體外循環(huán)術(shù)后液體的管理

1、關(guān)于體外循環(huán)術(shù)后液體的管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共50頁(yè) 體外循環(huán)就是應(yīng)用人工管道將機(jī)體大血管與心肺機(jī)連接,從大靜脈(或右心)引出靜脈血在體外氧合,再經(jīng)血泵將氧合血注入動(dòng)脈系統(tǒng),又稱(chēng)為心肺轉(zhuǎn)流(Cardiopulmonary bypass,CPB)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共50頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共50頁(yè) 體外循環(huán)中要使用預(yù)充液，并涉及血液稀釋的問(wèn)題，這些問(wèn)題與術(shù)后液體的管理密切相關(guān)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共50頁(yè) 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，預(yù)先要用一定量的液體將人工肺、動(dòng)脈微栓過(guò)濾器及使它們相互連接的所有管道、接頭充盈，這個(gè)過(guò)程叫預(yù)充；預(yù)充的液體統(tǒng)稱(chēng)為預(yù)充液。所需要的液體的量為預(yù)充液量，預(yù)充液量取決于患

2、者的血容量、術(shù)前血細(xì)胞比容（Hct）及預(yù)計(jì)Hct。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共50頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共50頁(yè)預(yù)充液預(yù)充液晶體液晶體液人工膠體液人工膠體液血血 漿漿清蛋白清蛋白成分血等成分血等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共50頁(yè)晶體液晶體液 葡萄糖液 生理鹽水 乳酸林格液 膠體液膠體液 血液制品 右旋糖酐 羥乙基淀粉明膠類(lèi)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共50頁(yè) 預(yù)充液量一般按公式計(jì)算：預(yù)充液量一般按公式計(jì)算：u 預(yù)充液量=（自身血量轉(zhuǎn)前Hct）預(yù)達(dá)Hct自身血量。u 成人可以按30-40ml/Kg計(jì)算晶體預(yù)充液就可以達(dá)到要求；小兒一般均使用適量庫(kù)血以及膠體液作為預(yù)充液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共50頁(yè) 體外循環(huán)術(shù)后液

3、體的控制與體外循環(huán)術(shù)中體外循環(huán)術(shù)后液體的控制與體外循環(huán)術(shù)中血液稀釋有很大的關(guān)系。血液稀釋有很大的關(guān)系?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共50頁(yè) 血液稀釋?zhuān)后w外循環(huán)時(shí)大量外源性液體進(jìn)入血管內(nèi)，或某種原因使組織間液轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血容量升高，而Hct及血紅蛋白（Hb）濃度降低，這種現(xiàn)象稱(chēng)為血液稀釋。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共50頁(yè)u血液稀釋的程度與血容量、預(yù)充液總量及預(yù)充液的成分血液稀釋的程度與血容量、預(yù)充液總量及預(yù)充液的成分有關(guān)。有關(guān)。u正常成人血容量約為正常成人血容量約為6060ml/kgml/kg；u小兒血容量小兒血容量= =血容量指數(shù)（血容量指數(shù)（IVBVIVBV）體重（體重（kgkg）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

4、是第12頁(yè)，共50頁(yè)小兒體重與血容量指數(shù)關(guān)系小兒體重與血容量指數(shù)關(guān)系現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共50頁(yè) 血液稀釋程度分級(jí)血液稀釋程度分級(jí) 輕度血液稀釋?zhuān)?Hct 30% 中度血液稀釋?zhuān)?Hct 20-29% 中重度血液稀釋?zhuān)?Hct 15-19% 重度血液稀釋?zhuān)?Hct 10-14% 極重度血液稀釋?zhuān)?Hct 10%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共50頁(yè) 血液稀釋的基本原則血液稀釋的基本原則根據(jù)手術(shù)病種根據(jù)手術(shù)病種 一般Hct控制在0.25左右，紫紺病人控制在0.250.30，深低溫低流量、停循環(huán)的手術(shù)Hct可低至0.2，冠心病患者Hct需維持在0.250.3根據(jù)患者年齡根據(jù)患者年齡 青年和成年人Hct可

