作用于血液及造血器官的藥物 (2)

1、關(guān)于作用于血液及造血器官的藥物 (2)現(xiàn)在學習的是第一頁，共36頁教學目標教學目標掌握掌握抗凝血藥物，促凝血藥（維生素抗凝血藥物，促凝血藥（維生素K K）的藥理作用、）的藥理作用、作用特點、用途、不良反應及其防治。作用特點、用途、不良反應及其防治?，F(xiàn)在學習的是第二頁，共36頁 血管破損處血管破損處血小板激活血小板激活釋放凝血物質(zhì)釋放凝血物質(zhì)出現(xiàn)纖維蛋白網(wǎng)出現(xiàn)纖維蛋白網(wǎng)生理性止血過程生理性止血過程1.血管血管平滑肌收縮平滑肌收縮2.血小板血小板的黏附和聚集的黏附和聚集 短暫短暫的止血的止血3.激活激活凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 4.纖維蛋白纖維蛋白形成形成 有效有效的止血的止血現(xiàn)在學習的是第三頁，共36頁

2、 凝血只發(fā)生在受損血管凝血只發(fā)生在受損血管局部局部 同時激活同時激活抗凝血抗凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 血液凝固（即血栓形成）血液凝固（即血栓形成）現(xiàn)在學習的是第四頁，共36頁血液凝固相關(guān)知識血液凝固相關(guān)知識血凝概念：血凝概念：是指血液由流動狀態(tài)變成不能流動的凝是指血液由流動狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)過程。膠狀態(tài)過程。凝血因子：凝血因子：指血漿與組織中直接參與血液凝固的物指血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。國際凝血因子命名委員會根據(jù)發(fā)現(xiàn)的先后順序，質(zhì)。國際凝血因子命名委員會根據(jù)發(fā)現(xiàn)的先后順序，以羅馬數(shù)字編號的有以羅馬數(shù)字編號的有12種，種，即即- 。常稱作。常稱作F- F ?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共36頁凝

3、血因子的命名凝血因子的命名 Stuart- Prower因子因子血漿凝血活酶前體血漿凝血活酶前體纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子因子因子同義名同義名同義名同義名因子因子纖維蛋白原纖維蛋白原凝血酶原凝血酶原組織凝血激酶組織凝血激酶Ca2+前加速素前加速素前轉(zhuǎn)變素前轉(zhuǎn)變素抗血友病因子抗血友病因子血漿凝血激酶血漿凝血激酶接觸因子接觸因子 附：附： 、凝血因子稱凝血因子稱維生素維生素K依賴性凝血因子。依賴性凝血因子。除因子除因子Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì)外，其余均為蛋白質(zhì)大部位凝血因子在肝中合成大部位凝血因子在肝中合成現(xiàn)在學習的是第六頁，共36頁aaTFaaaaaPLaCa2+TFCa2+Ca2+aC

4、a2+PLaCa2+HKKaPk內(nèi)源性內(nèi)源性外源性外源性變化方向變化方向催化方向催化方向難溶性難溶性凝血過程示意圖凝血過程示意圖TF：組織因子Ka：激肽釋放酶Pk：前激肽釋放酶HK：高分子激肽原現(xiàn)在學習的是第七頁，共36頁凝血過程凝血過程 各種各種凝血因子凝血因子相繼激活相繼激活 凝血酶原激活復合物形成凝血酶原激活復合物形成 （a-Ca2+ - a -PL） 凝血酶原凝血酶原() 凝血酶凝血酶(a ) 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 引起引起血栓血栓形成形成現(xiàn)在學習的是第八頁，共36頁第一節(jié)第一節(jié) 抗凝血藥及促凝血藥抗凝血藥及促凝血藥一、抗凝血藥（一）肝素（一）肝素【來源與化學】【來源

