持續(xù)支持,良好控制糖尿病流行病學(xué)及自我管理20151223

1、糖尿病流行病學(xué)全球糖尿病勢(shì)態(tài)中國糖尿病流行病學(xué)糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持轉(zhuǎn)變自我管理行為同伴支持社區(qū)支持健康管理體系支持信息技術(shù)支持IDF-Atlas 7th 北美洲和加勒比海地區(qū)2015:4430萬2040:6050萬中南美洲2015:2960萬2040:4880萬非洲2015:1420萬2040:3420萬中東、北非2015:3540萬2040:7210萬歐洲2015:5980萬2040:7110萬西太平洋2015:1.532億2040:2.148億東南亞2015:7830萬2040:1.402億2040年，將發(fā)展為每10個(gè)成人里就會(huì)有1個(gè)糖尿病患者2015年，每11個(gè)成人當(dāng)

2、中就有1個(gè)糖尿病患者37.0%18.9%14.4%10.7%6.42億4.15億北美洲加勒比海地區(qū)歐洲中南美洲中東北非非洲東南亞西太平洋8.5%7.1%3.4%IDF-Atlas 7th 男性糖尿病患病人數(shù)高于女性（2.152億 vs. 1.995億）城市糖尿病患病人數(shù)高于農(nóng)村（2.697億 vs. 1.451億） 的糖尿病患者來自低、中收入國家46.5%的成人糖尿病患者未診斷IDF-Atlas 7th 西太平洋地區(qū)20-70歲年齡段糖尿病患病率（%）IDF-Atlas 7th 全球37%（約1.53億）的成人糖尿病患者居住在西太平洋地區(qū)，而中國糖尿病患者占其中70%2015年，在中國，因糖尿

3、病死亡的人數(shù)達(dá)130萬，其中60歲以下患者占40.8%中國約有1.096億糖尿病患者，居世界之首，已成為糖尿病重災(zāi)區(qū)1.096億中國0.692億印度0.293億美國0.143億巴西0.121億俄羅斯糖尿病患病人數(shù)世界前5位52.7%的成人糖尿病患者未診斷1型糖尿病的兒童患病人數(shù)達(dá)30500（患病人數(shù)居世界第四）妊娠糖尿病患病率為7.7%IDF-Atlas 7th 1.04 2.28 5.50 9.70 11.60 02468101214198619942000-20012007-20082010中國糖尿病患病率%中國近年DM發(fā)病趨勢(shì)2013中國2型糖尿病防治指南Xu Y, et al.JAMA

4、. 2013 Sep 4;310(9):948-59. 中國糖尿病流行特點(diǎn)與世界相符 男性高于女性、城市高于農(nóng)村中國女性糖尿病患病率11.0%中國城市糖尿病患病率14.3%中國農(nóng)村糖尿病患病率10.3%Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.基于該項(xiàng)研究，中國糖尿病前期占50.1%，基于該樣本加權(quán)推測(cè)中國糖尿病前期人數(shù)達(dá)4.934億中國男性糖尿病患病率12.1%12.1%11.0%14.3%10.3%43.5%27.5%29.0%Adapted from Xu Y, et al. JAMA 2013,310(9):948-959中國新診斷2型糖尿病

5、患者 以空腹血糖升高為主空腹及餐后血糖升高單純空腹血糖升高單純餐后血糖升高知曉率：自述既往曾被醫(yī)生診斷為糖尿病的患者占全體糖尿病患者的比率治療率：使用降糖藥物的患者占全體糖尿病患者的比率控制率：HbA1c7%的糖尿病患者占全體使用降糖藥物患者的比率Xu Y, et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.30.125.839.729.725.540.730.526.238.6051015202530354045知曉率治療率控制率總體男性女性中國糖尿病知曉率、治療率、控制率情況% 2015年，全球糖尿病患病人數(shù)達(dá)4.15億，預(yù)計(jì)2040年將增長為6.42億 糖尿病患病