5、稍低，而小兒代謝較旺盛，老年人紅細(xì)胞攜氧能力降低，轉(zhuǎn)中Hct應(yīng)稍高根據(jù)轉(zhuǎn)流進(jìn)程根據(jù)轉(zhuǎn)流進(jìn)程 轉(zhuǎn)流初期和低溫期Hct可稍低，轉(zhuǎn)流后期尤其是復(fù)溫時(shí)Hct應(yīng)提高至0.24以上 根據(jù)手術(shù)時(shí)間根據(jù)手術(shù)時(shí)間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共50頁(yè) 血液稀釋對(duì)機(jī)體有很大的影響： 血液凝固性 血液稀釋使血液中各種凝血因子和血小板濃度下降，血液的凝固性降低，長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流可因血液成分的破壞發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致滲血。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共50頁(yè) 血流動(dòng)力學(xué) 血液稀釋后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。 心臟 血液稀釋后，心排血量和冠狀動(dòng)脈血流增加，同時(shí)心肌作功和耗氧增加。常溫下，當(dāng)Hct25

6、%時(shí)，氧供降低不足以滿(mǎn)足心肌氧耗，可導(dǎo)致心肌缺氧。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共50頁(yè) 腦 由于腦組織對(duì)缺氧的耐受力差，血液的稀釋度要適當(dāng)，以免過(guò)度造成貧血性缺氧。 肺 血液稀釋后，部分液體可進(jìn)入肺組織，大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行的血液稀釋?zhuān)獫{滲透壓降低,即小于300mmol/L，導(dǎo)致肺水腫。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共50頁(yè) 正由于血液的稀釋會(huì)引起以上的組織反應(yīng)，所以體外循環(huán)術(shù)后患者的液體要嚴(yán)格控制，使血液稀釋得到緩解。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共50頁(yè) 入液的管理入液的管理: 速度的管理速度的管理 液路的管理液路的管理 出液的管理出液的管理: 尿液的管理尿液的管理 引流液的管理引流液的管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

7、20頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 術(shù)后早期，宜用5%的葡萄糖溶液維持體液需要。高滲溶液易引起高血糖和利尿，影響血鉀濃度。一般不給生理鹽水，或含有0.1%氯化鈉的5%糖鹽溶液。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 為了預(yù)防心力衰竭和肺水腫，體外循環(huán)直視術(shù)后，需要嚴(yán)格限制液體輸入量。因?yàn)椴捎孟♂尫w外循環(huán)，術(shù)后細(xì)胞外液增加，術(shù)后早期的激素、內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生水鈉潴留傾向。一般在手術(shù)后第3、4天，病情逐漸穩(wěn)定，開(kāi)始自動(dòng)利尿排出細(xì)胞外液，液體入量才能逐漸放寬?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理成人（成人（1818歲）液體總量的控制：歲）液體總量的控制

8、： 術(shù)后第一天術(shù)后第一天 15 15 mlkgmlkg-1-1hh-24-24 術(shù)后第二天術(shù)后第二天 20 20 mlkgmlkg-1-1hh-24-24 術(shù)后第三天術(shù)后第三天 30 30 mlkgmlkg-1-1hh-24-24成人術(shù)后大約需要成人術(shù)后大約需要1-31-3個(gè)月心功能才能夠恢復(fù)正常個(gè)月心功能才能夠恢復(fù)正?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理兒童（兒童（3-173-17歲）液體總量的控制：歲）液體總量的控制： 術(shù)后第一天 10 mlkg-1h-24 術(shù)后第二天 15 mlkg-1h-24 術(shù)后第三天 20 mlkg-1h-24 一般情況下，兒童術(shù)后大約1個(gè)月

