腎病綜合征與甲狀腺功能

1、.甲狀腺和腎臟關(guān)系密切, 甲狀腺疾病與腎臟疾病存在共同的自身免疫學發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性甲狀腺疾病( Autoimmune Thyroid Disease, AITD) 包括Graves 病、甲狀腺炎、原發(fā)性甲狀腺機能減退癥, 其蛋白尿的發(fā)生率約為11% 40%, 稱之為AITD 腎病 , 多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度蛋白尿, 少數(shù)合并腎病綜合征。.原發(fā)性甲狀腺機能減退癥: ( 1) 具有甲狀腺機能減退癥的臨床癥狀及體征; ( 2) 甲狀腺不大; ( 3) 實驗室檢查證實血清FT3、FT4 降低同時伴有TSH 升高( 大于正常值高限1 倍以上) , 甲狀腺131I 攝取率( RAIU) 低下; ( 4)

2、能排除Graves 病、橋本氏病;(5) 無甲腺手術(shù)史及131 I 治療史; ( 6) 排除下丘腦病變、垂體病變、糖尿病、腎上腺病變、腫瘤及藥物因素, 本組病例均符合原發(fā)性甲狀腺機能減退癥診斷。.均應(yīng)用強的松1mg / kg/ d, 降脂, 抗凝, 補鈣等常規(guī)治療; 甲狀腺素治療組加用左旋甲狀腺素25 50ug/ d.其特點與單純甲減有所不同: ( 1) 臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能正常后不能立即減量, 應(yīng)在較高的甲狀腺激素( FT3、FT4) 水平上維持1 2 周或更長, 否則水腫及蛋白尿易復發(fā),.原發(fā)性腎病綜合癥( PNS) 患者經(jīng)常合并存在甲狀腺功能低下的問題, 它不僅加重腎臟本身病變, 而且影

3、響PNS 的治療效果和預后。對一些難治性腎病綜合征繼發(fā)甲狀腺功能減退患者，在激素常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量左甲狀腺素治療有利于尿蛋白轉(zhuǎn)陰，提高緩解率，并可縮短療程。.PNS 患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下其原因為在正常情況下甲狀腺素從甲狀腺分泌到血液以后, 99%以上和血漿蛋白結(jié)合, 本病腎小球的濾過屏障受損, 在大量蛋白尿排出時, 甲狀腺素也會隨結(jié)合蛋白被排出, 同時體內(nèi)蛋白降低, 而血漿甲狀腺素的濃度取決于甲狀腺分泌的量和結(jié)合蛋白質(zhì)的含量。另外, 機體產(chǎn)生保護性適應(yīng)機制, 通過減少分解代謝在PNS 狀態(tài)下減少蛋白消耗從而使血中甲狀腺素濃度下降 。.機體在嚴重創(chuàng)傷、疾病或應(yīng)急時, 甲狀腺在末梢的轉(zhuǎn)運與

4、代謝、TSH 分泌的調(diào)節(jié)有時會發(fā)生改變.這些改變單獨或共同作用可導致血液甲狀腺素濃度發(fā)生改變, 但并非甲狀腺本身病變所致, 故稱之為甲狀腺功能正常性病態(tài)綜合癥, 亦稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合癥( ESS) , 表現(xiàn)為血清中T T3 及FT3 下降,T T4及FT4 正?；蛳陆捣碩 3 值升高, 但TSH 在正常范圍。ESS 的一個重要臨床特點是雖然血清T 3、T 4 水平下降, 但大多數(shù)患者并無甲減的表現(xiàn)。T SH 濃度得以保持正常, 主要是由于疾病狀態(tài)下, 垂體對外周血T 3、T 4 的反應(yīng)能力下降有關(guān)。目前認為，NS 患者血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxine binding globul

