延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策

1、整理ppt延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策延緩慢性腎臟病進(jìn)展對策整理pptLancet 2012; 379: 8158221 in 10：中國每：中國每10個成人中就有個成人中就有1人是人是CKD患者患者中國每中國每10個成人中就有個成人中就有1人有白蛋白尿人有白蛋白尿中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查：中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查：中國第一次相關(guān)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，也是世界上最大樣本量的地域人群調(diào)查。歷時中國第一次相關(guān)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，也是世界上最大樣本量的地域人群調(diào)查。歷時4年，年，涉及全國涉及全國13個省區(qū)市，對近個省區(qū)市，對近5萬名萬名18歲以上成年居民進(jìn)行的慢性腎臟病研究。歲以上成年居民進(jìn)行的慢性腎臟

2、病研究。據(jù)此估計，中國成人中有據(jù)此估計，中國成人中有CKD患者！患者！Chinese epidemic of chronic kidney disease?中國慢性腎病現(xiàn)狀中國慢性腎病現(xiàn)狀整理ppt 腎損害3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：-病理異常-腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常 GFR60 mL/min/1.73m23個月，有或無腎損害整理ppt根據(jù)血肌酐和年齡 估算eGFR 1) 1) Cockcroft-Gault equationCockcroft-Gault equationCrCl (ml/min)= (140-age) x

3、 actual weight (kg) x 1.2 (if male) SCreat (mol/L) 2) 2) MDRD MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)(Modification of Diet in Renal Disease)6 variable or abbreviated versionGFR(ml/min/1.73m2)=170 (PCr)-0.999 x (Age)-0.176 x (0.762 if female) x (1.21 if African American) x (serum urea)-0.170 x (

4、Albumin)+0.318Weight probably not available for lab to calculateLab has patient age and gender can do abbreviated version整理ppt90603015GFRCKD Stage12345Renal ReplacementComplicationsEvidentComplicationsPossibleIf other markers kidney disease: proteinuria, hematuria, anatomic整理ppt終末期腎衰竭僅是冰山一角整理pptPrim

5、ary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No. of Dialysis Patients (Thousands)引起終末期腎衰竭的主要原因United States Renal Data System. Annual

6、 data report. 2000.High incidence ofCardiovascular Disease整理ppt關(guān)注高危人群，篩查CKDNational Kidney Foundation, 2002糖尿病（Diabetes mellitus）高血壓（Hypertension）心血管疾?。–ardiovascular disease）心功能衰竭患者（Heart failure老年人，有腎病家族史（Family members of CKD）整理pptCKD容易被發(fā)現(xiàn)三查三查查血Blood - eGFR, 血肌酐查尿Urine - 蛋白尿，微量蛋白尿, 尿蛋白/肌酐水平必要時超聲、

7、影像檢查整理ppt蛋白尿隨機(jī)尿隨機(jī)尿(No 24 hr urine (No 24 hr urine please)please)Albumin : Creatinine Ratio (ACR)Albumin : Creatinine Ratio (ACR)(Urine albumin in mg per liter (Urine albumin in mg per liter Urine creatinine in mg/dl) x 100Urine creatinine in mg/dl) x 100蛋白尿陰性 300 mg/g腎性蛋白尿 3000 mg/g整理pptCKD防治目標(biāo)減慢腎臟損

8、害的進(jìn)展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復(fù)歸率整理ppt 基于腎病類型的特異治療； 評估和管理合并癥； 延緩腎功能損害； 預(yù)防和治療心血管?。–VD）； 預(yù)防和治療腎功能減退的并發(fā)癥； 準(zhǔn)備腎衰竭和腎臟替代治療； 如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進(jìn)行透析和腎移植治療KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification (2002)整理pptCKD 分期治療對策CKD1-2期治療

9、原發(fā)?。刂频鞍啄颉⒔祲?、降糖等）適當(dāng)?shù)牡偷鞍住⒌望}飲食CKD3期開始推薦腎臟科專科診治eGFR 30 ml/min進(jìn)行 腎臟病一體化治療監(jiān)測貧血和鈣磷代謝糾正心血管危險因素，降壓、戒煙等整理ppt1. 低蛋白飲食有利于延緩CKD進(jìn)展l蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食l磷:攝入量600mg/dl脂:植物油、深海魚油l鹽:CKD各期的患者均需限制食鹽攝入整理ppt減少蛋白尿可延緩GFR降低MDRD Study 治療蛋白尿（降壓和低蛋白飲食）4個月時，尿蛋白 每 減 少 1 . 0 g / d ， 隨 后 G F R 的 降 低 減 少 1.0ml/min/yREIN Study ACEI治療3個月時，尿蛋

