甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化診治方法

1、甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化診治方法243 13 3甲狀腺大小和重量隨甲狀腺大小和重量隨年齡不同：年齡不同：新生兒新生兒1.5g1.5g；1010歲兒童歲兒童10-20g10-20g；青春發(fā)育期青春發(fā)育期20-25g20-25g；成人成人 20-40g20-40g。成人甲狀腺兩葉各寬成人甲狀腺兩葉各寬2.5Cm2.5Cm，高，高4-5cm4-5cm；峽部長寬各；峽部長寬各2cm2cm，大多數(shù)人有錐體。，大多數(shù)人有錐體。右葉略大于左葉；右葉略大于左葉；女性略大于男性。女性略大于男性。下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -甲狀腺軸的調(diào)節(jié)甲狀腺軸的調(diào)節(jié)Classification of thyroid disea

2、ses Classification of thyroid diseases in 2920 patientsin 2920 patients9.9%9.9%單純甲狀腺癌單純甲狀腺癌81.2%81.2%良性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)8.9%8.9%甲狀腺癌甲狀腺癌合并良性結(jié)節(jié)合并良性結(jié)節(jié)表表2 2 不同年齡組患者良惡性結(jié)節(jié)的比例不同年齡組患者良惡性結(jié)節(jié)的比例術(shù)后病理診斷術(shù)后病理診斷2020歲歲21-4021-40歲歲41-6041-60歲歲6060歲歲分組分組總例數(shù)總例數(shù)例數(shù)例數(shù)比例比例（% %）例數(shù)例數(shù)比例比例（% %）例數(shù)例數(shù)比例比例（% %）例數(shù)例數(shù)比例比例（% %）良性良性2372237243437

3、6.376.352152173.073.01464146483.883.834434485.285.2惡性惡性548548131323.723.719319327.027.028228216.216.2606014.814.8總計(jì)總計(jì)29202920565610010071471410010017461746100100404404100100243 13 3良性良性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)243 13 3術(shù)前如何做出正確的術(shù)前如何做出正確的診斷診斷 ?每一項(xiàng)術(shù)前檢查的作用每一項(xiàng)術(shù)前檢查的作用如何如何? ?如何獲得有限的臨床如何獲得有限的臨床信息信息 ? ?9.5%9.5%41.9%41.9%20.5%20.

4、5%8.6%8.6%29.1%29.1%55.2%55.2%* *22.4%22.4%12.9%12.9%* * 短期增大短期增大吞咽困難吞咽困難 聲音嘶啞聲音嘶啞 其它其它惡性惡性癥狀癥狀良性良性0.1120.112未及或未及或I I度腫大度腫大11531153（48.648.6）287287（52.452.4）IIII度及以上腫大度及以上腫大12191219（51.451.4）261261（47.647.6）54/231854/23188/5408/5400.2320.2320.0010.001活動(dòng)度可活動(dòng)度可22342234（94.294.2）458458（83.683.6）活動(dòng)度差活動(dòng)

5、度差138138（5.85.8）9090（16.416.4）0.0010.001偏軟偏軟17281728（72.872.8）130130（23.723.7）偏硬偏硬644644（27.227.2）418418（76.376.3）455/1917455/1917135/413135/4130.0040.004AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid NodulesAACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules表表4 4 患者實(shí)驗(yàn)室資料的比較患者實(shí)驗(yàn)室資料的比較良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組甲狀腺癌組甲狀腺癌組P P甲狀腺功能甲狀腺功能0

6、.7620.762正常（正常（n n，% %）11101110（88.688.6）291291（88.488.4）亞臨床或臨床甲亢亞臨床或臨床甲亢（n n，% %）6262（4.94.9）1919（5.85.8）亞臨床或臨床甲減亞臨床或臨床甲減（n n，% %）8181（6.56.5）1919（5.85.8）甲狀腺自身抗體和甲狀腺自身抗體和TGTGTGABTGAB（正常（正常/ /異常）異常）571/110571/110247/61247/610.1600.160MCABMCAB（正常（正常/ /異常）異常）623/109623/109231/56231/560.0720.072TRABTRA