5、in，TBG） 減少是ESS 發(fā)生的重要原因之一。.甲狀腺和腎臟關(guān)系密切, 甲狀腺疾病與腎臟疾病存在共同的自身免疫學發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性甲狀腺疾病( Autoimmune Thyroid Disease, AITD) 包括Graves 病、甲狀腺炎、原發(fā)性甲狀腺機能減退癥, 其蛋白尿的發(fā)生率約為11% 40%, 稱之為AITD 腎病, 多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度蛋白尿, 少數(shù)合并腎病綜合征。1978 年由Jordan 首先報告甲狀腺功能低下相關(guān)性腎病綜合征1 例。.腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）患者可發(fā)生繼發(fā)性甲狀腺激素水平下降，即T3、T4明顯低于正常， 其中部分患者可表現(xiàn)

6、為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，部分可表現(xiàn)為正常甲狀腺病態(tài)綜合征。低甲狀腺激素水平不僅會加重腎臟本身的病變，且會影響糖皮質(zhì)激素對NS 的治療效果。.一、NS 患者血清甲狀腺激素水平的變化NS 患者可伴有血清甲狀腺激素水平下降，其與多種因素有關(guān)。部分患者可表現(xiàn)為單純T3、T4降低，部分則可表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。甲狀腺激素水平異常在中度以上水腫的NS 患者中發(fā)生率較高，臨床上除水腫外均未見其他明顯甲狀腺功能減退癥狀,亦未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。臨床上也不存在甲狀腺功能減退的癥狀, 甲狀腺的彩色多普勒檢查和同位素掃描都沒有發(fā)現(xiàn)功能和形態(tài)學異常, 但患者都存在血T3、T4 減低和TSH 水平增高。經(jīng)治療后完

7、全緩解，復查血清甲狀腺激素水平全部恢復至正常范圍。因此，對于TSH 顯著升高和病情緩解后甲狀腺激素未恢復正常的NS 患者， 應(yīng)警惕是否合并原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。.二、NS 患者血清甲狀腺激素水平變化與血清蛋白的關(guān)系血循環(huán)中絕大多數(shù)甲狀腺激素與血中蛋白質(zhì)結(jié)合，血液中有3 種主要結(jié)合蛋白，即TBG、白蛋白、甲狀腺激素結(jié)合前白蛋白。甲狀腺激素的結(jié)合與游離狀態(tài)間保持動態(tài)平衡以維持機體多種生理機能。白蛋白作為血中甲狀腺激素的一種緩沖蛋白，當其水平嚴重低下時，甲狀腺激素的載體減少，不能使足夠的甲狀腺激素從蛋白-激素復合物中解離出來，可能是導致FT3、FT4水平低下的原因之一。NS 患者治療前血清游離甲狀

8、腺激素與血清白蛋白水平呈正相關(guān)，與血清總蛋白水平無相關(guān)性， 提示低白蛋白血癥可能是FT3、FT4降低的原因之一。.三、NS 患者血清甲狀腺激素水平的變化與尿蛋白的關(guān)系在正常情況下，99%以上的甲狀腺激素和血漿蛋白結(jié)合，不被腎小球濾過。NS 患者由于腎小球基底膜的通透性增加， 引起相對分子量為69 000 的白蛋白和相對分子量為64 000 的TBG 大量濾出，與之結(jié)合的甲狀腺激素也一起從尿中丟失。目前認為，TBG 是最主要的甲狀腺激素結(jié)合蛋白，其尿中大量丟失是血清甲狀腺激素水平低下的主要原因。但本研究結(jié)果顯示，NS 患者血清甲狀腺激素水平與24 h 尿蛋白定量間無相關(guān)性。分析其原因可能在于：T

