急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷與處理

1、急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷與處理一、概一、概 述述二、急性酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響二、急性酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響三、急性酒精中毒對腦血管的影響三、急性酒精中毒對腦血管的影響四、急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷四、急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷五、急性酒精中毒合并顱腦損傷的處治五、急性酒精中毒合并顱腦損傷的處治主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、概一、概 述述急性酒精（乙醇）中毒（急性酒精（乙醇）中毒（Acute alcoholic intoxication）俗稱酒醉，系由一次飲入過量酒）俗稱酒醉，系由一次飲入過量酒精或酒類飲料引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)抑精或酒類飲料引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)抑制的

2、狀態(tài)。近年來隨著人民生活水平的逐步提制的狀態(tài)。近年來隨著人民生活水平的逐步提高，飲酒人數(shù)不斷增多，酒醉的人數(shù)每年以千高，飲酒人數(shù)不斷增多，酒醉的人數(shù)每年以千萬計，酒醉后發(fā)生顱腦損傷的情況也在逐年增萬計，酒醉后發(fā)生顱腦損傷的情況也在逐年增多。多。 國內(nèi)外有關(guān)資料顯示，在酒醉狀態(tài)下發(fā)國內(nèi)外有關(guān)資料顯示，在酒醉狀態(tài)下發(fā)生的顱腦外傷占顱腦外傷總數(shù)，在我國生的顱腦外傷占顱腦外傷總數(shù)，在我國的西、北部地區(qū)為的西、北部地區(qū)為20%左右，歐、美地區(qū)左右，歐、美地區(qū)為為2040%，在前蘇聯(lián)地區(qū)達(dá)，在前蘇聯(lián)地區(qū)達(dá)44.862%。 酒醉明顯改變傷者的臨床經(jīng)過，惡化酒醉明顯改變傷者的臨床經(jīng)過，惡化預(yù)后，往往使顱腦外傷

3、的早期診斷、及對預(yù)后，往往使顱腦外傷的早期診斷、及對其臨床特點和嚴(yán)重程度的判斷發(fā)生困難，其臨床特點和嚴(yán)重程度的判斷發(fā)生困難，有約有約30%的患者顱腦外傷的許多癥狀被酒醉的患者顱腦外傷的許多癥狀被酒醉掩蓋，在入院時只像酒精中毒，常需詳細(xì)和多掩蓋，在入院時只像酒精中毒，常需詳細(xì)和多方面的檢查后才能確定診斷，誤診率達(dá)方面的檢查后才能確定診斷，誤診率達(dá)4050%。 因此，研究和了解酒精中毒與顱腦損傷因此，研究和了解酒精中毒與顱腦損傷的關(guān)系，掌握急性酒精中毒的診斷要點的關(guān)系，掌握急性酒精中毒的診斷要點和治療方法，具有極其重要的臨床意義和治療方法，具有極其重要的臨床意義。 二、急性酒精中毒對二、急性酒精中

4、毒對 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 乙醇為一嗜水小分子，體內(nèi)的乙醇乙醇為一嗜水小分子，體內(nèi)的乙醇80%由十二指腸、空腸或肺泡吸收，其由十二指腸、空腸或肺泡吸收，其余由胃吸收。幾乎全部在體內(nèi)分解，約余由胃吸收。幾乎全部在體內(nèi)分解，約2%由尿和呼吸道排出。由尿和呼吸道排出。 乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛在體內(nèi)與多巴胺縮合生成內(nèi)乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛在體內(nèi)與多巴胺縮合生成內(nèi)源性阿片樣生物堿或四氫異喹啉（源性阿片樣生物堿或四氫異喹啉（MIQ，在結(jié)構(gòu)，在結(jié)構(gòu)上與阿片樣生物堿相似）縮合物，直接或間接上與阿片樣生物堿相似）縮合物，直接或間接作用于腦內(nèi)阿片受體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起抑制作用于腦內(nèi)阿片受體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)

