神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理與病損定位診療

1、神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理與病損定位診療 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的組成n上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體束）n下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元n錐體外系統(tǒng)n小腦系統(tǒng) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的解剖及生理n上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)） 組成：大錐體細(xì)胞-皮質(zhì)脊髓束-皮質(zhì)腦干束n功能：隨意運(yùn)動(dòng)n病損：痙攣性癱瘓（中樞性癱瘓）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的解剖及生理n下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-運(yùn)動(dòng)的最后通路n 組成：脊髓前角細(xì)胞-脊神經(jīng) 腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核-腦神經(jīng) 功能：隨意運(yùn)動(dòng) 病損：遲緩性癱瘓（周圍性癱瘓）錐體外系統(tǒng)系統(tǒng)的解剖及生理n錐體外系統(tǒng)n組成：廣義：紋狀體系統(tǒng)（紋狀體、紅核、黑 質(zhì)、丘腦底核）、前庭小腦系統(tǒng) 狹義：紋狀體系統(tǒng)即基底節(jié)（紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核） 功能：調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)

2、調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng) 病損：肌張力改變、不自主運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖及生理n小腦系統(tǒng)n組成：小腦n功能：協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)n病損：共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)通路n大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)-大錐體細(xì)胞n下行軸突形成錐體束(皮質(zhì)脊髓束&皮質(zhì)延髓束) n 特點(diǎn): 經(jīng)2級(jí)神經(jīng)元傳導(dǎo)(圖2-21)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)通路n 脊髓前角細(xì)胞-脊神經(jīng)n 腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核- 腦神經(jīng)n 是運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)到達(dá)骨骼肌的唯一途徑n 癱瘓癱瘓n 肌萎縮肌萎縮n 肌張力改變肌張力改變n 不自主運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng)n 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓n痙攣性癱瘓(spastic paralysi

3、s)n中樞性癱瘓(central paralysis)2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癱瘓-常用分類n 弛緩性癱瘓 (flaccid paralysis)n 周圍性癱瘓(peripheral paralysis)痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）臨床特點(diǎn)痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣, 偏癱單癱截癱和四肢癱多局限(肌群為主), 或四肢癱(如GBS)肌張力增高, 呈痙攣性癱瘓減低, 呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進(jìn), 淺反射消失腱反射減弱或消失, 淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無(wú), 可見輕度廢用性萎縮顯著, 早期出現(xiàn)肌束震顫無(wú)可有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙多數(shù)無(wú)常有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度

4、正常, 無(wú)失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低, 有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常, 后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變1. 皮質(zhì)型定位診斷-上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓n上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不同部位病變引起不同臨床表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不同部位病變引起不同臨床表現(xiàn) 2. 內(nèi)囊型3. 腦干型4. 脊髓型 病變部位病變部位 癱瘓類型癱瘓類型 大腦皮層大腦皮層 單癱單癱 內(nèi)囊內(nèi)囊 偏癱偏癱 腦干腦干 交叉癱交叉癱 脊髓橫斷脊髓橫斷 截癱截癱 前角或神經(jīng)干前角或神經(jīng)干 單癱單癱癱瘓的定位診斷癱瘓的定位診斷1. 皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)n上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的定位診斷n刺激性病變n對(duì)側(cè)軀體相應(yīng)部位局限性陣發(fā)性抽搐，如杰克遜(Jackson)癲癇n局限破壞性病損n引

5、起對(duì)側(cè)單肢癱n對(duì)側(cè)上肢癱合并下半部(中樞性)面癱n大范圍病灶可致偏癱2. 皮質(zhì)下白質(zhì)(放射冠區(qū))放射冠皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維愈接近皮質(zhì), 神經(jīng)纖維分布愈分散, 引起對(duì)側(cè)單癱愈深部纖維愈集中, 導(dǎo)致對(duì)側(cè)不均等性偏癱3. 內(nèi)囊運(yùn)動(dòng)纖維最集中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)纖維最集中出現(xiàn)“三偏三偏”征征n對(duì)側(cè)均等性偏癱 (包括中樞性面癱舌下神經(jīng)癱)n對(duì)側(cè)偏身感覺減退n對(duì)側(cè)同向性偏盲4. 腦干n 交叉性癱瘓 病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱n 對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱n (包括病變水平以下對(duì)側(cè)腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱)n Weber綜合征n Millard-Gubler綜合征n Foville綜合征n Jackson綜合征5

