快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制

1、快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制 胸腔外科六病區(qū) 趙芳 目錄CONTENTS1 快速康復(fù)外科理念介紹快速康復(fù)外科理念介紹2 快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制3 臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)的整合臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)的整合快速康復(fù)外科理念（快速康復(fù)外科理念（ERAS)ERAS)u產(chǎn)生背景產(chǎn)生背景2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，實(shí)行了以診斷相年代，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制定額預(yù)付款制（DRGsDRGs-PPS-PPS）. . 這種支付方式迫使醫(yī)院這種支付方式迫使醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本，提

2、高治療效率，防止病人長(zhǎng)期住院降低運(yùn)營(yíng)成本，提高治療效率，防止病人長(zhǎng)期住院美國(guó)的外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降美國(guó)的外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實(shí)現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費(fèi)用的功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實(shí)現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費(fèi)用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有增加降低，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有增加參考文獻(xiàn)：劉克軍. 論美國(guó)醫(yī)療保障制度及其對(duì)中國(guó)的啟示.中國(guó)衛(wèi)生資源，2

3、006,9(2):81-83 邱家學(xué),劉麗娜.淺談美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的控制及其對(duì)我國(guó)的借鑒作用.西部藥學(xué),2007,4(1):7-9快速康復(fù)外科理念（快速康復(fù)外科理念（ERAS)ERAS)快速康復(fù)理念首次應(yīng)用于快速康復(fù)理念首次應(yīng)用于冠脈搭橋手術(shù)冠脈搭橋手術(shù)18.47612.4278.26傳統(tǒng)康復(fù)快速康復(fù)平均費(fèi)用(美元）平均住院日參考文獻(xiàn)：Dimitris J.Nikas, Jenny E. Freeman, Arnold R. Luterman, et al. Use of a national data base to assess perioperative risk, morbidity, m

4、ortality, and cost savings in coronary artery bypass grafting. Southern Medical Journal,1996,89(11):1074-1077丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授 快速康復(fù)外科理念快速康復(fù)外科理念(ERAS)(ERAS) E Enhancednhanced R Recoveryecovery A Afterfter S Surgeryurgery（ERAS)ERAS)概念概念：采用有循證醫(yī)

5、學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。 病理生理學(xué)的病理生理學(xué)的核心原則核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激目的目的：減少術(shù)后并發(fā)癥：減少術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)病人康復(fù)促進(jìn)病人康復(fù) 縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用快速通道麻醉（快速通道麻醉（FTAFTA）微創(chuàng)技術(shù)（微創(chuàng)技術(shù)（MISMIS）最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理ERASERAS的主要措施的主要措施參考文獻(xiàn)：江志偉， 李 寧， 黎介壽 快速康復(fù)

6、外科的概念及臨床意義J 實(shí)用外科雜志， 2007， 27(2):131 133圍手術(shù)期處理對(duì)術(shù)后康復(fù)速度影響更大圍手術(shù)期處理對(duì)術(shù)后康復(fù)速度影響更大早期心理干預(yù)早期心理干預(yù)早期恢復(fù)正常飲食早期恢復(fù)正常飲食早期活動(dòng)早期活動(dòng)充分止痛充分止痛早期拔除導(dǎo)管早期拔除導(dǎo)管控制輸液控制輸液術(shù)后控制輸液術(shù)后控制輸液術(shù)前取消飲食限制術(shù)前取消飲食限制 術(shù)術(shù)前前2小時(shí)小時(shí)的熱飲的熱飲術(shù)前術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管不常規(guī)放置鼻胃管不常規(guī)放置不常規(guī)放置引流管或其他導(dǎo)管引流管或其他導(dǎo)管、并早期拔除、并早期拔除術(shù)后術(shù)后 6 h 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后術(shù)后 4 h 的床上活動(dòng)及各種導(dǎo)管的提前拔除的床上活動(dòng)及各種導(dǎo)管的提前拔除出院標(biāo)

7、準(zhǔn)的改變出院標(biāo)準(zhǔn)的改變參考文獻(xiàn)：江志偉 , 李 寧 , 黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義. 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2007.27 (2),131-132 李英， 姜曙娟， 秦林芬， 等 快速康復(fù)外科理念在食管癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用 護(hù)理學(xué)雜志， 2009， 24(24):24- 26目錄CONTENTS2 快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制快速康復(fù)過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控制健康教育的早期介入健康教育的早期介入制訂計(jì)劃表制訂計(jì)劃表（確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)）康復(fù)過(guò)程中重要內(nèi)容的評(píng)價(jià)康復(fù)過(guò)程中重要內(nèi)容的評(píng)價(jià)出院標(biāo)準(zhǔn)的制定出院標(biāo)準(zhǔn)的制定健康教育的