6、特點(diǎn)，患病人數(shù)男性略多于女性，城市多于農(nóng)村中國糖尿病患病人數(shù)居世界之首，達(dá)1.096億，其中有一半以上患者未診斷2010年中國18歲以上成人糖尿病患病率約為11.6%，以空腹血糖升高為主糖尿病前期占比大（50.1%）糖尿病患者病情知曉率不到1/3 (30.1%)，僅1/4接受過治療 (25.8%)接受治療的糖尿病患者，僅有39.7%血糖達(dá)標(biāo)中國世界糖尿病流行病學(xué)全球糖尿病勢(shì)態(tài)中國糖尿病流行病學(xué)糖尿病自我管理自我管理教育向自我管理支持轉(zhuǎn)變自我管理行為同伴支持社區(qū)支持健康管理體系支持信息技術(shù)支持孫子林, 等. 中華糖尿病雜志 2014; (6) : 357-360IDF會(huì)議：J. Hanson,

7、Peer support for diabetes self-management. 2015 Dec. 2*每四年有一個(gè)閏年管理病假健康應(yīng)對(duì)壓力安排/預(yù)約健康檢查休息健康飲食積極鍛煉指標(biāo)監(jiān)測(cè)用藥剩下的“8760h”屬于患者自己糖尿病自我管理（Diabetes self-management， DSM）指糖尿病患者為應(yīng)對(duì)病情所采取的行動(dòng)和選擇，包括使用一系列技能、知識(shí)和應(yīng)對(duì)策略。簡(jiǎn)單地講，患者自身為管理疾病所做的事情即自我管理8766-6=8760h一年365.25天*，每天24小時(shí)365.2524=8766h患者平均一年6h在醫(yī)生辦公室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)DSMS提高患者自我保健意識(shí)，解決問題能力

8、，積極配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以提高臨床療效，健康狀況和生活質(zhì)量糖尿病自我管理教育（ Diabetes self-management education ，DSME）醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療單位和衛(wèi)生保健系統(tǒng)為患者自我管理提供持續(xù)的幫助與支持糖尿病自我管理支持（Diabetes Self-Management Support，DSMS）2014年美國DSME/S國家標(biāo)準(zhǔn)提出從DSME向DSMS轉(zhuǎn)變旨在以DSME為前提，為患者提供長期的、持續(xù)的幫助和支持Haas L, et al. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S144-53.孫子林, 等. 中華糖尿病雜志 2014; (

9、6) : 357-360轉(zhuǎn)變DSMS3個(gè)月DSME每周一次90min的小組會(huì)議，共12周，教育者負(fù)責(zé)糖尿病教育，PL指導(dǎo)行為改變PL安排2次面對(duì)面會(huì)議：互相激勵(lì)、制定自我管理目標(biāo)及行動(dòng)計(jì)劃期間PL對(duì)每位參與者進(jìn)行3次電話隨訪評(píng)估其學(xué)習(xí)進(jìn)度PLEASED項(xiàng)目一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在比較持續(xù)DSMS與短期的DSME對(duì)HbA1c的持續(xù)改善情況Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. 研究設(shè)計(jì)常規(guī)護(hù)理12個(gè)月DSME3個(gè)月DSMS12個(gè)月DSME3個(gè)月對(duì)照組干預(yù)組106例非裔美國成人T2DM患者比較基線、3、9、15月兩組患者的隨訪結(jié)

10、果包括：主要終點(diǎn)：血糖控制情況（HbA1c）次要終點(diǎn)：血脂情況、血壓、BMI12個(gè)月DSMSPL每周以會(huì)議及電話聯(lián)系的方式提供持續(xù)的情感支持與行為支持鼓勵(lì)參與者參與會(huì)議PL：同伴領(lǐng)導(dǎo)DSMS討論近期變化設(shè)定目標(biāo)制定行動(dòng)計(jì)劃解決問題提問情感分享小組討論Tang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. DSMS以每周的小組會(huì)議、電話聯(lián)系的方式提供持續(xù)的情感支持和行為支持DSMS7.47.67.888.28.4基線3個(gè)月9個(gè)月15個(gè)月干預(yù)組對(duì)照組HbA1c，%80859095100105110基線3個(gè)月9個(gè)月15個(gè)月干預(yù)組對(duì)照組LDL，m