5、與化學】 1. 具有強酸性，帶有大量負電荷。具有強酸性，帶有大量負電荷。 2. 因為最早是從肝臟中發(fā)現(xiàn)、提取的，故取名肝素因為最早是從肝臟中發(fā)現(xiàn)、提取的，故取名肝素 3.現(xiàn)在藥用肝素是從動物內(nèi)臟現(xiàn)在藥用肝素是從動物內(nèi)臟(肺肺)中提取，常用其鈉鹽即肝素中提取，常用其鈉鹽即肝素鈉。鈉。 現(xiàn)在學習的是第九頁，共36頁藥理作用藥理作用1.抗凝血作用抗凝血作用2.降血脂作用降血脂作用3.抗炎作用抗炎作用4.抗血管內(nèi)膜增生作用抗血管內(nèi)膜增生作用現(xiàn)在學習的是第十頁，共36頁抗凝作用機制抗凝作用機制肝素肝素AT- 肝素肝素- AT- 凝血酶凝血酶(a) 肝素肝素- AT- - 凝血酶復合物凝血酶復合物 發(fā)揮抗

6、凝作用發(fā)揮抗凝作用 解離解離 肝素肝素 AT- - 凝血酶凝血酶復合物復合物 反復利用反復利用 被單核被單核-巨噬細胞系統(tǒng)巨噬細胞系統(tǒng)清除清除現(xiàn)在學習的是第十一頁，共36頁 AT- 的特性的特性 1. 使凝血因子（使凝血因子（a、a、a、a、a）、）、 激肽釋放激肽釋放酶（酶（Ka）和纖溶酶活性降低）和纖溶酶活性降低起滅活凝血因子作用起滅活凝血因子作用的。的。2. 但正常情況下但正常情況下, AT-, AT-的的抗凝抗凝血作用很血作用很弱弱。3. 肝素可明顯肝素可明顯增強增強抗凝血酶抗凝血酶IIIIII的的抗凝抗凝活性活性可使其可使其抗凝抗凝血作用升高血作用升高達達千千倍以上。倍以上。 現(xiàn)在學

7、習的是第十二頁，共36頁肝素使肝素使AT-AT-抗凝活性增強機制抗凝活性增強機制肝素與AT-結(jié)合 形成肝素- AT-復合物使AT-構(gòu)型發(fā)生改變 活性部位（精氨酸殘基）充分暴露 加速AT-（精氨酸）與凝血因子（絲氨酸）通過肽鍵的結(jié)合 形成肝素- AT- - 凝血酶復合物 并抑制這些凝血因子的活性 使其滅活 起抗凝作用；現(xiàn)在學習的是第十三頁，共36頁作用作用特點特點1.體內(nèi)、外均有強大抗凝作用（肝素肝素1u1u能使能使1ml1ml血漿血漿不凝）不凝）。2.抗凝作用抗凝作用迅速迅速（肝素肝素iv 10 min 起效），起效），但但維持時間維持時間短短（大約（大約 3-4 h3-4 h）。）。 現(xiàn)在學

8、習的是第十四頁，共36頁臨床用途臨床用途 1. 1.防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病, ,防止血栓形成和擴大防止血栓形成和擴大, ,對已形成對已形成血栓無溶解作用。血栓無溶解作用。2.2.體內(nèi)、外抗凝：用于心血管手術(shù)、體外循環(huán)、血液透體內(nèi)、外抗凝：用于心血管手術(shù)、體外循環(huán)、血液透析、心導管檢查等。析、心導管檢查等。 3.DIC-3.DIC-早期的治療：防止各種凝血因子和纖維蛋白原消早期的治療：防止各種凝血因子和纖維蛋白原消耗引起的出血。耗引起的出血。 4.4.缺血性心臟病缺血性心臟病現(xiàn)在學習的是第十五頁，共36頁常見血栓栓塞性疾病常見血栓栓塞性疾病現(xiàn)在學習的是第十六頁，共36頁不良反應及用

9、藥注意事項不良反應及用藥注意事項1.1.自發(fā)性出血：自發(fā)性出血： 預防和處理：預防和處理：（1 1）定期監(jiān)測凝血時間；（定期監(jiān)測凝血時間；（2 2）停用肝）停用肝素；（素；（3 3）應用特效對抗解毒劑）應用特效對抗解毒劑 魚精蛋白魚精蛋白。2.2.血小板減少：產(chǎn)生肝素依賴性抗血小板抗體。血小板減少：產(chǎn)生肝素依賴性抗血小板抗體。3.3.骨質(zhì)疏松：可能與肝素抑制成骨細胞活性有關(guān)。骨質(zhì)疏松：可能與肝素抑制成骨細胞活性有關(guān)。4.4.過敏反應：很少見。過敏反應：很少見。1mg1mg魚精魚精蛋白蛋白可可中中和和100U 100U 肝素肝素現(xiàn)在學習的是第十七頁，共36頁禁忌癥禁忌癥1.肝腎功能不全者禁用。2