6、. 脊髓(1) 脊髓半切損害n病變同側(cè)損傷水平以下痙攣性癱瘓n病變損傷水平以下分離性感覺障礙n(圖2-24)n頸膨大以上: 四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱n頸膨大病變: 雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱&雙下肢上運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)元癱n胸髓病變: 雙下肢痙攣性截癱n腰膨大病變: 雙下肢弛緩性截癱5. 脊髓(spinal cord)(2) 脊髓橫貫性損害n受損平面以下兩側(cè)肢體癱n完全性感覺障礙n括約肌功能障礙 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的定位診斷 遲緩性癱瘓(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓)（1）周圍神經(jīng)、（2）神經(jīng)叢（3）前根（4）脊髓前角細(xì)胞1. 脊髓前角細(xì)胞n節(jié)段性弛緩性癱n無(wú)感覺障礙2. 前根3. 神經(jīng)叢一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓感覺障礙&自

7、主神經(jīng)功能障礙4. 周圍神經(jīng)癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙小結(jié)n上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成n上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別n不同部位癱瘓的特點(diǎn) 感覺感覺是作用于感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反應(yīng)感覺分類1 特殊感覺：嗅覺、視覺、味覺、聽覺2 普通感覺（1）淺感覺：是皮膚、粘膜感受的外部感覺,如痛覺、溫度覺、觸覺。（2）深感覺：來(lái)自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺。（3）復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、重量覺深感覺傳導(dǎo)路 淺感覺傳導(dǎo)路 第1級(jí)神經(jīng)元脊神經(jīng)節(jié) 脊神經(jīng)節(jié) 第2級(jí)神經(jīng)元薄束核、楔束核 脊髓后角 第3級(jí)神經(jīng)元背側(cè)丘腦 背側(cè)

8、丘腦 纖維交叉腦干（丘系交叉)脊髓（前連合上升2-3節(jié)段)解剖及生理n1 感覺的傳導(dǎo)徑路：由三個(gè)向心的感覺神經(jīng)元相連而成。n刺激-感覺纖維末梢感受器-后跟神經(jīng)節(jié)-脊髓后角細(xì)胞、延髓薄束核、楔束核-丘腦外側(cè)核-內(nèi)囊后肢丘腦輻射-大腦皮層中央后回。解剖及生理n后索包括薄束、楔束，來(lái)自下部節(jié)段的纖維組成薄束在內(nèi)，來(lái)自上部節(jié)段的纖維組成楔束在外。n脊髓丘腦束的排列則與后索相反，外部傳告來(lái)自下部節(jié)段（L、S）的感覺，內(nèi)側(cè)部傳導(dǎo)來(lái)自上部節(jié)段（C、T）的感覺n傳導(dǎo)束排列的規(guī)律性對(duì)髓內(nèi)髓外疾病的診斷有意義。節(jié)段性感覺支配(圖2-16)n 皮節(jié) n每個(gè)感覺根或脊髓節(jié)段 支配一片皮膚感覺 (31個(gè)皮節(jié))n每個(gè)皮節(jié)

9、均由3個(gè)后根重疊支配-三根定律(圖2-17)n脊髓損傷上界比查體平面高1(1)解剖及生理感覺障礙-解剖學(xué)基礎(chǔ)頸腰&骶部脊神經(jīng)前支形成頸叢腰叢&骶叢節(jié)段性支配關(guān)系有助于定位診斷周圍神經(jīng)(體表分布與脊髓的節(jié)段性分布不同)圖2-18, 2-19n神經(jīng)干型感覺障礙神經(jīng)干型感覺障礙n末梢型感覺障礙末梢型感覺障礙n后根型感覺障礙后根型感覺障礙n髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙q后角型q后索型q側(cè)索型q前連合型q脊髓半切型q橫貫型q馬尾圓錐型n腦干型感覺障礙腦干型感覺障礙n丘腦型感覺障礙丘腦型感覺障礙n內(nèi)囊型感覺障礙內(nèi)囊型感覺障礙n皮質(zhì)型感覺障礙皮質(zhì)型感覺障礙感覺障礙的定位診斷n末梢型四肢對(duì)稱性的末端各種感覺障