9、左右心功能恢復(fù)正?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 嬰幼兒嬰幼兒(3(3歲或歲或1313Kg) Kg) 液體總量的控制：液體總量的控制： 術(shù)后第一天 1-2 mlkg-1h-1 術(shù)后第二天 1.5-3 mlkg-1h-1 術(shù)后第三天 1.5-3 mlkg-1h-1 一般情況下，嬰幼兒術(shù)后大約1個(gè)月左右心功能恢復(fù)正常 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 此數(shù)據(jù)為參考輸液量，包括患者進(jìn)食后的進(jìn)水量。具體輸液量應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定?；颊哌M(jìn)食后，輸液僅僅是為了維持藥物輸入，入量應(yīng)以口服為主要途徑。進(jìn)食后每天的進(jìn)水量沒(méi)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單易行的辦法就是讓患者

10、保持微渴狀態(tài)。在心功能改善后，才可以逐漸放寬進(jìn)水量，衡量標(biāo)準(zhǔn)就是在進(jìn)水增加后，尿量也隨之增加，而不出現(xiàn)液體總量過(guò)多的表現(xiàn)液體總量過(guò)多的表現(xiàn)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 液體總量過(guò)多的表現(xiàn)：液體總量過(guò)多的表現(xiàn)： 眼瞼浮腫，這要與術(shù)前比較 胸悶、氣短 咳嗽，咯白色泡沫樣痰。 不能平臥，平臥后咳嗽增多，胸悶、氣短加重，坐起后可緩解。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 5、 中心靜脈壓（CVP）升高，大于15cmH2O 。但有些先心病患者術(shù)后需要保持略高的CVP，如：法四，因?yàn)榉ㄋ幕颊咝g(shù)前存在肺動(dòng)脈狹窄，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈攣縮，肺循環(huán)阻力較

11、高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循環(huán)系統(tǒng)，從而保證正常的肺循環(huán)，進(jìn)而保證正常的血壓。因此法四的患者術(shù)后需要保持一定較多的血容量。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 6. 血壓升高，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上升高 7.心率減慢，因?yàn)檠萘窟^(guò)多后，刺激主動(dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神經(jīng)興奮，心率減慢；壓力升高，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率減慢。 8. 尿量增多現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 術(shù)后入液不足,也會(huì)導(dǎo)致血壓下降，心臟供血不足，心臟功能受損。血容量不足的表現(xiàn)可總結(jié)以下幾點(diǎn)：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3

12、0頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理頭暈，疲乏，全身無(wú)力。發(fā)熱，為低熱至中等熱，即37.3-39中心靜脈壓（CVP）降低，小于6cmH2O 。眼眶凹陷，皮膚皺折、干燥。血壓降低，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上降低。 心率加快，因?yàn)檠萘坎蛔愫?，刺激主?dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的交感神經(jīng)興奮，心率加快；壓力降低，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率加快。尿量減少，尿比重升高，大于1.025 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 有研究表明:因心臟手術(shù)患者術(shù)前的病理生理狀態(tài),某些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和大量的輸液有關(guān),適度的限制液體攝入可以改善預(yù)后,過(guò)多的容量會(huì)增加心

13、血管系統(tǒng)不良事件、肺部腸道并發(fā)癥、凝血功能異常的發(fā)生,影響組織氧供，因此提出“限制性輸液策略”?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁(yè)，共50頁(yè)液體總量的管理液體總量的管理 如果以如果以2424小時(shí)來(lái)計(jì)算的話，液體總量以最小時(shí)來(lái)計(jì)算的話，液體總量以最終的液平衡出量略大于入量為原則。終的液平衡出量略大于入量為原則。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁(yè)，共50頁(yè) 入液的管理入液的管理:液體總量的管理液體總量的管理 液體速度的管理液體速度的管理 液路的管理液路的管理 出液的管理出液的管理: 尿液的管理尿液的管理 引流液的管理引流液的管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 1. 1.在輸入高鉀溶液時(shí)，須注意以