10、.有出血傾向者（潰瘍病、惡性高血壓、顱內(nèi)出血、血友病等）3.孕婦使用引起：先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和畸胎。現(xiàn)在學習的是第十八頁，共36頁（二）香豆素類（二）香豆素類 【常用藥品】雙香豆素（敗壞翹搖素）雙香豆素（敗壞翹搖素）華法林（芐丙酮香豆素）華法林（芐丙酮香豆素）新抗凝（醋硝香豆素）新抗凝（醋硝香豆素）現(xiàn)在學習的是第十九頁，共36頁作用機制作用機制1.口服具有抗凝作用。2.抗凝機制： 為競爭性VitK拮抗劑，香豆素類抑制VitK抑制凝血因子-（凝血酶原）、前體的羧化(活化)；這些過程是在肝臟肝臟內(nèi)進行的。 對血液中已合成的凝血因子無效對血液中已合成的凝血因子無效體內(nèi)抗凝無體外抗凝作用現(xiàn)在學習的是

11、第二十頁，共36頁臨床應用臨床應用 1.主要用于防治血栓栓塞性疾病：靜脈血栓、肺血栓、心臟瓣膜血栓等。 2.一般與肝素同時-聯(lián)合使用： 肝素起效快應急34 天停藥； 香豆素類作用緩慢而持久?，F(xiàn)在學習的是第二十一頁，共36頁不良反應及用藥注意事項不良反應及用藥注意事項1.過量易引起自發(fā)性出血：(1)可用大量可用大量VitKVitK對抗，但作用緩慢。對抗，但作用緩慢。(2) 病情較重時，要輸新鮮血漿、全血對抗病情較重時，要輸新鮮血漿、全血對抗( (其內(nèi)含有大量有活性的凝血因子其內(nèi)含有大量有活性的凝血因子) )。2.影響胎兒骨骼發(fā)育現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共36頁 肝素肝素與與香豆素類香豆素類作用比

12、較表作用比較表 肝素肝素 華法林華法林（芐丙酮香豆素（芐丙酮香豆素) ) 用法：用法： 靜脈靜脈 口服口服靶點靶點： AT- Vit KVit K （抗凝血酶抗凝血酶IIIIII）解救解救： 魚精蛋白魚精蛋白 VitKVitK、新鮮血漿、全血、新鮮血漿、全血途徑：途徑： 體內(nèi)、外體內(nèi)、外 體體內(nèi)內(nèi)時間：時間： 快快 慢、持久慢、持久現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共36頁（三）、體外抗凝血藥（三）、體外抗凝血藥枸櫞酸鈉中的酸根與血中枸櫞酸鈉中的酸根與血中Ca2+Ca2+結(jié)合形成難解離的枸櫞酸鈉鈣。結(jié)合形成難解離的枸櫞酸鈉鈣。降低降低Ca2+Ca2+濃度，妨礙濃度，妨礙Ca2+Ca2+的促凝作用的促凝作

13、用用于體外抗凝（血袋里常用）用于體外抗凝（血袋里常用）引起低血鈣，導致心功能不全（鈣劑解救）引起低血鈣，導致心功能不全（鈣劑解救）枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共36頁1.天然天然型維生素型維生素K植物性食物植物性食物K1腸道細菌產(chǎn)生，腸道細菌產(chǎn)生，K22.人工人工合成維生素合成維生素KK3K4（脂脂溶性）溶性）（水水溶性）溶性）口服吸收口服吸收需要需要膽汁參與膽汁參與口服吸收口服吸收不需要不需要膽汁參與膽汁參與二、促凝血藥二、促凝血藥維生素K現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共36頁維生素維生素K作用機制作用機制 參與肝臟合成有活性的 、 凝血因子。維生素K缺乏時凝血因子合成障礙，缺乏時凝血