8、早期介入健康教育的早期介入 入院開(kāi)始就對(duì)患者進(jìn)行健康教育入院開(kāi)始就對(duì)患者進(jìn)行健康教育 制定制定快速康復(fù)計(jì)劃與患者及家屬進(jìn)行充分溝通快速康復(fù)計(jì)劃與患者及家屬進(jìn)行充分溝通 詳細(xì)講解康復(fù)各階段可能的時(shí)間詳細(xì)講解康復(fù)各階段可能的時(shí)間（ 如術(shù)后如術(shù)后 6 h 6 h 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、 術(shù)術(shù) 后第二日下床活動(dòng)、術(shù)后第后第二日下床活動(dòng)、術(shù)后第5-75-7天進(jìn)食及可能提前出院的建議等天進(jìn)食及可能提前出院的建議等） 患者及家屬參與患者及家屬參與快速康復(fù)計(jì)劃快速康復(fù)計(jì)劃的制定的制定 制作多種針對(duì)不同人群的健康宣教資料制作多種針對(duì)不同人群的健康宣教資料健康教育宜健康教育宜早早期期、全全面面、深深入入、具體具

9、體目的：目的：通過(guò)早期充分的教育達(dá)到患者及家屬對(duì)于快速康復(fù)理念的認(rèn)同通過(guò)早期充分的教育達(dá)到患者及家屬對(duì)于快速康復(fù)理念的認(rèn)同 多媒體教材在快速康復(fù)外科健康宣教中的應(yīng)用多媒體教材在快速康復(fù)外科健康宣教中的應(yīng)用 王玉珍 王漢平，多媒體教材在快速康復(fù)外科結(jié)直腸癌患者健康教育中的應(yīng)用J 護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（22）126-127.多媒體教材能彌補(bǔ)老年多媒體教材能彌補(bǔ)老年、小兒患者生理、心理上的缺陷小兒患者生理、心理上的缺陷多媒體教材是以多媒體教材是以O(shè)remOrem自理理論為指導(dǎo)自理理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理及調(diào)動(dòng)個(gè)人的強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理及調(diào)動(dòng)個(gè)人的主觀能動(dòng)性主觀能動(dòng)性、與快速康復(fù)早期活動(dòng)理念相一致與快

10、速康復(fù)早期活動(dòng)理念相一致制定快速康復(fù)計(jì)劃制定快速康復(fù)計(jì)劃結(jié)合臨床資料制結(jié)合臨床資料制定定出最適合的出最適合的個(gè)體化個(gè)體化的快速康復(fù)計(jì)劃的快速康復(fù)計(jì)劃 參考文獻(xiàn)：王天佑.快速康復(fù)外科理念與胸外科. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2014,21(1),3-4 術(shù)前充分的功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充術(shù)后6h的鼻飼飲食術(shù)后第一天床上活動(dòng)、拔除尿管等快速康復(fù)過(guò)程中重要內(nèi)容的評(píng)價(jià)快速康復(fù)過(guò)程中重要內(nèi)容的評(píng)價(jià) 止痛效果的評(píng)價(jià)止痛效果的評(píng)價(jià) 導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià)導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià) 康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià) 飲食的評(píng)價(jià)飲食的評(píng)價(jià)過(guò)程的把握才是快速康復(fù)的保障過(guò)程的把握才是快速康復(fù)的保障 止痛效果的評(píng)價(jià)止痛效果的評(píng)價(jià) 充分止痛充

11、分止痛的重要性：的重要性： 是快速康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)重要環(huán)節(jié)是快速康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)重要環(huán)節(jié) , , 也是有利也是有利于早期下床活動(dòng)及早期口服營(yíng)養(yǎng)的必要前提于早期下床活動(dòng)及早期口服營(yíng)養(yǎng)的必要前提 , , 是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法。術(shù)后每日應(yīng)進(jìn)行疼痛的評(píng)估。很有意義的方法。術(shù)后每日應(yīng)進(jìn)行疼痛的評(píng)估。 止痛效果的評(píng)價(jià)止痛效果的評(píng)價(jià) 疼痛數(shù)字分級(jí)法疼痛數(shù)字分級(jí)法( numerical rating scale, NRS)( numerical rating scale, NRS)根據(jù)每次調(diào)藥后根據(jù)每次調(diào)藥后NRSNRS疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分, ,按照疼痛療效分為按照疼痛療效分為: : 完