7、B（正常（正常/ /異常）異常）78/478/428/228/20.7100.710TPOABTPOAB（正常（正常/ /異常）異常）152/62152/6232/2232/220.0960.096TGTG（正常（正常/ /異常）異常）633/232633/232153/63153/630.4890.489表表5 5 甲狀腺激素水平與良惡性比較甲狀腺激素水平與良惡性比較良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組甲狀腺癌組甲狀腺癌組P PT3T31.581.581.201.201.541.541.201.200.1310.131T4T499.2999.299.849.8498.0698.061.231.230.555

8、0.555FT3FT34.324.325.735.734.254.256.566.560.3470.347FT4FT413.1513.151.181.1813.1213.121.181.180.9150.915STSHSTSH1.1921.192（0.001-22.5900.001-22.590） 1.4051.405（0.005-16.5040.005-16.504）0.0750.075AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組（n=3535n=3535）甲狀腺癌組甲狀腺癌組（n=630n=630）惡性比例惡性比例（% %）P

9、P 10mm 30mm 30mm10401040（29.429.4）110110（17.517.5）9.69.6直徑直徑20mm20mm13561356（38.438.4）366366（58.158.1）直徑直徑20mm20mm21762176（61.661.6）264264（41.941.9）10.810.8 1 1234234（6.66.6）3434（5.45.4）12.712.7 1 133013301（93.493.4）596596（94.694.6）15.315.3單發(fā)單發(fā)407407（11.511.5）7777（12.212.2）15.915.9多發(fā)多發(fā)31283128（88.58

10、8.5）553553（87.887.8）15.015.0良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組（n n，% %）甲狀腺癌組甲狀腺癌組（n n，% %）惡性比例惡性比例（% %）P P部位（部位（n n）353535356306300.2690.269左側(cè)左側(cè)16551655（46.846.8）291291（46.246.2）15.015.0右側(cè)右側(cè)17911791（50.750.7）316316（50.250.2）15.015.0峽部及其他峽部及其他8989（2.52.5）2323（3.73.7）20.520.5部位（部位（n n）343934396146140.0010.001上極上極351351（10.21

11、0.2）119119（19.419.4）25.325.3中上極中上極204204（5.95.9）7575（12.212.2）26.926.9中極中極616616（17.917.9）124124（20.220.2）16.816.8中下極中下極999999（29.029.0）143143（23.323.3）12.512.5下極下極12691269（36.936.9）153153（24.924.9）10.810.8良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組（n=3535n=3535）甲狀腺癌組甲狀腺癌組（n=630n=630）惡性比例惡性比例（% %）P P形態(tài)（形態(tài)（n n，% %）0.0010.001規(guī)則規(guī)則3437

12、3437（97.297.2）488488（77.577.5）12.412.4不規(guī)則不規(guī)則9898（2.82.8）142142（22.522.5）59.259.2邊界（邊界（n n，% %）0.0010.001清楚清楚30503050（86.386.3）338338（53.753.7）10.010.0不清楚不清楚485485（13.713.7）292292（46.346.3）37.637.6良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組（n=3535n=3535）甲狀腺癌組甲狀腺癌組（n=630n=630）惡性比惡性比例（例（% %）P P實(shí)質(zhì)細(xì)鈣化實(shí)質(zhì)細(xì)鈣化401401（11.311.3）197197（31.331.3

13、）32.932.90.0010.001實(shí)質(zhì)粗鈣化實(shí)質(zhì)粗鈣化210210（5.95.9）5757（9.09.0）21.321.3周邊鈣化周邊鈣化140140（4.04.0）2020（3.23.2）12.512.5無鈣化無鈣化27842784（78.878.8）356356（56.556.5）11.311.3良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組（n=3056n=3056）甲狀腺癌組甲狀腺癌組（n=525n=525）惡性比例惡性比例（% %）P P無或少量血供無或少量血供22282228（72.972.9）240240（45.745.7）9.79.70.0010.001實(shí)質(zhì)豐富血供實(shí)質(zhì)豐富血供343343（11.2