14、下幾個(gè)方面：在輸入高鉀溶液時(shí)，須注意以下幾個(gè)方面： 速度一定要根據(jù)患者的血鉀、尿量以及排尿速度情況進(jìn)行調(diào)整。血鉀正常，可慢速滴入，約每小時(shí)進(jìn)入12ml 10%的氯化鉀；血鉀高，要更換液體為無(wú)鉀液，必要時(shí)靜推胰島素、氯化鈣溶液；血鉀低，可調(diào)快高鉀溶液輸入速度，約每小時(shí)進(jìn)入 3-4ml 10%的氯化鉀。 高濃度鉀輸入過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致心率減慢，甚至心跳驟停。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 高鉀溶液一定要深靜脈輸入，不能從表淺靜脈輸入。表淺靜脈輸入一旦外溢，會(huì)使皮膚、皮下組織壞死。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 2.2.強(qiáng)心強(qiáng)心： 西地蘭 輸入速

15、度要慢，因?yàn)槲鞯靥m可增強(qiáng)心肌收縮力，但也會(huì)會(huì)使心率減慢，如果輸入過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致心率驟然減慢，甚至停跳。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 利尿： 速尿 ，快速靜推，但一定要注意液路中不能含有禁止快速進(jìn)入的藥品，如高鉀、西地蘭等 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 電解質(zhì)： 氯化鈣氯化鈣 輸入或者靜推速度要慢，鈣劑會(huì)增加心臟收縮力，升高血壓；會(huì)增加心肌的應(yīng)激性，導(dǎo)致心律失常 氯化鉀氯化鉀 一般用5%的葡萄糖溶液滴入，前已講述。 硫酸鎂硫酸鎂 同氯化鈣，輸入或者靜推速度要慢現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁(yè)，共50頁(yè) 液體速度的管理液體速度的管理 止血?jiǎng)壕S生素K

16、1、止血敏、止血芳酸、立止血 慢速靜推或者輸入?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 鎮(zhèn)靜藥物：鎮(zhèn)靜藥物： 羥丁酸鈉羥丁酸鈉 ： 勻速靜推 可使心率減慢、血壓下降。 異丙酚異丙酚 ： 勻速靜推 可使心率減慢、血壓下降。 杜非、冬眠合劑杜非、冬眠合劑：肌肉注射或者皮下注射 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 機(jī)血：機(jī)血：一般要根據(jù)患者的血壓、血色素情況進(jìn)行調(diào)整，機(jī)血中含有大量的非紅細(xì)胞成分，內(nèi)有肝素等藥物，因此一般只要將血細(xì)胞輸入即可。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁(yè)，共50頁(yè)液體速度的管理液體速度的管理 患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定后，在沒(méi)有低心排、心

17、律失常等情況下，液體速度只要維持液路即可。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁(yè)，共50頁(yè) 入液的管理入液的管理: 液體速度的管理液體速度的管理 液路的管理液路的管理 出液的管理出液的管理: 尿液的管理尿液的管理 引流液的管理引流液的管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁(yè)，共50頁(yè)液路的管理液路的管理 一般體外循環(huán)心臟手術(shù)后，均需要使用微量泵嚴(yán)格控制強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物的入量。而且患者的深靜脈導(dǎo)管多為三腔。因此在需要輸入多種藥物的情況下，需要注意以下幾點(diǎn)： 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁(yè)，共50頁(yè)液路的管理液路的管理 1. 血管活性藥物要單獨(dú)一路輸入，絕對(duì)不能留有三通靜推藥品。 2. 高鉀溶液的液路不能快速靜推藥品，以防心跳驟停。 3. 心外科術(shù)后病人的液體輸入盡量使用深靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）輸入。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁(yè)，共50頁(yè)出液的管理出液的管理 尿液：體外循環(huán)術(shù)后頭3個(gè)小時(shí)左右，尿量異常增多，可達(dá)到10-20ml/kg/h，比重在1.0021.008之間；隨著出量的增多，尿量逐漸減少，比重逐漸增大，如果比重達(dá)到1.0151.020，提示體內(nèi)液體基本