11、g/dL*507090110130150170基線3個(gè)月9個(gè)月15個(gè)月干預(yù)組對(duì)照組SBP，mmHg*DSME后持續(xù)的DSMS對(duì)主要研究終點(diǎn)-血糖的控制影響無顯著差異次要研究終點(diǎn)-CVD關(guān)鍵危險(xiǎn)因素（LDL、SBP、DBP）較對(duì)照組有顯著改善5060708090100基線3個(gè)月9個(gè)月15個(gè)月干預(yù)組對(duì)照組DBP，mmHgTang TS, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S27-35. *相對(duì)基線變化值，干預(yù)組 vs. 對(duì)照組P0.05DSMSIDF會(huì)議：A. Forbes, Diabetes self-management support: What

12、matters to patients. 2015 Dec. 4Leroux C, et al. Can J Diabetes. 2014 Feb;38(1)62-9. 在被診斷出糖尿病的那一刻起，患者的一舉一動(dòng)（自我行為）便與疾病緊密聯(lián)系 患者積極、健康的自我行為有助于血糖的控制及預(yù)防CVD等并發(fā)癥的發(fā)生.健康飲食積極應(yīng)對(duì)血糖監(jiān)測(cè)服藥處理問題降低風(fēng)險(xiǎn)自我行為一項(xiàng)旨在研究患者SMB與T2DM患者臨床指標(biāo)、死亡情況相關(guān)性的研究，所有患者根據(jù)患者屬性分為CVD、胰島素治療、低教育水平三個(gè)亞組IDF會(huì)議：Laxy M, et al. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6)1604

13、-12.所有患者CVD患者使用胰島素患者低教育水平患者生存率總體及各亞組分析中，高水平SMB患者生存期顯著高于低水平患者SMB高水平：符合6項(xiàng)自我護(hù)理中4項(xiàng)以上（包括體育鍛煉，足部護(hù)理，血糖自我監(jiān)測(cè)，體重監(jiān)控，飲食管理，并保持糖尿病日記）SMB：自我管理行為 ； HL：高水平；LL：低水平SMB低水平SMB高水平自我行為生存率生存率生存率FPG變化（mg/dl）HbA1c變化（%）BP變化（mmHg）TG變化（mg/dl ）橫坐標(biāo)：增重2% ；增重2%減重2% ； 減重2%5% ； 減重5%10% ； 減重10%15% ；減重15%體重變化對(duì)BP的影響體重變化對(duì)HAb1c的影響體重變化對(duì)TG的

14、影響IDF會(huì)議：Wing RR, et al. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7) 1481-6.對(duì)LookAHEAD研究中的5145名參與者進(jìn)行觀察分析，研究T2DM患者體重變化與血糖控制、血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性體重減輕的患者血糖（HbA1c、FPG）心血管危險(xiǎn)因素（BP、TG）得到顯著改善自我行為體重變化對(duì)FPG的影響 體育鍛煉對(duì)糖尿病積極作用主要體現(xiàn)在控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、血壓，防止/延緩并發(fā)癥等方面不同強(qiáng)度、頻率的體育鍛煉對(duì)T2DM患者的影響糖尿病冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分MET：代謝當(dāng)量 CHD：冠心病Balducci S, et al. Arch Intern Med. 2

15、010 Nov 8;170(20)1794-803.Balducci S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30 Suppl 1:13-23. P=0.13P=0.02P=0.05P0.00111111.32.821.82.65.12.41.82.15.332.61.54.62.23.10123456HbA1c6.5%HbA1c降低0.5以上SBPBMI降低1自我行為 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將納入?yún)⑴c者（超重或肥胖，BMI25kg/m2，糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群）分為三組：持續(xù)久坐、每坐20min進(jìn)行2min輕度和中度運(yùn)動(dòng)，比較其餐前及餐后5h內(nèi)血糖水平采用

16、輕中度運(yùn)動(dòng)的方式避免久坐，有益于餐后血糖代謝Dunstan DW, et al. Diabetes Care. 2012 May;35(5)_976-83輕度運(yùn)動(dòng)：相當(dāng)于跑步機(jī)3.2km/h運(yùn)動(dòng)量中度運(yùn)動(dòng)：相當(dāng)于跑步機(jī)5.8-6.4km/h運(yùn)動(dòng)量血糖（mmol/L）餐后血糖曲線下面積增量（mmol/L）hr久坐輕度運(yùn)動(dòng)中度運(yùn)動(dòng)P0.001P0.01久坐輕度運(yùn)動(dòng)中度運(yùn)動(dòng)進(jìn)餐時(shí)間：h自我行為研究納入30例超重/肥胖和血糖異常的絕經(jīng)后婦女，分成兩個(gè)階段和六個(gè)組，每個(gè)階段兩天，第一階段的第一天六個(gè)組分別接受久坐（7.5h）、站立（每坐30min站立5min）、行走（每30min行走5min）、久坐、站