12、全緩解完全緩解(CR):(CR):治療后完全無(wú)痛治療后完全無(wú)痛,NRS 0,NRS 0分分 部分緩解部分緩解(PR):(PR):疼痛較給藥前明顯減輕疼痛較給藥前明顯減輕,NRS 13,NRS 13分分 輕度緩解輕度緩解(MR):(MR):疼痛較給藥前減輕疼痛較給藥前減輕, ,但但NRS 4NRS 4分分 無(wú)效無(wú)效(NR):(NR):與治療前比較無(wú)減輕與治療前比較無(wú)減輕 止痛效果的評(píng)價(jià)止痛效果的評(píng)價(jià) 常見(jiàn)止痛不充分的原因：常見(jiàn)止痛不充分的原因：止痛方法選擇不當(dāng)（有研究顯示：持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施止痛方法選擇不當(dāng)（有研究顯示：持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施 , , 它除了提供很好的止痛效果外它

13、除了提供很好的止痛效果外 , , 而且可以幫助控制腸麻痹）而且可以幫助控制腸麻痹）止痛藥量不足止痛藥量不足患者對(duì)止痛藥依賴的擔(dān)憂患者對(duì)止痛藥依賴的擔(dān)憂導(dǎo)管影響導(dǎo)管影響活動(dòng)方法及時(shí)間選擇不當(dāng)活動(dòng)方法及時(shí)間選擇不當(dāng) 導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià)導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià) 快速康復(fù)中有關(guān)導(dǎo)管的理念：不常規(guī)使用胃腸減壓、不常規(guī)使用快速康復(fù)中有關(guān)導(dǎo)管的理念：不常規(guī)使用胃腸減壓、不常規(guī)使用引流管、術(shù)后引流管、術(shù)后2424小時(shí)不建議再使用導(dǎo)尿管、導(dǎo)管留置后也應(yīng)盡早小時(shí)不建議再使用導(dǎo)尿管、導(dǎo)管留置后也應(yīng)盡早拔除拔除護(hù)士根據(jù)快速康復(fù)計(jì)劃護(hù)士根據(jù)快速康復(fù)計(jì)劃每日每日進(jìn)行導(dǎo)管使用情況評(píng)進(jìn)行導(dǎo)管使用情況評(píng)價(jià)價(jià)，導(dǎo)管是否可導(dǎo)管是否可以拔除以拔除

14、？使用是否有效使用是否有效？ 導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià)導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)拔除傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)拔除胃管胃管標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：傳統(tǒng)拔除胃管標(biāo)準(zhǔn)：待胃腸功能完全恢復(fù)后傳統(tǒng)拔除胃管標(biāo)準(zhǔn)：待胃腸功能完全恢復(fù)后( (肛門排氣排便后肛門排氣排便后) ) 才才可拔除鼻胃管可拔除鼻胃管, ,一般都在術(shù)后一般都在術(shù)后35d35d或更長(zhǎng)或更長(zhǎng)快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置鼻胃管快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置鼻胃管 , ,除非術(shù)前有胃腸道梗阻除非術(shù)前有胃腸道梗阻 。如果要放置鼻胃管如果要放置鼻胃管，術(shù)后也應(yīng)盡早拔除術(shù)后也應(yīng)盡早拔除( (一般為一般為1d),1d),不必留置太久不必留置太久 參考文獻(xiàn)：江志偉。李寧。黎

15、介壽?？焖倏祻?fù)外科的概念及臨床意義. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007,27(2),131-132 導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià)導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)拔除傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)拔除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：傳統(tǒng)留置、拔除尿管標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)放置導(dǎo)尿管、術(shù)后患者可自傳統(tǒng)留置、拔除尿管標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)放置導(dǎo)尿管、術(shù)后患者可自行下床排尿（且無(wú)前列腺肥大）后拔除尿管行下床排尿（且無(wú)前列腺肥大）后拔除尿管，一般為術(shù)后一般為術(shù)后3-43-4天天快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管, , 除非是低位直腸手術(shù)或耗除非是低位直腸手術(shù)或耗時(shí)較長(zhǎng)的大手術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的大手術(shù) 。放置導(dǎo)尿管者術(shù)后也應(yīng)盡早