10、白每減少 1.0g/d，隨后GFR的降低減少 2.0ml/min/y整理ppt降蛋白尿治療的目標(biāo)值*盡可能減少蛋白尿的程度*理想目標(biāo)是使尿蛋白減至0.5g/天Ann Intern Med 2001；135：73Lancet 2001；357：1601整理ppt指南推薦降低蛋白質(zhì)攝入量*蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）減至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿減少50%KI 2001*低蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2001，KI 2002*蛋白尿0.25/d時，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿KI 2001*用大豆蛋白取代動物蛋白有抗蛋

11、白尿和抑制腎硬化的作用（含抗氧化物和NO供體）AJKD 2001，KI 2002*檢查飲食蛋白攝入量推薦測24h尿尿素KI 2001整理ppt減少蛋白尿干預(yù)措施干 預(yù)目 標(biāo) 和 評 價1、限制Nacl攝入氯化鈉 5.0g/d，增進(jìn)ACEI、ARB、NDH-CCB療效2、控制水份攝入使尿量不2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB減少蛋白尿4、控制血脂他汀類有降蛋白尿和腎保護(hù)作用5、拮抗醛固酮安體舒通有與降壓無關(guān)的抗蛋白尿作用6、戒煙7、絕經(jīng)期婦女避免雌 激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌腫和CVD危險性8、避免劇烈運(yùn)動半臥位和臥位減少蛋白尿9、肥胖者減少體重肥胖

12、導(dǎo)致FSGS整理ppt抗蛋白尿治療既使只有輕度蛋白尿（既使只有輕度蛋白尿（0.5g/d0.5g/d）的）的CKDCKD也應(yīng)降蛋白尿治療也應(yīng)降蛋白尿治療通常會發(fā)展成大量蛋白尿KI 2002，JAMA 2003目前檢測方法低估近端腎小管負(fù)荷約2.0 g/dAJKD 2002，Am J Pathol 2001整理pptACEI和ARB是治療蛋白尿最重要的藥物RASI以加速蛋白尿的緩解，減輕腎損傷RASI對炎癥性CKD（IgA腎?。┚哂袦p少蛋白尿和腎保護(hù)作用Bianchi S， AJKD 2003狼瘡性腎炎伍用RASI加速蛋白尿緩解Hebert LA， Nephron2003 根據(jù)大型根據(jù)大型RCTR

13、CT研究結(jié)果，研究結(jié)果，RAS阻斷劑顯著減輕腎損害阻斷劑顯著減輕腎損害整理ppt2. 控制血壓 血壓控制的靶目標(biāo)值分為常規(guī)目標(biāo)（140/80mmHg）和低目標(biāo)（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK），低目標(biāo)使蛋白尿減少低目標(biāo)使蛋白尿減少50%50%（MDRDMDRD）若非降壓需要，避免用雙氫吡啶CCB（DH-CCB）低目標(biāo)血壓可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收縮壓與CKD進(jìn)展的關(guān)系較舒張壓更為密切（MDRD）整理ppt心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)* 腎臟終點(diǎn)指肌酐最后數(shù)值超過正常值且升高不小于50%-21%P=0.003P=0.024- 47%P=0.085P0.0

14、01-20%血管重建血管重建心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中-16%腎臟終點(diǎn)腎臟終點(diǎn)* *Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2010整理ppt伴腎臟病的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率更低達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg全國全國22個城市，個城市，100家三甲醫(yī)院，共入組家三甲醫(yī)院，共入組5186患者患者血壓達(dá)標(biāo)率胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38: 230-238n=812n=1139n=1891n=936整理pptCKD患者血壓控制更嚴(yán)格患者血壓控制