14、11.2）222222（42.342.3）39.339.3周邊豐富血供周邊豐富血供485485（15.915.9）6363（12.012.0）11.511.5(1)(1)微小鈣化微小鈣化(2)(2)結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，不清楚結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，不清楚(3)(3)結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，紊亂結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，紊亂具備兩項(xiàng)特征，或具備兩項(xiàng)特征，或低回聲結(jié)節(jié)合并一低回聲結(jié)節(jié)合并一項(xiàng)特征，高度懷疑項(xiàng)特征，高度懷疑惡性病變。惡性病變。n 低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜，或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)消失、低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜，或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)消失、 囊性變、微小鈣化，血流信號(hào)紊亂提示結(jié)節(jié)為惡性。囊性變

15、、微小鈣化，血流信號(hào)紊亂提示結(jié)節(jié)為惡性。提示惡性病變的有用的超聲表現(xiàn)提示惡性病變的有用的超聲表現(xiàn)是出現(xiàn)微鈣化，為數(shù)個(gè)或較多的是出現(xiàn)微鈣化，為數(shù)個(gè)或較多的散在強(qiáng)回聲點(diǎn)。散在強(qiáng)回聲點(diǎn)。乳頭狀甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌 胞膜下胞膜下9-mm 9-mm 低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié). . (b) 濾泡腺瘤濾泡腺瘤 15-mm 15-mm 結(jié)節(jié)位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌. . 胞膜下胞膜下11-mm 11-mm 不均勻結(jié)節(jié)等回聲不均勻結(jié)節(jié)等回聲 ( (箭頭箭頭) )伴聲影及微鈣化伴聲影及微鈣化 ( (類箭頭類箭頭).).(b) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫. . 胞膜下胞膜下1

16、3-mm 13-mm 均勻等回聲結(jié)節(jié)均勻等回聲結(jié)節(jié)( (箭箭 頭頭) ) 邊界規(guī)則伴低回聲聲影邊界規(guī)則伴低回聲聲影( (類箭頭類箭頭) )(c) 乳頭狀癌乳頭狀癌. . 10-mm 10-mm均勻低回聲結(jié)節(jié)，邊界規(guī)則均勻低回聲結(jié)節(jié)，邊界規(guī)則(d) 乳頭狀癌乳頭狀癌. . 13-mm 13-mm 不均勻回聲，邊界不規(guī)則不均勻回聲，邊界不規(guī)則乳頭狀癌乳頭狀癌 普通超聲普通超聲7-mm 7-mm 低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié) 邊界不規(guī)則邊界不規(guī)則(b) Doppler US Doppler US 同一結(jié)節(jié)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)同一結(jié)節(jié)顯示結(jié)節(jié)內(nèi) 血流增加血流增加 3939歲女性，乳頭狀癌。歲女性，乳頭狀癌。 右甲狀腺右

17、甲狀腺 12-mm 12-mm 低回聲腫塊內(nèi)鈣化低回聲腫塊內(nèi)鈣化. . 3636歲女性，乳頭狀癌歲女性，乳頭狀癌. . 右甲狀腺右甲狀腺 4-mm4-mm低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié), , 結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)內(nèi)2 2個(gè)小高回聲灶提示鈣化，是惡性腫瘤的的個(gè)小高回聲灶提示鈣化，是惡性腫瘤的的唯一征象唯一征象. . 血流血流 US-guided FNA can be directed into this area. The lesion was benign at cytologic examination. color Doppler mode demonstrates flow within mural com

18、ponent ，The lesion was benign at cytologic examination. 與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)攝取率攝取率大于周圍大于周圍正常甲狀腺正常甲狀腺組織組織攝取率攝取率等于周圍等于周圍正常組織正常組織攝取率攝取率低于周圍低于周圍組織組織絕大多數(shù)良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均為冷結(jié)節(jié)，對(duì)區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)價(jià)值不大。絕大多數(shù)良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均為冷結(jié)節(jié)，對(duì)區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)價(jià)值不大。主要評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)TSHTSH降低者是否為功能性結(jié)節(jié)，