16、拔除。放置導(dǎo)尿管者術(shù)后也應(yīng)盡早拔除 , ,不宜留置太不宜留置太久，一般為術(shù)后第一天清晨拔除久，一般為術(shù)后第一天清晨拔除 導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià)導(dǎo)管使用的評(píng)價(jià) 影響導(dǎo)管如期拔除的因素影響導(dǎo)管如期拔除的因素：手術(shù)方式手術(shù)方式醫(yī)務(wù)人員的理念醫(yī)務(wù)人員的理念患者及家屬的意愿患者及家屬的意愿術(shù)后活動(dòng)術(shù)后活動(dòng)導(dǎo)管引流情況導(dǎo)管引流情況 康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià) 術(shù)后早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)外科理念又一重要內(nèi)容術(shù)后早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)外科理念又一重要內(nèi)容。這一點(diǎn)在這一點(diǎn)在醫(yī)療界已經(jīng)達(dá)到共識(shí)醫(yī)療界已經(jīng)達(dá)到共識(shí)國(guó)外有（國(guó)外有（Costill Costill 等）研究強(qiáng)調(diào)：生理劑量的活動(dòng)對(duì)健康是有好等）研究強(qiáng)調(diào)：生理

17、劑量的活動(dòng)對(duì)健康是有好處的，超過(guò)一定劑量的運(yùn)動(dòng)則可能是弊大于利處的，超過(guò)一定劑量的運(yùn)動(dòng)則可能是弊大于利目前尚沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的早期運(yùn)動(dòng)方案目前尚沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的早期運(yùn)動(dòng)方案根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)，循序漸進(jìn)根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)，循序漸進(jìn) 康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià) 每日運(yùn)動(dòng)量的制定每日運(yùn)動(dòng)量的制定：以不引起患者勞累、氣短為宜。先制定床上以不引起患者勞累、氣短為宜。先制定床上活動(dòng)方案，再制定下床活動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意觀察患者病情活動(dòng)方案，再制定下床活動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意觀察患者病情變化，面色蒼白、大汗變化，面色蒼白、大汗。患者自訴心慌患者自訴心慌、氣短氣短，心率超出基礎(chǔ)心心率超出基礎(chǔ)心率率70%70%或下降

18、或下降20%20%，收縮壓超過(guò)收縮壓超過(guò)180mmHg180mmHg。或低于或低于100mmHg100mmHg，脈搏血脈搏血氧飽和度下降至氧飽和度下降至90%90%以下時(shí)均應(yīng)終止運(yùn)動(dòng)以下時(shí)均應(yīng)終止運(yùn)動(dòng)，靜臥靜臥參考文獻(xiàn)：葉向紅 江方正 鄭桃花等，肢體功能鍛煉強(qiáng)度對(duì)外科ICU患者康復(fù)效果的影響. 中華護(hù)理雜志. 2014.49 (2):143-146 康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)康復(fù)期運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià) 影響影響術(shù)后運(yùn)動(dòng)術(shù)后運(yùn)動(dòng)的因素的因素：是否充分止痛是否充分止痛輸液影響輸液影響手術(shù)方式及病情手術(shù)方式及病情患者及家屬的認(rèn)識(shí)患者及家屬的認(rèn)識(shí)活動(dòng)方法及時(shí)間選擇不當(dāng)（疼痛完全緩解及部活動(dòng)方法及時(shí)間選擇不當(dāng)（疼痛完全緩解

19、及部分緩解時(shí)、餐后、治療前）分緩解時(shí)、餐后、治療前） 康復(fù)期飲食的評(píng)價(jià)康復(fù)期飲食的評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)傳統(tǒng)方法與快速康復(fù)飲食飲食理念對(duì)比：理念對(duì)比：已執(zhí)行數(shù)十年已執(zhí)行數(shù)十年“為了防止吸入性肺炎為了防止吸入性肺炎, , 病人術(shù)前應(yīng)禁食病人術(shù)前應(yīng)禁食”的常規(guī)的常規(guī) 異議異議：進(jìn)固體食物，：進(jìn)固體食物，6h6h后胃可排空，而液體更快后胃可排空，而液體更快, , 在在2h2h內(nèi)即可排空內(nèi)即可排空快速康復(fù)外科理念快速康復(fù)外科理念：從術(shù)前開(kāi)始不主張嚴(yán)格限制飲食從術(shù)前開(kāi)始不主張嚴(yán)格限制飲食。麻醉前麻醉前6h6h禁固禁固體食物體食物，麻醉前麻醉前2h2h禁清流質(zhì)飲食禁清流質(zhì)飲食。術(shù)前術(shù)前2h2h可飲糖水可

