬病毒基因組病毒基因組 單股正鏈RNA，基因組

3、=30,106bp，分11個開放讀取框 合成5種獨特的輔助蛋白(3, 4a, 4b, 5, 8b)及2種復(fù)制酶和4種結(jié)構(gòu)蛋白病毒結(jié)構(gòu)病毒結(jié)構(gòu) RNA包膜病毒 病毒外殼：棘突蛋白、包膜蛋白、膜蛋白 病毒核心：單股正鏈RNA、核衣殼蛋白棘突蛋白棘突蛋白 S包膜蛋白包膜蛋白 E核衣殼蛋白核衣殼蛋白 N膜蛋白膜蛋白 M病毒侵入細(xì)胞的機(jī)理病毒侵入細(xì)胞的機(jī)理 人類CD26（支氣管上皮細(xì)胞）是MERS-CoV的細(xì)胞受體 MERS-CoV刺突蛋白與CD26結(jié)合，介導(dǎo)了病毒附著宿主細(xì)胞，病毒與細(xì)胞融合由此觸發(fā)感染。MERS的流行病學(xué)特點的流行病學(xué)特點傳染源傳染源 自然宿主？自然宿主？核酸片段血清抗體單峰駝分布駱

4、駝駱駝-人傳播證據(jù)人傳播證據(jù)The Lancet Infectious Diseases （Volume 14, Issue 2, 9394， 2014）Identification of MERS-CoV in dromedary camelsNeil M Fergusona, , Maria D Van Kerkhovea傳染源傳染源-MERS患者患者 有限的人傳人 二代病例少，沒有三代病例 少量家族聚集性病例 傳播能力較弱傳播途徑傳播途徑疫情發(fā)現(xiàn)疫情發(fā)現(xiàn) 患者：60歲，沙特阿拉伯籍 發(fā)病時間：6月6日 入院時間：6月13日，吉大港某醫(yī)院 主要癥狀：重癥肺炎、腎功能衰竭 死亡時間：6月24

5、日 實驗室檢測：尸檢肺組織的冠狀病毒通用引物 檢測陽性；經(jīng)荷蘭Erasmus醫(yī)學(xué) 中心（EMC）進(jìn)行序列比對，懷 疑為一種新型冠狀病毒感染。 疫情發(fā)現(xiàn)疫情發(fā)現(xiàn) 患者：男性，49歲，卡塔爾籍 發(fā)病時間：9月3日 入院時間：9月7日，多哈某醫(yī)院；9月11日轉(zhuǎn) 英國治療 主要癥狀：呼吸道癥狀、腎功能衰竭 流行病學(xué)史：發(fā)病前曾到沙特阿拉伯 實驗室檢測：呼吸道樣本中冠狀病毒通用引物 檢測陽性；經(jīng)序列比對，懷疑為 一種新型冠狀病毒感染。 疫情發(fā)現(xiàn)疫情發(fā)現(xiàn) 兩例病例體內(nèi)的新型冠狀病毒聚合酶基因序列比對（250bp）結(jié)果顯示其同源性高達(dá)99.5% 病毒與蝙蝠冠狀病毒的同源性較高 (HKU4和HKU5 ) 與S

6、ARS冠狀病毒在基因序列上相似程度不高 此病毒感染導(dǎo)致一種新發(fā)傳染病 病例來自于中東國家病例來自于中東國家歐盟CDC發(fā)布的疫情動態(tài)（2015年5月底）全球疫情狀態(tài)全球疫情狀態(tài)WHO：截至2015年7月8日，全球共計1,368例實驗室確診病例，死亡487人，病死率約為36%。歐盟CDC：截至2015年5月30日，全球累計報告MERS確診病例1172例，死亡479例，病死率40.87%病例時間分布病例時間分布病例地區(qū)分布病例地區(qū)分布截至截至2015年年5月月30日日中東地區(qū)：中東地區(qū)：沙特阿拉伯、阿沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、卡塔爾、聯(lián)酋、卡塔爾、蘇丹、蘇丹、安曼、科安曼、科威特威特 、也門、黎、也門、黎

7、巴嫩、伊朗巴嫩、伊朗另外：另外：亞洲：亞洲：韓國韓國病例特征病例特征 據(jù)WHO報道，MERS的潛伏期為2-14天。 男性病例較多：男女性別比為1.7：1 年齡中位數(shù)為49歲（范圍為1-94歲） 男性：50歲，女性：46歲。 病死率較高（36%左右） 無癥狀感染者比例大約為20%。 17%的病例為醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)院是“重災(zāi)區(qū)”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)： 發(fā)熱 畏寒/寒戰(zhàn) 干咳、氣短 頭痛和肌痛。 其他癥狀： 咽痛、鼻塞、咯痰 惡心、嘔吐、頭暈 腹瀉和腹痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 重癥患者： 開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀 一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減