14、因子合成障礙，干擾凝血過程引起出血干擾凝血過程引起出血 現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共36頁臨床應用臨床應用 1.1.用于用于VitK缺乏所致的出血缺乏所致的出血（VitK吸收障礙、吸收障礙、VitK合成障合成障礙礙） 2.2.用于低凝血酶原所致的出血用于低凝血酶原所致的出血 (1)(1)長期大量應用維生素長期大量應用維生素K K拮抗劑（拮抗劑（如雙香豆素類如雙香豆素類, ,水楊酸水楊酸和敵鼠鈉等和敵鼠鈉等抑制凝血酶原的活化、合成）抑制凝血酶原的活化、合成） (2)(2)肝功能不良肝功能不良凝血酶原的合成能力凝血酶原的合成能力療效不佳或無療效不佳或無效。效。因膽汁不足而因膽汁不足而影響吸收影響吸收

15、如阻如阻塞性黃疸和膽瘺病塞性黃疸和膽瘺病人體主要人體主要VitK來源的腸道細來源的腸道細菌缺乏或受抑制菌缺乏或受抑制; ;如新生兒出如新生兒出血和長期服用廣譜抗生素血和長期服用廣譜抗生素現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共36頁不良反應不良反應 維生素維生素K K1 1靜注過快可致血管平滑肌擴張靜注過快可致血管平滑肌擴張面紅、面紅、出汗、胸悶出汗、胸悶甚至甚至血壓劇降血壓劇降，以肌注為宜。，以肌注為宜。 K3、K4可致：（可致：（1 1）新生兒、早產(chǎn)兒）新生兒、早產(chǎn)兒溶血反應、核溶血反應、核黃疸黃疸（新生兒紅細胞膜脆性大（新生兒紅細胞膜脆性大易破裂）；易破裂）；(2)(2)高高鐵血紅蛋白血癥鐵血紅蛋白血

16、癥（K3、K4 還具有氧化作用）。還具有氧化作用）。 K3 、K4可誘發(fā)可誘發(fā)G6PD( (葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶) )缺乏者缺乏者溶血溶血反應（因為反應（因為G6PD的作用是維持還的作用是維持還原型谷光苷肽的水平，而還原型谷光苷肽是維持原型谷光苷肽的水平，而還原型谷光苷肽是維持紅細胞膜的完整性的）。紅細胞膜的完整性的）。 現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共36頁第四節(jié)第四節(jié) 抗貧血藥及造血細胞生長因子抗貧血藥及造血細胞生長因子 一、抗貧血藥一、抗貧血藥【貧血概念貧血概念】 循環(huán)血液中單位容積內(nèi)血紅蛋白（循環(huán)血液中單位容積內(nèi)血紅蛋白（HbHb）濃）濃度、紅細胞（度、紅細胞（RBCR

17、BC）計數(shù)低于正常值者。）計數(shù)低于正常值者?，F(xiàn)在學習的是第二十九頁，共36頁貧血類型貧血類型 類型類型 主要治療藥物主要治療藥物 缺鐵性貧血：缺鐵性貧血： 鐵劑鐵劑 巨幼紅細胞性貧血：巨幼紅細胞性貧血： 葉酸、葉酸、VitBVitB1212 再生障礙性貧血：再生障礙性貧血： 綜合療法綜合療法 現(xiàn)在學習的是第三十頁，共36頁【概念】 鐵鐵(Fe)是維持人體正常是維持人體正常造血造血，所必需的重要的，所必需的重要的微微量元素量元素之一，當體內(nèi)用來合成之一，當體內(nèi)用來合成血紅素血紅素的貯存的貯存Fe缺乏使缺乏使Hb合成合成減少減少，而出現(xiàn)的，而出現(xiàn)的小細胞低色素性小細胞低色素性貧血，稱之貧血，稱之為缺鐵性貧血。為缺鐵性貧血?！捐F劑的作用】 補充體內(nèi)鐵量不足，增加血紅蛋白合成，治補充體內(nèi)鐵量不足，增加血紅蛋白合成，治療缺鐵性貧血。療缺鐵性貧血。缺鐵性貧血缺鐵性貧血現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共36頁多數(shù)紅細胞體積小于正常，所有的紅細胞中多數(shù)紅細胞體積小于正常，所有的紅細胞中 血色素含量血色素含量很少。中心淡染區(qū)擴大，紅細胞看起來像輪子，故稱為很少。中心淡染區(qū)擴大，紅細胞看起來像輪子，故稱為輪狀紅細胞。輪狀紅細胞。正常紅細胞正常紅細胞現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共36頁缺鐵性貧血的原因缺鐵性貧血的原因現(xiàn)在學習的是