9、BG 的丟失主要影響TT3和TT4水平，而對FT3和FT4的影響不明顯。尿蛋白組分的影響。部分患者血清白蛋白水平極低，16 g/L，機體產(chǎn)生保護性適應(yīng)機制，尿蛋白漏出減少，影響了血清白蛋白和甲狀腺激素間相關(guān)性。部分患者由于入院前高蛋白飲食負荷，雖然血清白蛋白水平不是很低，但尿蛋白排泄量較大，與血清白蛋白和甲狀腺激素降低程度不平行。部分患者出現(xiàn)尿量減少，致24 h 尿蛋白定量減少，與甲狀腺激素降低程度不平行。.四、NS 患者血清甲狀腺激素水平低下對腎臟疾病和治療的影響甲狀腺功能減退可引起腎臟血流動力學和腎臟排泄功能變化。甲狀腺功能減退時，總體血容量減少，收縮期循環(huán)阻力增加，導致腎血流量減少和腎小

10、球濾過率降低，腎小管的重吸收及分泌功能改變。甲狀腺功能減退還影響了腎小管各節(jié)段的氧化代謝、膜通透性相關(guān)轉(zhuǎn)運蛋白和酶，從而引起腎臟損害8。此外，甲狀腺激素水平降低還可引起體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體減少， 而影響激素治療效果。水腫較嚴重的NS 患者出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平低下的比例較高。.機制：短期內(nèi)病情能緩解的NS 患者，血清甲狀腺激素可隨白蛋白的回升而自行恢復，多無需補充。ESS 對腎臟的影響尚不明確，ESS 患者補充甲狀腺片療效亦不確切，且易繼發(fā)甲狀腺功能亢進或出現(xiàn)心悸等不適，是否需要補充激素還有待于進一步研究探討。NS 繼發(fā)的甲狀腺功能減退癥，補充甲狀腺片的劑量應(yīng)小于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，可予25

11、50 g，每日1 次口服，對改善水腫有一定幫助，但是否能縮短NS 發(fā)病至緩解的病程還有待進一步行大樣本人群觀察以證實，且應(yīng)注意監(jiān)測應(yīng)用激素水平，避免甲亢的發(fā)生。某些老年患者合并心臟病變，應(yīng)用甲狀腺片時可出現(xiàn)心悸、心功能不全的癥狀，應(yīng)注意使用劑量，可予12.525 g 隔日或每日口服1 次， 并嚴密監(jiān)測心功能。.總 之，NS 患者由于血清蛋白的丟失，部分可出現(xiàn)甲狀腺激素水平下降， 表現(xiàn)為FT3或伴FT4水平下降，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。后者又可反過來加重腎臟病變，兩者互相影響。對于部分難治性NS 患者可予小劑量甲狀腺片補充治療，但用藥方法和其療效還有待進一步觀察總結(jié)。腎病綜合征患者有高脂

12、血癥, 而甲減導致明顯高脂血癥, 使血栓栓塞及腎小球硬化危險增加, 故這類患者應(yīng)該強調(diào)對甲減有效治療。.甲狀腺激素對腎臟的生長發(fā)育起到促進作用，同時腎臟病變所致甲狀腺激素變化也是顯著的。本組資料提示腎病綜合征易出現(xiàn)甲狀腺功能減退，原因為在正常情況下甲狀腺激素從甲狀腺分泌到血液以后，99%以上和血漿蛋白相結(jié)合，不能被腎小球濾過，當腎小球基底膜受損時，大量蛋白尿排出，甲狀腺素會隨結(jié)合蛋白濾過而丟失，同時體內(nèi)蛋白降低，而血漿甲狀腺素的濃度取決于產(chǎn)生的量和結(jié)合蛋白質(zhì)的含量。TSH 是在下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的調(diào)節(jié)下由垂體分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的主要激素，促進甲狀腺細胞的增生及甲狀腺素