19、功能性結(jié)節(jié)基本排除惡性可能。降低者是否為功能性結(jié)節(jié)，功能性結(jié)節(jié)基本排除惡性可能。 核素檢查主要提供功能信息而非形態(tài)信息核素檢查主要提供功能信息而非形態(tài)信息 熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)組良性結(jié)節(jié)組（n=258n=258）甲狀腺癌組甲狀腺癌組（n=42n=42）惡性比例惡性比例（% %）P P冷、涼結(jié)節(jié)冷、涼結(jié)節(jié)197197（76.476.4）3434（81.081.0）14.714.70.5120.512熱結(jié)節(jié)或熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)1616（6.26.2）1 1（2.42.4）5.95.9結(jié)甲結(jié)甲4545（17.417.4）7 7（16.616.6）13.513.5甲狀腺癌甲狀腺癌密度不均

20、勻，密度不均勻，腫瘤壁不規(guī)則，腫瘤壁不規(guī)則，邊界模糊不清；邊界模糊不清；鈣化常見，鈣化常見，病灶內(nèi)部細(xì)沙狀病灶內(nèi)部細(xì)沙狀鈣化為主；鈣化為主；淋巴結(jié)增大、淋巴結(jié)增大、出現(xiàn)鈣化或壞死出現(xiàn)鈣化或壞死提示為癌轉(zhuǎn)移提示為癌轉(zhuǎn)移Fig. 1Fig. 1增強(qiáng)增強(qiáng) CT CT 掃描掃描 右葉甲狀腺不規(guī)則強(qiáng)化伴粗鈣化右葉甲狀腺不規(guī)則強(qiáng)化伴粗鈣化 Fig. 2.2.增強(qiáng)增強(qiáng) CT CT 掃描掃描 腫瘤顯示大的不均質(zhì)腫塊有壞腫瘤顯示大的不均質(zhì)腫塊有壞 死。峽部鈣化。死。峽部鈣化。Fig.a:Fig.a:增強(qiáng)增強(qiáng) CT CT 掃描掃描 甲狀腺淋巴瘤顯示均勻低密度甲狀腺淋巴瘤顯示均勻低密度 腫瘤，淋巴結(jié)受累腫瘤，淋巴結(jié)

21、受累 。b:增強(qiáng)增強(qiáng) CT CT 掃描掃描 腫瘤顯示不均質(zhì)不規(guī)則增強(qiáng)，氣管受壓腫瘤顯示不均質(zhì)不規(guī)則增強(qiáng)，氣管受壓. .AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules243 13 3低?；颊叩臀；颊適U/LmU/LTSHTSH目標(biāo)值目標(biāo)值高?；颊吒呶；颊?.1mU/L0.1mU/L外源性的外源性的L-T4L-T4入入組組患患者者L-T4L-T4治療組治療組對(duì)照組對(duì)照組 3 6 9 123 6 9 12月月甲狀腺功能，甲狀腺甲狀腺功能，甲狀腺B B超，超，心率，血壓和體重心率，血壓和體重入選患者共入選患者共121121人，其中治療組人，其中治療組5757人，

22、對(duì)照組人，對(duì)照組6464人，人，所有患者均完成了所有患者均完成了1212個(gè)月的隨訪。個(gè)月的隨訪。D3D3： 3 3個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值D6D6： 6 6個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值D9D9： 9 9個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值D12D12：1212個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑的變化值甲狀腺最大橫截面直徑隨時(shí)間的變化甲狀腺最大橫截面直徑隨時(shí)間的變化L-TL-T4 4抑制性治療對(duì)甲狀腺結(jié)抑制性治療對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的生長還是具有抑制作用的節(jié)的生長還是具有抑制作用的！兩亞組甲狀腺結(jié)節(jié)最大橫截面直徑隨時(shí)間的變化兩亞組甲狀腺結(jié)節(jié)最大橫截面直徑隨時(shí)間的變化根據(jù)根據(jù)ROCROC曲線和敏感性、特異性表格的結(jié)果：曲線和敏感性、特異性表格的結(jié)果：起始甲狀腺結(jié)節(jié)最大橫截面直徑適合的切割點(diǎn)定位于起始甲狀腺結(jié)節(jié)最大橫截面直徑適合的切割點(diǎn)定位于11.90mm11.90mm。1212個(gè)月后，兩組心率、血壓、體重變化的差異