精品專題資料（2022-2023年收藏）河北生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證申請表

1、附件2河北省生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證申請表 申請單位(簽章) 河北省衛(wèi)生計生委制填 表 須 知1、簽署文件和填表前，申請單位應當詳細閱讀相關的衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生規(guī)范和標準，確知享有的權利和應承擔的義務。2、申請單位填寫的單位名稱，應與營業(yè)執(zhí)照或者組織機構代碼證標注單位名稱一致。3、本表申報內(nèi)容及所有申報材料均需打印。申請表內(nèi)容填寫應完整、清楚、不得涂改，不需申明的事項請注明“無”，不得空項；所附資料均應使用A4規(guī)格紙張打印，建議中文使用四號字,英文使用12號字，所有外文均應譯為規(guī)范中文；逐頁加蓋單位公章（或騎縫章）。4、需要申請單位提交的所有資料目錄及要求，由受理窗口隨申請表一并發(fā)給申請單

2、位。單位名稱所屬區(qū)域組織機構代碼經(jīng)濟性質法定代表人/負責人身份證件號碼聯(lián)系人電話（傳真）注冊地址郵編生產(chǎn)經(jīng)營地址生產(chǎn)經(jīng)營場所面積 職工人數(shù) 人專職從業(yè)人員數(shù) 人設計日供水量 噸 實際日供水量 噸 供水人口數(shù) 萬人申請許可項目公共供水自建供水分質供水消毒方式氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒其它消毒加藥方式機械加藥部分機械加藥人工加藥其他 水源水類型地表水:江河湖泊水庫窖水其他地下水:淺層深層泉水制水工藝混凝沉淀過濾消毒深度處理特殊處理檢驗室有 無檢驗人員 人可檢項目 項提交材料目錄：（請在所提供的材料前內(nèi)打“”，所附資料共 頁）1.營業(yè)執(zhí)照或組織機構代碼證明（復印件）2.法定代表人或負責人

3、身份證明（復印件）3.本單位生產(chǎn)場所總平面圖及生產(chǎn)車間平面圖4.供水管網(wǎng)示意圖5.制水和水處理工藝流程圖6.水質凈化、消毒設施（設備）配備情況7.輸配水管材管件、消毒設備等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生批準文件（復 印件）8.衛(wèi)生管理組織、制度9.依法取得計量認證資質的檢驗機構出具的水源水和出廠水水質檢測報告10.水質檢驗人員、儀器設備、水質檢驗項目、自檢制度等11.其他：委托檢驗協(xié)議水源水井及生產(chǎn)區(qū)周圍30米防護范圍內(nèi)的環(huán)境平面圖地表水取水口防護范圍內(nèi)的環(huán)境平面圖需說明的有關問題 申請單位保證書本單位謹此確認，申請表所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法，無虛假成份。如有不實，本單位愿負相應法律責任，

4、并承擔由此造成的一切后果。 申請單位：（簽章） 法定代表人/負責人：（簽字）年 月 日 年 月 日 河北省生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證變 更 申 請 表敬 告1、所附資料均應使用A4規(guī)格紙張打印，逐頁加蓋單位公章（或騎縫章）。2、本表申報內(nèi)容不得空項，不需申明的事項請注明“無”。申請單位 地 址 郵政編碼 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 衛(wèi)生許可項目 公共供水 自建供水 分質供水 衛(wèi)生許可證號 申請變更內(nèi)容及理由：附：提供的有關資料 （共 頁） 需說明的有關問題 申請單位保證書本申請單位謹此確認，本申請表所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法，無虛假成份。如有不實，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的

5、一切后果。 申請單位：（簽章） 法定代表人/負責人：（簽字）年 月 日 年 月 日河北省衛(wèi)生計生委制河北省生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證延續(xù)申請表敬 告1.根據(jù)有關衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，申報單位應當在衛(wèi)生許可證有效期屆滿30日前申請辦理衛(wèi)生許可證延續(xù)手續(xù)。2.所附資料均應使用A4規(guī)格紙張打印。3.本表申報內(nèi)容均需打印，不需申明的事項請注明“無”，不得空項。單位名稱：地址： 郵編： 聯(lián) 系 人： 電話：衛(wèi)生許可項目：公共供水 自建供水 分質供水 衛(wèi)生許可證號：原衛(wèi)生許可申請材料有無變化：無 ； 有 需說明有關問題： 所附資料：（請在所提交的資料前打“” ）1.原衛(wèi)生許可申請材料有變化的，提交修改后的相關材料2.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識培訓證明材料（復印件）3.原衛(wèi)生許可證有效期屆滿前一年內(nèi)的出廠水水質檢驗報告（復印件）4.原衛(wèi)生許可證申請單位保證書本申請單位謹此確認，本申請表所填內(nèi)容及所附資料均真實、合