13、的合成和釋放，TSH 測定對于確定原發(fā)與繼發(fā)甲狀腺功能減退癥是很有意義的，如果TSH 升高5U/L，則患者為原發(fā)性甲狀腺功能減退，而本組甲狀腺功能減退皆為腎病所繼發(fā)。.有資料認為原發(fā)腎病綜合征患者產(chǎn)生低甲狀腺素水平的原因是由于當機體患嚴重疾病時，下丘腦產(chǎn)生保護性反應(yīng)，通過下丘腦垂體甲狀腺軸反饋機制使甲狀腺T4分泌減少，從而T4向T3轉(zhuǎn)化減少，產(chǎn)生低T3、T4血癥，從而減少機體分解代謝、降低代謝率，這是機體一種自發(fā)的保護性反應(yīng)。很多難治性原發(fā)腎病綜合征存在嚴重低蛋白血癥，同時并發(fā)低甲狀腺素水平時，給予甲狀腺素補充治療，有利于原發(fā)病的治療。因為甲狀腺素降低到一定水平時可導致腎小球及腎小管的萎縮，使

14、原發(fā)病進一步惡化。有資料顯示對腎病綜合征伴甲狀腺功能減低給予正規(guī)激素治療尿蛋白不能轉(zhuǎn)陰的，給予甲狀腺素補充治療有助于蛋白轉(zhuǎn)陰，其機制為甲狀腺激素水平降低可引起體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體減少，補充甲狀腺激素可增加糖皮質(zhì)激素的結(jié)合能力。.另外，治療組經(jīng)治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰天數(shù)明顯縮短，緩解率明顯高于對照組，其機制為甲狀腺素在肝、腎、肌肉中濃集，甲狀腺素的酚基主要在腎臟和巰基結(jié)合。動物實驗證明，補充T3 后能使減少的近端腎小管直徑和數(shù)量增多，腎小管刷狀緣膜囊Na+- K+- ATP 酶恢復，應(yīng)用左甲狀腺素后提高了甲狀腺素濃度，促進了蛋白質(zhì)和酚基的合成，甲狀腺素進入細胞內(nèi)可能保持游離狀態(tài)，或與低親和力的胞漿受體，

15、或與高親和力的核酸及線粒體結(jié)合，改善細胞代謝，使腎循環(huán)改善，從而使腎基底膜得以恢復，腎功能改善，使腎病綜合征病情得以緩解。.腎病綜合征和甲狀腺的關(guān)系主要有兩種情況,首先, 較常見的是腎病綜合征患者伴血清TT3、FT3水平減低, rT3 水平增高, TSH 水平正常, 即低T3 綜合征, 但無甲狀腺疾病; 另一種情況是患甲狀腺疾病之后伴有腎病綜合征, 即屬于自身免疫性甲狀腺疾病( autoimmune thyroid disease, AITD) 相關(guān)性腎病綜合征, 臨床上報道較多的是AITD 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥( 甲減) 伴發(fā)的腎病綜合征, 即血清FT4 減低, TSH 增高。.目前診斷原

16、發(fā)性甲狀腺功能減退癥的必備條件是血中FT4 減低和TSH 水平增高4、5, 而且是有甲狀腺基礎(chǔ)疾病。但這3 例患者顯然不能稱為原發(fā)甲減,因為他們不存在甲狀腺疾病, 只是由于血液中的甲狀腺素隨著尿大量丟失了造成FT4 水平降低, 而TSH 反饋性增高。同樣更不能稱之為繼發(fā)甲減, 因為繼發(fā)性甲減指的是垂體疾病造成TSH 水平減低引起的甲狀腺功能減退。.目前診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的必備條件是血中FT4 減低和TSH 水平增高4、5, 而且是有甲狀腺基礎(chǔ)疾病。但這3 例患者顯然不能稱為原發(fā)甲減,因為他們不存在甲狀腺疾病, 只是由于血液中的甲狀腺素隨著尿大量丟失了造成FT4 水平降低, 而TSH 反饋性增高。同樣更不能稱之為繼發(fā)甲減, 因為繼發(fā)性甲減指的是垂體疾病造成TSH 水平減低引起的甲狀腺功能減退。.腎病綜合征患者血漿中的T3、T4 從尿中大量丟失, 由于下丘腦垂體甲狀腺軸的反饋機制作用, 隨著尿中大量的丟失甲