10、礙2. 神經(jīng)干型受損害的某一神經(jīng)干分布區(qū)各種感覺均減退或消失3.后根型后根型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙,感覺障礙范圍與神感覺障礙范圍與神經(jīng)根的分布一致經(jīng)根的分布一致前連合型n雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性 感覺障礙后角型后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙 (同側(cè)節(jié)段性痛溫覺缺失, 觸覺保留)髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙馬尾圓錐型肛周及會(huì)陰部馬鞍狀感覺缺失,馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙伴劇烈疼痛,見于腫瘤或炎癥.髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙脊髓半切綜合征(脊髓半離斷型)(Brown-Sequard syndrome)q 病變平面以下對(duì)側(cè)

11、痛溫覺喪失q 同側(cè)深感覺喪失 脊髓橫貫性損害q 病變平面以下全部感覺障礙q見于急性脊髓炎脊髓壓迫癥后期髓內(nèi)型感覺障礙髓內(nèi)型感覺障礙n 同側(cè)面部對(duì)側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失, 伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征 e.g, 小腦后下動(dòng)脈閉塞 (Wallenberg綜合征)n 病變累及三叉神經(jīng)脊束脊束核&對(duì)側(cè) 已交叉的脊髓丘腦側(cè)束5. 交叉型(腦干型)n腦橋中腦丘腦&內(nèi)囊等n大腦皮質(zhì)感覺區(qū)分布較廣n局灶病變僅損及部分感覺6. 偏身型(丘腦、內(nèi)囊型）7. 單肢型(皮質(zhì)型)軀體感覺障礙的分類n1 刺激性癥狀：n（1）感覺過(guò)敏（hypersthesia)n（2）感覺倒錯(cuò)（dysesthesis)n（3）感覺過(guò)度（hyp

12、erpathia)n（4）感覺異常（paresthesia)n（5）疼痛 包括局部性疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、牽涉性疼痛。n2 抑制性癥狀 完全性感覺缺失、分離性感覺障礙、皮質(zhì)感覺缺失 。小結(jié)n感覺的分類n感覺的傳導(dǎo)通路n感覺障礙的定位n軀體感覺障礙的分類 反射定義n反射就是神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)機(jī)體的活動(dòng)中，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的適宜反應(yīng)，反射活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是反射弧。分類n1 淺反射：是刺激皮膚、粘膜、角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)。如腹壁反射、提睪反射、跖反射、角膜反射、咽反射和軟腭反射等。n2 深反射：為肌腱和關(guān)節(jié)反射。如肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射、陣攣、Hoffman

13、n征、Rossolimo征。n3 病理反射：錐體束征。如巴彬斯基征及等位征、強(qiáng)握反射、脊髓自主反射等n反射弧組成：感受器傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器n深反射q肱二頭肌反射（C56）q肱三頭肌反射（C67）q橈骨骨膜反射（C58）q膝反射（L24）q踝反射（S12）n淺反射q角膜反射q咽反射q腹壁反射（T712）q提睪反射（L12）q跖反射（S12）q肛門反射 （S45）n深反射減弱 & 消失（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）n深反射增強(qiáng)（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）：qHoffmann signqRossolimo signn淺反射減弱 & 消失（上 & 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）n病理反射（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）qBabinshi sign

14、qChaddock signqOppenheim signqGordon signqSchaeffer signqGonda sign脊髓自動(dòng)反射（防御反應(yīng)）、總體反射反射病損表現(xiàn)及定位診斷小結(jié)n反射的分類 討論定位診斷n女性,9歲,1月來(lái)右眼外展不能,左側(cè)上下肢中樞性癱瘓,病變部位在n舌尖向左偏，右側(cè)痙攣性偏癱，右側(cè)可引出Babinski征，病變部位在n某患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自肩以下左側(cè)深感覺障礙，右側(cè)痛覺與溫度感覺障礙，左上肢為弛緩性癱瘓，左下肢為痙攣性癱瘓，其病變部位在n定位診斷n男，30歲，2個(gè)月來(lái)感右下肢無(wú)力，左下半身麻木。 檢查：左側(cè)乳頭水平以下痛覺、溫度覺減退，右下肢腱反射亢進(jìn)，右側(cè)可引出Babinski征，右側(cè)髂前上嵴以下音叉震動(dòng)覺減退，右足趾位置感覺減退。應(yīng)考慮n某患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左眼不能睜開，翻開左眼時(shí)左側(cè)瞳孔