17、立和行走，第二天均接受久坐；第二階段第一天六個(gè)組分別接受站立、行走、久坐、行走、久坐和站立，第二天均接受久坐。其中22例和17例患者分別完成了第一天和第二天的研究，兩個(gè)階段間接受最少7天（最多22天）的洗脫期。評(píng)估每種治療情況下的血糖曲線下面積增量（iAUCs）。Henson J , et al. Diabetes Care. 2015 Dec 1. pii: dc151240.以站立或步行的方式避免久坐，有益于餐后血糖代謝0123456久坐久坐+站立久坐+步行34% 血糖iAUCs（mmol/L）hr28% 5.33.53.800.511.522.533.544.55久坐久坐+站立久坐+步行

18、4.83.94.019% 17% 血糖iAUCs（mmol/L）hr第一天第二天站立 vs. 久坐， p=0.022步行 vs. 久坐， p=0.009站立 vs. 久坐， p=0.039步行 vs. 久坐， p=0.027自我行為 同伴支持是一種來自他人的支持措施，由于相似的生活經(jīng)歷，因而可為其他同伴提供實(shí)用的管理疾病的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)。提供支持者稱為同伴支持者，通常本身患有該種疾病，對(duì)該疾病有切身體驗(yàn)糖尿病患者社區(qū)保健工作者患者家屬陪護(hù)人員T2DM同伴支持聶美云, 等. 中華全科醫(yī)師雜志 2013; 12(11) : 894-896人們會(huì)變得更積極、快樂，當(dāng)：有人與之談?wù)摶騼A述感受到他人的關(guān)心得

19、到他人的幫助孤獨(dú)所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)甚至高于煙草同伴支持同伴支持者社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)社區(qū)鄰居每兩周與同伴支持者聯(lián)合舉辦一次以患者角度的糖尿病教育會(huì)議同伴支持領(lǐng)導(dǎo)者每兩周舉辦討論會(huì)，鼓勵(lì)或安排積極的活動(dòng)（如太極比賽等）IDF會(huì)議：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.中國安徽省三個(gè)市中選取一個(gè)社區(qū)隨機(jī)配備常規(guī)護(hù)理或PLSPPLSP項(xiàng)目簡(jiǎn)介：招募PL參與培訓(xùn)，每名PL分配至10-15名參與者組成的互助小組。由PL與CHSC人員開展兩周一次的糖尿病教育相關(guān)會(huì)議（每次1.5-2h，涉及飲食、藥物、足部護(hù)理、壓力管理、抑郁、存在問題等），糖尿病

20、教育總計(jì)6個(gè)月以上PL：同伴領(lǐng)導(dǎo) CHSC：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心PLSP：同伴領(lǐng)導(dǎo)支持計(jì)劃同伴支持 共229名參與者符合研究計(jì)劃（PLSP干預(yù)組），對(duì)自我效能、血糖、血壓、BMI指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行隨訪并比較如下：PLSP：同伴領(lǐng)導(dǎo)支持計(jì)劃IDF會(huì)議：Zhong X, et al. Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1:S50-8.PLSP顯著改善患者血糖各項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)對(duì)患者體重、血壓起到良好的控制同伴支持 “Train-the-Trainer” ProgramIDF會(huì)議： Yin J, et al.Ann Fam Med. 2015 Aug;13 Suppl 1S42-9.同