20、飲糖水300500 mL 300500 mL 術(shù)后盡早地恢復(fù)正常口服飲食是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食術(shù)后盡早地恢復(fù)正常口服飲食是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食, ,這不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)這不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng), ,而更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)而更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng) , , 維護(hù)腸黏膜維護(hù)腸黏膜功能。腹部、食管手術(shù)術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食時(shí)間可提前至術(shù)后功能。腹部、食管手術(shù)術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食時(shí)間可提前至術(shù)后6h6h參考文獻(xiàn)：黎介壽，營(yíng)養(yǎng)與加速康復(fù)外科. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2007.14（2):66-65 康復(fù)期飲食的評(píng)價(jià)康復(fù)期飲食的評(píng)價(jià) 影響影響術(shù)后飲食術(shù)后飲食的因素的因素：醫(yī)務(wù)人員的理念醫(yī)務(wù)人員的

21、理念患者及家屬的認(rèn)識(shí)患者及家屬的認(rèn)識(shí)胃管留置的影響胃管留置的影響腸麻痹、惡心、嘔吐控制情況腸麻痹、惡心、嘔吐控制情況是否充分止痛是否充分止痛術(shù)后運(yùn)動(dòng)情況術(shù)后運(yùn)動(dòng)情況病情及手術(shù)方式病情及手術(shù)方式家屬照顧程度家屬照顧程度易解決主要 術(shù)后注意監(jiān)測(cè)因胰島素抵抗引起的高血糖術(shù)后注意監(jiān)測(cè)因胰島素抵抗引起的高血糖出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn) 快速康復(fù)的快速康復(fù)的出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)大致如下大致如下 : : 口服止痛藥控制疼痛良好口服止痛藥控制疼痛良好 進(jìn)食固體飲食進(jìn)食固體飲食 無(wú)需靜脈補(bǔ)液無(wú)需靜脈補(bǔ)液 可自由活動(dòng)可自由活動(dòng) 病人愿意并希望回家病人愿意并希望回家 定期的隨訪計(jì)劃定期的隨訪計(jì)劃 建立再入院保障系統(tǒng)建

22、立再入院保障系統(tǒng)快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要結(jié)果是快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要結(jié)果是縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間 但應(yīng)結(jié)合疾病、手術(shù)種類的不同，制定更為詳細(xì)的出院標(biāo)準(zhǔn)。但應(yīng)結(jié)合疾病、手術(shù)種類的不同，制定更為詳細(xì)的出院標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)外科理念的整合臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)外科理念的整合臨床護(hù)理路徑的起源臨床護(hù)理路徑的起源2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效年代，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款率，實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（制（DRGs-PPSDRGs-PPS）美國(guó)馬薩諸塞洲新英格蘭波士頓醫(yī)療中心的護(hù)士美國(guó)馬薩諸

23、塞洲新英格蘭波士頓醫(yī)療中心的護(hù)士Karen ZanderKaren Zander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序和路徑的概和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序和路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，并取得成功徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，并取得成功臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)外科理念的整合臨床護(hù)理路徑與快速康復(fù)外科理念的整合臨床護(hù)理路徑臨床護(hù)理路徑和快速康復(fù)外科理念相結(jié)合和快速康復(fù)外科理念相結(jié)合, , 并在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程并在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)中體現(xiàn)出來(lái), , 是對(duì)快速康復(fù)外科理念的是對(duì)快速康復(fù)外科理念的最好詮釋最好詮釋時(shí)間時(shí)間