8、少。 MERS患者中有28.6%的病例 無臨床癥狀 僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀 無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn)：如發(fā)生肺炎可出現(xiàn)： 單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變 主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影臨床檢測臨床檢測 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。 血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。防控措施防控措施MERS診斷與報告診斷與報告病例發(fā)現(xiàn)病例發(fā)現(xiàn) 嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）監(jiān)測區(qū)縣區(qū)縣醫(yī)院醫(yī)院科室科室東城天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房感染性疾病科病房重癥醫(yī)學(xué)科病房兒科病房重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）石景

9、山石景山醫(yī)院朝陽北京華信醫(yī)院西城北京大學(xué)人民醫(yī)院海淀航天中心醫(yī)院大興大興區(qū)人民醫(yī)院密云密云縣醫(yī)院昌平昌平區(qū)醫(yī)院門頭溝京煤集團(tuán)總醫(yī)院懷柔懷柔區(qū)第一醫(yī)院 不明原因肺炎病例監(jiān)測 呼吸道暴發(fā)疫情監(jiān)測 口岸監(jiān)測疑似病例定義疑似病例定義 患者同時符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38 、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等。流行病學(xué)史流行病學(xué)史 發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合征病例報告或流行地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。 阿拉伯半島中或附近的國家和地區(qū)：巴林、伊拉克、伊朗、以色列、約旦河西岸和加沙地帶、約旦、科威特、

10、黎巴嫩、阿曼、卡塔爾、沙特阿拉伯、敘利亞、阿聯(lián)酋、也門臨床診斷病例定義臨床診斷病例定義 滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果 （如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。 滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。確診病例定義確診病例定義 具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。 單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。 從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。 恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍及以上升高。密切接觸者定義密切接觸者定義 診療、護(hù)理中東呼吸綜合

11、征確診、臨床診斷或疑似病例時未采取有效防護(hù)措施未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員。 2.在確診、臨床診斷或疑似病例出現(xiàn)癥狀期間，有共同居住、學(xué)習(xí)、工作或其它密切接觸的人員。 3.現(xiàn)場調(diào)查人員調(diào)查后判斷認(rèn)為符合條件的人員。病例報告與調(diào)查病例報告與調(diào)查 發(fā)現(xiàn)中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例及確診病例時，具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并同時報告本轄區(qū)疾控中心 各區(qū)縣疾控中心接到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員報告中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例及確診病例后，應(yīng)在2小時內(nèi)報告區(qū)縣衛(wèi)生局、市疾控中心。 按照中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個案調(diào)查表趕赴

12、現(xiàn)場對病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和采樣 于12小時內(nèi)將流行病學(xué)調(diào)查報告上報區(qū)縣衛(wèi)生局和市疾控中心，同時將調(diào)查情況通報病例現(xiàn)住址轄區(qū)疾控中心。標(biāo)本采集與檢測標(biāo)本采集與檢測 采集疑似病例的上呼吸道標(biāo)本和下呼吸道標(biāo)本； 采集急性期血清和恢復(fù)期血清。 按照高致病性病原微生物運輸相關(guān)要求送本轄區(qū)疾控中心進(jìn)行標(biāo)本檢測。 轄區(qū)疾控中心檢測出MERS-CoV核酸陽性樣本后，應(yīng)立即將陽性標(biāo)本送市疾控中心進(jìn)行復(fù)核。 具備實驗室檢測條件的網(wǎng)絡(luò)實驗室所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于本單位發(fā)現(xiàn)的疑似病例，可在確保生物安全的情況下進(jìn)行初篩。病例救治病例救治 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似病例后 應(yīng)按照北京市衛(wèi)生局關(guān)于做好可能發(fā)生的中東呼吸綜合征疫情醫(yī)療救治

13、準(zhǔn)備工作的通知（京衛(wèi)醫(yī)字2013160號）有關(guān)規(guī)定進(jìn)行救治 做好醫(yī)療救治所需的人員、藥品、設(shè)施、設(shè)備、防護(hù)用品等保障工作。病例管理病例管理 在知情同意的情況下，對臨床診斷和確診病例實行隔離治療 參與救治的醫(yī)護(hù)人員實施有效防護(hù)措施（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+飛沫傳播預(yù)防+接觸傳播預(yù)防）。 病例管理和感染防護(hù)具體要求參見國家衛(wèi)生計生委制定的中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）和中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2014年版）。 病例管理病例管理 對于疑似病例： 在尚未明確排除中東呼吸綜合征冠狀病毒感染前，原則上也應(yīng)當(dāng)實施隔離醫(yī)學(xué)觀察和治療 做好感染防護(hù)，直至病人發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀體征消失 或排除感

