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文檔簡介

1、勞動能力鑒定（結論）表傷情介紹：鑒定依據（國標傷殘等級或勞社部發(fā)2002年8號文條款，無條款的說明理由）：1、勞動功能障礙程度經鑒定符合傷殘級；2、生活自理障礙程度經鑒定符合護理依賴；a）進食；口d）穿衣、洗漱；口b）翻身；口e）自主行動?？赾）大、小便；口3、配置輔助器具確認經鑒定_ O4、因病喪失勞動能力鑒定程度經鑒定符合_ O專家1：專家4：專家2：專家5：專家3：年月S勞動能力鑒定委員會結論：經審定，符合：級傷殘;護理依賴；配置輔助器具確認O因病符合喪失勞動能力。審核人簽名（印章）：年月日（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）類別:111勞動能力鑒定申請表（工傷、因病鑒定通用）親愛的朋友：

2、對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早 日康復！為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到 困難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的 檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；2、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；注意事項：1、填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整。2、申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信 息。3、如有疑問，請咨詢有關工作人員。勞動能力鑒定申請表職 工 信 息 欄職工姓名：一寸近期 免冠彩色照片工傷認定決定書編號：證件類型居民身份證口其他口身份證件號碼口口口口口口口口口口口聯(lián)系電話（必填一項）：（手機）（固話）聯(lián)系地址：郵編口口口口口口用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編申報事項確認欄申請鑒定類型選擇（請在口內打J單項選擇） 1、初次鑒定（傷殘、護理）；口2、再次鑒定（傷殘、護理）；口3、復查鑒定（傷殘、護理）；口4、配置輔助器具確認，申請配置項目; 5、因病鑒定；申請主體（請在口內打J單項選擇） 1、用人單位；口2、職工或

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