24、護(hù)理內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容護(hù)士護(hù)士簽名簽名入入院院第第1-3天天入院第一天與病人作好溝通，了解病人心理狀態(tài), 介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、住院期間注意事項(xiàng)，必要的術(shù)前準(zhǔn)備(如插尿管,胃管)目的及意義,向家屬介紹病人疾病情況(可能發(fā)生病情重,病程長(zhǎng)),重視發(fā)揮家屬維護(hù)病人最佳心境的作用,對(duì)不能前來(lái)照顧的家屬要保持密切的電話聯(lián)系,使病人以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。詳細(xì)告知各康復(fù)階段可能的時(shí)間。指導(dǎo)實(shí)施促進(jìn)康復(fù)的各種措施:呼吸功能鍛煉,如練習(xí)深呼吸,學(xué)習(xí)有效咳嗽,咳痰,吹氣球.術(shù)前戒酒煙兩周;練習(xí)床上小便;注意保持口腔衛(wèi)生;保持皮膚,頭發(fā),面部清潔。 鼓勵(lì)早期營(yíng)養(yǎng)管鼻飼,早期下床活動(dòng),早期進(jìn)食的建議及

25、措施。告知可能提前出院,取得配合。術(shù)前一天飲食準(zhǔn)備,無(wú)消化道梗阻者,術(shù)前一天正常進(jìn)食,晚上進(jìn)流食500-800ml，術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)前2h可飲糖鹽水300-500ml，術(shù)前半小時(shí)上胃管，肌注陳托呂0.5mg，魯米那0.1mg。每日評(píng)估患者完成情況，若有不妥，及時(shí)調(diào)整。第第4天天遵醫(yī)囑給予術(shù)前抗生素。術(shù)中注意保暖,保持正常體溫,維持手術(shù)室室溫在20-25。必要時(shí)留置尿管。第第5天天術(shù)畢返回病房，準(zhǔn)備好各種儀器設(shè)備，接受術(shù)畢返回病房的病人。a安置病人于平臥位；b吸氧，接心電監(jiān)護(hù)儀,必要時(shí)吸痰；c監(jiān)測(cè)生命體征；d檢查胸腔閉式引流管連接是否正確,通暢；e檢查,觀察并調(diào)整輸液或輸血速度；f檢查切口外敷料

26、有無(wú)滲血，局部有無(wú)皮下氣腫；g檢查病人一般情況，包括神志意識(shí)，皮膚甲床粘膜有無(wú)紫紺，皮膚彈性度等。 術(shù)后6h營(yíng)養(yǎng)管鼻飼 a鼻飼液加溫至41-44； b使用番瀉葉1-3天，每次量為100-200ml，以促進(jìn)胃蠕動(dòng)清潔腸道； c全麻清醒，生命體征穩(wěn)定后，可取半臥位，鼻飼500ml糖鹽20gtt/分，輸注溫度37，若無(wú)腹痛腹脹，則逐日遞增鼻飼液量。第第6-15天天術(shù)后第一天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。準(zhǔn)確觀察并記錄胸腔閉式引流液的色量，使用三步階梯止痛法讓病人處于一種無(wú)痛的狀態(tài)中，以免開(kāi)胸術(shù)后24-36h可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心臟病的發(fā)作，引起的生命體征變化，早發(fā)現(xiàn),早處理。 術(shù)后第一天建議

27、醫(yī)生合理使用各種引流管。 a尿管：無(wú)前列腺增生，尿潴留患者，術(shù)后24h內(nèi)拔除； b胸引管：每日引流量少于50ml,胸片無(wú)積液，手術(shù)中縫合技術(shù)過(guò)關(guān)，術(shù)后2-3天可拔除； c胃腸減壓管：胃腸功能恢復(fù)，無(wú)吻合口瘺， 一般三天左右拔除； d十二指腸營(yíng)養(yǎng)管：術(shù)后6h使用，10天后無(wú)吻合瘺時(shí)可拔除。 術(shù)后第二天生命體作穩(wěn)定后，撤除心電監(jiān)護(hù)儀，協(xié)助坐起3-4次，鼓勵(lì)深呼吸咳嗽，霧化吸入3次，正確叩背排痰，預(yù)防肺部病發(fā)癥。 術(shù)后加強(qiáng)心理護(hù)理，告之手術(shù)的成功，以及認(rèn)真配合我們的治療護(hù)理會(huì)加快康復(fù)速度.胸引管拔除后，鼓勵(lì)和協(xié)助病人早期床上活動(dòng)及下床活動(dòng)。 術(shù)后4-5天經(jīng)口進(jìn)食（溫開(kāi)水-牛奶-半流食-普食）。 術(shù)后10天拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。每日評(píng)估患者止痛效果，下床活動(dòng)量，飲食量，以及導(dǎo)管是否可以 拔除