15、更嚴(yán)格控制目標(biāo)控制目標(biāo)：130/80 mmHg2003 JNC 72004 ISN專家共識專家共識20012 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2007 ESC/ESH高血壓防治指南高血壓防治指南整理ppt降壓藥物的選擇在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，CKD高血壓患者的首選用藥，推薦ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療阻滯劑阻滯劑CCB噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑阻滯劑ARB整理ppt推薦將ACEI或ARB作為起始用藥ALLHAT顯示雙克減少CVD危險性優(yōu)于ACEI和雙氫吡啶CCB（DH-CCB），但利尿劑的主要得益是減少美籍非洲人的CHF

16、和中風(fēng)（均為鹽敏感狀態(tài)）利尿劑刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿劑，但多數(shù)達(dá)到了血壓目標(biāo)值整理pptARB治療 *對ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過敏）ARB往往可以耐受KI 2001*ARB升高血鉀的作用較ACEI輕KI 2000*ARB對型糖尿病具有良好腎保護(hù)作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據(jù)Diabetes Care 2002， KI 2001， 200*大劑量大劑量ARBARB的抗蛋白尿作用優(yōu)于常規(guī)劑量的抗蛋白尿作用優(yōu)于常規(guī)劑量KI 2002，NEJM 2001*大劑量較常規(guī)劑量大劑量較常規(guī)劑量ARBARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚更有

17、可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚J Hypertens 2001整理ppt腎臟病藥物降壓方案ACEIACEI或或ARBARB（既便（既便BPBP達(dá)標(biāo)）達(dá)標(biāo)）逐步加量（逐步加量（24倍起始劑量）增至可耐受的最大劑量倍起始劑量）增至可耐受的最大劑量加用利尿劑加用利尿劑加用加用CCB，如，如BP不達(dá)標(biāo)，逐步加量至可耐受的最大劑不達(dá)標(biāo)，逐步加量至可耐受的最大劑量量檢查藥物使用情況、檢查藥物使用情況、BP測量情況，飲食情況測量情況，飲食情況24周后周后BP不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)24周后周后BP不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)24周后周后BP不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)24周后周后BP不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)整理ppt腎臟病藥物降壓聯(lián)合使用1 1、ACEI+ARB+ACEI+

18、ARB+利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑2 2、ACEI ARB+ACEI ARB+利尿劑利尿劑+NDH-CCB+NDH-CCB3 3、ACEI+ARB+ACEI+ARB+利尿劑利尿劑+ +可樂寧可樂寧4 4、ACEI+ARB+ACEI+ARB+利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑檢查藥物使用情況、檢查藥物使用情況、BP測量情況、飲食情況測量情況、飲食情況檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動脈狹窄檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動脈狹窄24周后周后BP不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)24周后周后BP不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)整理ppt氯沙坦更利于伴隨高尿酸血癥者Current Opinion in Nephrology and Hypertensi

19、on 2002, 11:475482Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52.URAT1 阻斷阻斷尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸腎小管氯沙坦尿酸重吸收腎小管上皮細(xì)胞胞可抑制尿酸分泌后的重吸收可抑制尿酸分泌后的重吸收整理pptBMJ 2012;344:d8190入組24768名新診斷痛風(fēng)病人及50 000名對照組，其中12 858 (51.9%)的患者在診斷痛風(fēng)前診斷為高血壓。評估不同的降壓藥物對高血壓患者對痛風(fēng)發(fā)生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血癥風(fēng)險的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%整理ppt3. 控制糖尿病很重要

20、整理ppt控制血糖可降低并發(fā)癥DCCT = The Diabetes Control and Complications Trial.DCCT Study Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo. Diabetes Res Clin Prac. 1995;28:103-117; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-853. 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.對于CKD患者應(yīng)采用胰島素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10，維持糖

21、化血紅蛋白7%左右整理pptCKDdeathCKD分階段治療策略ComplicationsScreening for CKDrisk factorsCKD riskreduction;Screening forCKDDiagnosis& treatment;Rx. comorbidconditions; progressionEstimateprogression; Rx. complications;Prepare forreplacementReplacementby dialysis& transplantNormalIncreasedriskKidneyfailureD