14、染中東呼吸綜合征冠狀病毒。密切接觸者的追蹤和管理密切接觸者的追蹤和管理 由密切接觸者現(xiàn)住址所在區(qū)縣衛(wèi)生局組織、協(xié)調(diào)密切接觸者的追蹤和管理。 密切接觸者均實行居家醫(yī)學(xué)觀察，每日至少進(jìn)行2次體溫測定，并詢問是否出現(xiàn)急性呼吸道癥狀或其他相關(guān)癥狀及病情進(jìn)展。密切接觸者的追蹤和管理密切接觸者的追蹤和管理 密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察期為與病例末次接觸后14天。 醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，或腹瀉等非呼吸道感染癥狀 ，或有肺炎癥狀和體征等表現(xiàn)的病例，區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)送至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、報告、隔離及治療。 現(xiàn)住址所在區(qū)縣疾控中心應(yīng)當(dāng)采集密切接觸者的咽拭子標(biāo)本和雙份血清標(biāo)本。 第一份血清標(biāo)本應(yīng)當(dāng)盡可能在

15、末次暴露后7天內(nèi)采集 第二份血清標(biāo)本間隔3周后采集 咽拭子標(biāo)本由采集標(biāo)本的區(qū)縣疾控中心開展檢測；血清標(biāo)本送市疾控中心。MERS實驗室檢測實驗室檢測實驗室檢測實驗室檢測 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。 血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 病原學(xué)檢測 病毒分離培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn) 血清學(xué)抗體檢測：需要雙份血清 核酸PCR檢測：可用于早期檢測病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 病毒分離：需在BSL-3實驗室內(nèi)進(jìn)行 標(biāo)本標(biāo)本 上、下呼吸道采樣物，糞便，尿液，組織器官等 培養(yǎng)用細(xì)胞系 非洲綠猴腎（Vero）細(xì)胞 恒河猴腎（LLC-MK2）細(xì)胞病原學(xué)

16、檢測病原學(xué)檢測 血清學(xué)檢測：可在BSL-2實驗室內(nèi)進(jìn)行 標(biāo)本：急性期、恢復(fù)期雙份血清，各5ml 急性期血清應(yīng)在發(fā)病后7天內(nèi)采集， 恢復(fù)期血清應(yīng)在發(fā)病后第34周采集。 方法 ELISA法 恢復(fù)期血清抗體滴度較急性期4倍及以上升高病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 血清學(xué)檢測：可在BSL-2實驗室內(nèi)進(jìn)行 標(biāo)本：急性期、恢復(fù)期雙份血清，各5ml 急性期血清應(yīng)在發(fā)病后7天內(nèi)采集 恢復(fù)期血清應(yīng)在發(fā)病后第34周采集 方法 ELISA法 恢復(fù)期血清抗體滴度較急性期4倍及以上升高 注意血清學(xué)檢測中交叉凝集問題病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 核酸檢測：可在BSL-2實驗室內(nèi)進(jìn)行標(biāo)本： 上呼吸道標(biāo)本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱

17、液、深咳痰液 下呼吸道標(biāo)本：包括呼吸道（支氣管）抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本 其它標(biāo)本，如尸檢標(biāo)本，糞便，尿液（5-10日）等 標(biāo)本儲存及運輸標(biāo)本儲存及運輸 采集后72小時內(nèi)，可2-8C冷藏或運輸 長期保存溫度為-70C或更低 每個病例應(yīng)盡可能在病程進(jìn)展的不同階段連續(xù)同時采集上、下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 核酸檢測：可在BSL-2實驗室內(nèi)進(jìn)行 靶基因靶基因： E蛋白上游基因（upE）：Real Time-PCR，初篩和確認(rèn) ORF1b基因：Real Time-PCR，初篩和確認(rèn) ORF1a基因：Real Time-PCR，初篩和確認(rèn) RNA依賴的RNA聚合酶（RdRp）基因：nR

18、T-PCR，用于測序 核衣殼蛋白（N）基因：nRT-PCR，用于測序病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 核酸檢測陽性結(jié)果： 至少兩種MERS-CoV PCR檢測結(jié)果陽性；或 一種MERS-CoV PCR陽性+PCR產(chǎn)物序列測序結(jié)果與已知對應(yīng)序列相符。 兩種靶序列檢測結(jié)果不一致時兩種靶序列檢測結(jié)果不一致時 RT-PCR+測序病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 考慮假陰性的因素： 樣本質(zhì)量差 技術(shù)本身存在的原因 PCR檢測結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點提示是MERS-CoV感染時： 可采用血清學(xué)方法進(jìn)行檢測：雙份血清標(biāo)本能夠滿足血清學(xué)檢測的要求。病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 巢式PCR： 巢式PCR通過兩次擴(kuò)增，可對樣本中微量病毒目的片段進(jìn)行特異擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物序列較長，可用于序列測定 對RdRp基因和N基因序列進(jìn)行PCR擴(kuò)增，可產(chǎn)生較長片段的基因序列，通過序列測定，確定感染病毒型別 可用于初篩和確認(rèn)加強(qiáng)實驗室生物安全及檢測加強(qiáng)實驗室生物安全及檢測 各有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照高致病性病原微生物實驗室生物安全相關(guān)規(guī)定開展病例救治、流行病學(xué)調(diào)查、標(biāo)本采集、運輸和檢測等工作。 應(yīng)當(dāng)盡可能采集病例