21、意擔(dān)任同伴支持者血糖得到良好控制并顯著優(yōu)于其他組vs. 基線P=0.01vs. 基線P=0.02vs. 基線P=0.07vs. 其他組P=0.01同意組/拒絕組培訓(xùn)后6個(gè)月同意組提供同伴支持1年同意組自愿提供同伴支持3年中國香港同伴支持項(xiàng)目研究，納入139例DM患者，分為對(duì)照組（N=60）和培訓(xùn)組（N=79），培訓(xùn)合格（N=59）后患者根據(jù)意愿，分為同意組（N=33；每名同意者被分配至10名DM患者的小組提供同伴支持，21例完成1年同伴支持，之后17例自愿繼續(xù)提供3年支持）和拒絕組（N=26），隨訪4年，比較同意組與拒絕組及對(duì)照組的血糖控制情況同意組拒絕組對(duì)照組同伴支持HAb1c（%） 一項(xiàng)旨

22、在創(chuàng)建以城市社區(qū)為基礎(chǔ)的同伴支持項(xiàng)目并探討其有效性的隨機(jī)對(duì)照研究。納入患者分為干預(yù)組與對(duì)照組，對(duì)其進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。其中，干預(yù)組受試者接受同伴支持干預(yù)，每月進(jìn)行同伴小組活動(dòng)。兩組患者均接受常規(guī)臨床管理-0.4-0.200.2干預(yù)組對(duì)照組DDS評(píng)分HbA1c%IDF會(huì)議：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2DDS：糖尿病痛苦量表比較兩組隨訪結(jié)果情況干預(yù)組DDS評(píng)分降低，HAb1c%控制優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)組 vs. 對(duì)照組-0.32 vs. -0.09，P0.01

23、干預(yù)組 vs. 對(duì)照組-0.26% vs. 0.11%，P0.01同伴支持 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在探討社區(qū)服務(wù)對(duì)糖尿病患者的影響 納入200例T2DM患者隨機(jī)分為對(duì)照組（接受常規(guī)醫(yī)療護(hù)理）與實(shí)驗(yàn)組（建立社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，分工開展規(guī)范管理），隨訪一年后兩組血糖控制情況并分析社區(qū)服務(wù)對(duì)糖尿病患者的影響051015202530空腹血糖餐后2h血糖HbA1c%BMI對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組兩組血糖控制及體重情況實(shí)驗(yàn)組血糖控制情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）廖粵媛. 等. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) .2013; 19(17) : 2763-2766.社區(qū)支持 研究對(duì)患者行為，疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況及遵醫(yī)率、滿意度、幸福度進(jìn)行分析

24、，實(shí)驗(yàn)組情況均優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）0102030405060708090100運(yùn)動(dòng)戒煙戒酒心情愉悅并發(fā)癥飲食藥物監(jiān)測(cè)遵醫(yī)率患者滿意度 幸福指數(shù)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組兩組各類情況比較SMB疾病知識(shí)知曉遵醫(yī)率、滿意度幸福指數(shù)廖粵媛. 等. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) .2013; 19(17) : 2763-2766社區(qū)支持 納入2009-2013年來自公共社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的12977例DM患者的縱向研究，對(duì)患者血糖、血壓、血脂等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析白色柱：2009年數(shù)據(jù) 藍(lán)色柱：2013年數(shù)據(jù) 紅線：臨床目標(biāo)值Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. H

25、bA1c達(dá)標(biāo)比例（ HbA1c 7%）2009 vs. 201347.5% vs. 57.5%（P0.001）HbA1c均值由7.2%降至7.0%2009 vs. 2013BMI均值由25.6kg/m2降至25.3kg/m2（P0.001）社區(qū)支持社區(qū)醫(yī)療覆蓋率增加（3.1%升至81.9%），相應(yīng)的提升了關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備的配備、藥物正確使用指導(dǎo)、健康檢查增多等。可能是患者各指標(biāo)改善的主要原因Fung CS, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Sep 17;7:79. DBP達(dá)標(biāo)率65.7%77.5%P0.001SBP達(dá)標(biāo)率47.5%56.5%P0.001LDL-C

26、達(dá)標(biāo)率25.9 %65.6%P0.001HDL-C達(dá)標(biāo)率47.0%60.6 %P0.001TG達(dá)標(biāo)率61.6%74.9%P0.001TC均值下降5.14.3mmol/LP0.001社區(qū)支持白色柱：2009年數(shù)據(jù) 藍(lán)色柱：2013年數(shù)據(jù) 紅線：臨床目標(biāo)值患者初級(jí)護(hù)理?？谱o(hù)理同伴支持持續(xù)的糖尿病管理IDF會(huì)議：J. Hanson, We are what we do: Breathing fresh air into diabetes education. 2015 Dec. 2Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)840-2