22、amage GFR整理ppt何時轉(zhuǎn)送腎臟?？浦委?？ 若患者腎功能急劇降低 ，或急性腎功能衰竭患者 eGFR 30ml/min/1.73m2腎功能進(jìn)行性下降持續(xù)蛋白尿升高治療無法達(dá)標(biāo)，或診治時出現(xiàn)其他情況整理pptCKD 3-5期并發(fā)癥復(fù)雜，需?？埔惑w化治療高鉀血癥混合性代謝性酸中毒水負(fù)荷問題 (Stage 5)低鈉或高鈉血癥貧血問題Ph, Calcium Vitamin D 繼發(fā)性 PTH腎性骨病整理pptCKD管理的小“Tips延緩延緩CKDCKD進(jìn)展的重要靶點(diǎn)進(jìn)展的重要靶點(diǎn)降壓達(dá)標(biāo)BP 130/80; 多數(shù)需要二聯(lián)或三聯(lián)降壓藥，利尿和限鹽很重要l尿蛋白降低 urine ACR 40 or

23、PCR 60. ACEI or ARB 是降低蛋白尿一線藥物糖尿病人血糖達(dá)標(biāo), target HbA1C 7%低蛋白飲食有助于延緩低蛋白飲食有助于延緩CKDCKD進(jìn)展進(jìn)展整理ppt基礎(chǔ)病變活動大量蛋白尿高血壓高血糖心臟病變高血脂吸煙感染貧血尿路梗阻整理ppt整理pptCKDCKD一體化治療病區(qū)一體化治療病區(qū)腹膜透析中心腹膜透析中心中西醫(yī)結(jié)合病房中西醫(yī)結(jié)合病房 腎臟病理室腎臟病理室 腎臟病研究室腎臟病研究室 腎病實(shí)驗(yàn)室腎病實(shí)驗(yàn)室 器官移植中心（原）器官移植中心（原） 血液透析中心血液透析中心整理ppt20052005年成為上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地年成為上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地20

24、05年評為上海市長寧區(qū)腎臟病診療中心2012012 2年評為南京軍區(qū)腎臟病研究所年評為南京軍區(qū)腎臟病研究所2012年定為上海市血液透析中心規(guī)范化培訓(xùn)基地2013年評為軍隊優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房2002007 7年起選派七名技術(shù)骨干赴美、英、德、日等國深造年起選派七名技術(shù)骨干赴美、英、德、日等國深造腎臟科發(fā)展年鑒整理pptl醫(yī)療績效突出：醫(yī)療績效突出：技術(shù)力量雄厚：技術(shù)力量雄厚：整理ppt病房：病區(qū)環(huán)境優(yōu)美整潔，擁有高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊，可以開展三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的腎內(nèi)科所有診療項目，年收治患者近4000人次整理ppt血液凈化中心：開展各種先進(jìn)的血液凈化技術(shù)，中心規(guī)模和長期維持性透析患者居上海市和軍內(nèi)

25、前列 整理ppt腎臟病理室：擁有l(wèi)aica石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、Olympus熒光顯微鏡、病理圖象分析系統(tǒng)等設(shè)備近三百萬元，獨(dú)立完成制片及病理診斷。病理醫(yī)生曾跟隨美國著名腎臟病理學(xué)家學(xué)習(xí)。年腎穿刺200余例，定期組織上海市腎臟病理學(xué)術(shù)沙龍整理ppt腎病實(shí)驗(yàn)室：開展細(xì)胞免疫學(xué)、分子生物學(xué)、移植配型、藥物濃度監(jiān)測等40余項，承擔(dān)研究生帶教和科研工作整理ppt臨床醫(yī)療信息資料庫（臨床醫(yī)療信息資料庫（Renal SoftRenal Soft信息系統(tǒng)）信息系統(tǒng)）腹膜透析病人隨訪登記系統(tǒng)腹膜透析病人隨訪登記系統(tǒng)血液透析病人隨訪登記系統(tǒng)血液透析病人隨訪登記系統(tǒng)腎臟病理標(biāo)本庫及管理腎臟病理標(biāo)本庫及管理慢性腎臟?。ǎ┎∪说怯涬S訪系統(tǒng)慢性腎臟?。ǎ┎∪说怯涬S訪系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病治療隨訪系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病治療隨訪系統(tǒng)急性腎損傷（）病人登記系統(tǒng)急性腎損傷（）病人登記系統(tǒng)腎移植病人隨訪登記表腎移植病人隨訪登記表 整理pptl南京軍區(qū)總醫(yī)院博士后科研工作站上海培養(yǎng)點(diǎn)南京軍區(qū)總醫(yī)院博士后科研工作站上海培