精品專題資料（2022-2023年收藏）河北生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

1、附件2河北省生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位(簽章) 河北省衛(wèi)生計(jì)生委制填 表 須 知1、簽署文件和填表前，申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確知享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)單位填寫的單位名稱，應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或者組織機(jī)構(gòu)代碼證標(biāo)注單位名稱一致。3、本表申報(bào)內(nèi)容及所有申報(bào)材料均需打印。申請(qǐng)表內(nèi)容填寫應(yīng)完整、清楚、不得涂改，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無”，不得空項(xiàng)；所附資料均應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印，建議中文使用四號(hào)字,英文使用12號(hào)字，所有外文均應(yīng)譯為規(guī)范中文；逐頁加蓋單位公章（或騎縫章）。4、需要申請(qǐng)單位提交的所有資料目錄及要求，由受理窗口隨申請(qǐng)表一并發(fā)給申請(qǐng)單

2、位。單位名稱所屬區(qū)域組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證件號(hào)碼聯(lián)系人電話（傳真）注冊(cè)地址郵編生產(chǎn)經(jīng)營地址生產(chǎn)經(jīng)營場所面積 職工人數(shù) 人專職從業(yè)人員數(shù) 人設(shè)計(jì)日供水量 噸 實(shí)際日供水量 噸 供水人口數(shù) 萬人申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目公共供水自建供水分質(zhì)供水消毒方式氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒其它消毒加藥方式機(jī)械加藥部分機(jī)械加藥人工加藥其他 水源水類型地表水:江河湖泊水庫窖水其他地下水:淺層深層泉水制水工藝混凝沉淀過濾消毒深度處理特殊處理檢驗(yàn)室有 無檢驗(yàn)人員 人可檢項(xiàng)目 項(xiàng)提交材料目錄：（請(qǐng)?jiān)谒峁┑牟牧锨皟?nèi)打“”，所附資料共 頁）1.營業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證明（復(fù)印件）2.法定代表人或負(fù)責(zé)人

3、身份證明（復(fù)印件）3.本單位生產(chǎn)場所總平面圖及生產(chǎn)車間平面圖4.供水管網(wǎng)示意圖5.制水和水處理工藝流程圖6.水質(zhì)凈化、消毒設(shè)施（設(shè)備）配備情況7.輸配水管材管件、消毒設(shè)備等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生批準(zhǔn)文件（復(fù) 印件）8.衛(wèi)生管理組織、制度9.依法取得計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的水源水和出廠水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告10.水質(zhì)檢驗(yàn)人員、儀器設(shè)備、水質(zhì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、自檢制度等11.其他：委托檢驗(yàn)協(xié)議水源水井及生產(chǎn)區(qū)周圍30米防護(hù)范圍內(nèi)的環(huán)境平面圖地表水取水口防護(hù)范圍內(nèi)的環(huán)境平面圖需說明的有關(guān)問題 申請(qǐng)單位保證書本單位謹(jǐn)此確認(rèn)，申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，

4、并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)單位：（簽章） 法定代表人/負(fù)責(zé)人：（簽字）年 月 日 年 月 日 河北省生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證變 更 申 請(qǐng) 表敬 告1、所附資料均應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印，逐頁加蓋單位公章（或騎縫章）。2、本表申報(bào)內(nèi)容不得空項(xiàng)，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無”。申請(qǐng)單位 地 址 郵政編碼 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 衛(wèi)生許可項(xiàng)目 公共供水 自建供水 分質(zhì)供水 衛(wèi)生許可證號(hào) 申請(qǐng)變更內(nèi)容及理由：附：提供的有關(guān)資料 （共 頁） 需說明的有關(guān)問題 申請(qǐng)單位保證書本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的

5、一切后果。 申請(qǐng)單位：（簽章） 法定代表人/負(fù)責(zé)人：（簽字）年 月 日 年 月 日河北省衛(wèi)生計(jì)生委制河北省生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)表敬 告1.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，申報(bào)單位應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生許可證有效期屆滿30日前申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證延續(xù)手續(xù)。2.所附資料均應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印。3.本表申報(bào)內(nèi)容均需打印，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無”，不得空項(xiàng)。單位名稱：地址： 郵編： 聯(lián) 系 人： 電話：衛(wèi)生許可項(xiàng)目：公共供水 自建供水 分質(zhì)供水 衛(wèi)生許可證號(hào)：原衛(wèi)生許可申請(qǐng)材料有無變化：無 ； 有 需說明有關(guān)問題： 所附資料：（請(qǐng)?jiān)谒峤坏馁Y料前打“” ）1.原衛(wèi)生許可申請(qǐng)材料有變化的，提交修改后的相關(guān)材料2.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明材料（復(fù)印件）3.原衛(wèi)生許可證有效期屆滿前一年內(nèi)的出廠水水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件）4.原衛(wèi)生許可證申請(qǐng)單位保證書本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合