27、.以患者為中心展開特殊護(hù)理與初級(jí)護(hù)理相結(jié)合，同伴支持介入各環(huán)節(jié)，旨在持續(xù)的糖尿病管理 通過社區(qū)衛(wèi)生中心改善日常護(hù)理 2、3級(jí)醫(yī)院相互合作 電子信息平臺(tái)共享 高級(jí)醫(yī)院對(duì)低級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行3-6個(gè)月培訓(xùn)，每年2-3次 在低級(jí)醫(yī)院配備多學(xué)科治療 雙向轉(zhuǎn)診 推薦對(duì)代謝控制或并發(fā)癥情況嚴(yán)重患者?？谱o(hù)理 醫(yī)院人員對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行持續(xù)的隨訪 組織自愿者支持會(huì)議體系支持 上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院與上海市7所社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心聯(lián)合一體化管理計(jì)劃，通過培訓(xùn)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)生職業(yè)技能與社區(qū)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)Jia W,et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11)

28、840-2.8.99.931.742.601020304050計(jì)劃對(duì)患者血糖控制及糖尿病慢性病篩查率的影響試行計(jì)劃后DM患者血糖控制率及糖尿病慢性病并發(fā)癥的篩查率顯著升高%計(jì)劃實(shí)施前計(jì)劃實(shí)施2年后血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c6.5%）糖尿病慢性病并發(fā)癥篩查率體系支持020406080100限鹽率運(yùn)動(dòng)率吸煙率控制酒量率 控制體重率管理前管理后 2004年至2009年對(duì)廈門市中華、廈港社區(qū)醫(yī)療中心所管轄的701例糖尿病患者實(shí)施社區(qū)醫(yī)院一體化管理，比較管理前后糖尿病患者臨床指標(biāo)均值、生活方式、并發(fā)癥的變化醫(yī)院-社區(qū)糖尿病一體化管理567891011基線半年1年2年空腹血糖餐后2h血糖*vs. 基線值， *

29、 p0.05%mmol/L管理后患者血糖控制管理前后患者生活方式改變唐國寶, 等. 中華全科醫(yī)師雜志 2011; 10(1) : 39-40.管理對(duì)血糖的控制和患者生活方式改變顯著優(yōu)于管理前體系支持 一項(xiàng)Meta分析，納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（n=3578），分析計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的門診、互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)電話等對(duì)糖尿病自我管理干預(yù)的影響計(jì)算機(jī)干預(yù)的患者HbA1c改善了0.21%22.3 mmol/mol 95% CI（-0.4-0.1%）Kingshuk Pal, et al. Diabetes Care 2014;37:17591766. 亞洲糖尿病聯(lián)合評(píng)估（JADE）是一個(gè)基于網(wǎng)站的疾病管理計(jì)劃，整合

30、了糖尿病及其并發(fā)癥的篩查、危險(xiǎn)因素評(píng)估及臨床事件及決策提供，并建立亞洲糖尿病數(shù)據(jù)庫Luk AO, et al. Diabet Med. 2015 Oct 29. Ko GT, et al. BMC Med Inform Decis Mak. 2010 May 13;10:26. JADE網(wǎng)站模式角色入口位置-診所/醫(yī)院區(qū)域-城市國家-多個(gè)國家階段式門戶網(wǎng)站（JADE計(jì)劃）患者注冊(cè)（通過入口管理）數(shù)據(jù)挖掘風(fēng)險(xiǎn)引擎結(jié)構(gòu)化護(hù)理協(xié)議規(guī)則網(wǎng)站內(nèi)置功能提示、建議與評(píng)估糖尿病風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)引擎報(bào)告協(xié)議指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)查詢其他功能打印醫(yī)生總結(jié)、患者報(bào)告下載原始數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)錄入信息技術(shù)支持 患者教育、行為改變 診斷與護(hù)理 重要事件記錄與查詢 數(shù)據(jù)搜集與報(bào)告 電子病歷 決策支持 患者溝通 患者工作計(jì)劃與安排 患者培訓(xùn)、教育 人力資源管理Hall CS,et al.Glob Health