5、起抑制作用，其抑制作用一般分為三期：作用，其抑制作用一般分為三期： 第一期為興奮期，有欣快和輕度行為障礙，反應(yīng)第一期為興奮期，有欣快和輕度行為障礙，反應(yīng)遲鈍，準(zhǔn)確性差，自我約束力差，易沖動，話多遲鈍，準(zhǔn)確性差，自我約束力差，易沖動，話多或孤僻?；蚬缕?。第二期為共濟失調(diào)期，步態(tài)不穩(wěn)，動作不準(zhǔn)，不第二期為共濟失調(diào)期，步態(tài)不穩(wěn)，動作不準(zhǔn)，不能控制自己。能控制自己。第三期為昏睡、昏迷期，并出現(xiàn)呼吸抑制，大第三期為昏睡、昏迷期，并出現(xiàn)呼吸抑制，大小便失禁，血中乙醇濃度可達(dá)小便失禁，血中乙醇濃度可達(dá)3g/L3g/L，當(dāng)血中乙，當(dāng)血中乙醇濃度達(dá)醇濃度達(dá)4 45g/L5g/L時，抑制延腦呼吸中樞，最終可時，抑

6、制延腦呼吸中樞，最終可因呼吸衰竭而死亡。因呼吸衰竭而死亡。三、急性酒精中毒對腦血管的影響三、急性酒精中毒對腦血管的影響 研究表明，酒精對全身各系統(tǒng)、各器研究表明，酒精對全身各系統(tǒng)、各器官都有影響，對腦血管系統(tǒng)的影響尤為官都有影響，對腦血管系統(tǒng)的影響尤為明顯，酒精對腦血流可產(chǎn)生兩方面的影明顯，酒精對腦血流可產(chǎn)生兩方面的影響：輕度酒醉在最初響：輕度酒醉在最初3040分鐘內(nèi)出現(xiàn)分鐘內(nèi)出現(xiàn)腦血流輕微上升，而腦血管反應(yīng)只出現(xiàn)于腦血流輕微上升，而腦血管反應(yīng)只出現(xiàn)于大量飲酒者。但再經(jīng)過大量飲酒者。但再經(jīng)過6090分鐘時，即分鐘時，即使已經(jīng)停止飲酒，也出現(xiàn)腦血流減少，腦使已經(jīng)停止飲酒，也出現(xiàn)腦血流減少，腦血管

7、反應(yīng)紊亂。血管反應(yīng)紊亂。 當(dāng)中度和嚴(yán)重程度酒醉時，不論在沉睡當(dāng)中度和嚴(yán)重程度酒醉時，不論在沉睡或吸收階段，腦血流及腦血管反應(yīng)均降低或吸收階段，腦血流及腦血管反應(yīng)均降低。在酒醉情況下，即使輕微顱腦外傷（如。在酒醉情況下，即使輕微顱腦外傷（如腦震蕩等）也可引起腦血液循環(huán)的明顯改腦震蕩等）也可引起腦血液循環(huán)的明顯改變，其特征是血管緊張性增高，腦血灌注變，其特征是血管緊張性增高，腦血灌注量減少，在飲酒后量減少，在飲酒后4 46 6小時還留有微血管血小時還留有微血管血液動力學(xué)障礙。明顯的腦血流和腦血管反應(yīng)減液動力學(xué)障礙。明顯的腦血流和腦血管反應(yīng)減低常出現(xiàn)于深昏迷患者。低常出現(xiàn)于深昏迷患者。研究急性酒精中

8、毒合并顱腦外傷死亡病例發(fā)研究急性酒精中毒合并顱腦外傷死亡病例發(fā)現(xiàn)，腦靜脈普遍淤血，靜脈壁變薄；血管周現(xiàn)，腦靜脈普遍淤血，靜脈壁變??；血管周圍廣泛出血（滲血或血管破裂出血）。腦挫圍廣泛出血（滲血或血管破裂出血）。腦挫傷區(qū)動脈變窄，呈痙攣狀態(tài)，出現(xiàn)壞死性改傷區(qū)動脈變窄，呈痙攣狀態(tài)，出現(xiàn)壞死性改變，發(fā)生繼發(fā)性或持續(xù)性出血。變，發(fā)生繼發(fā)性或持續(xù)性出血?？傊?，酒醉可使腦血流緩慢，破壞腦血液循環(huán)總之，酒醉可使腦血流緩慢，破壞腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)規(guī)律，破壞腦血管通透性能，促使靜脈淤調(diào)節(jié)規(guī)律，破壞腦血管通透性能，促使靜脈淤血，腦缺氧，提高血腦屏障的通透性，引起神血，腦缺氧，提高血腦屏障的通透性，引起神經(jīng)元細(xì)胞的改變

9、。不僅顯著地改變顱腦外傷的經(jīng)元細(xì)胞的改變。不僅顯著地改變顱腦外傷的臨床經(jīng)過，降低機體適應(yīng)能力，而且延長治愈臨床經(jīng)過，降低機體適應(yīng)能力，而且延長治愈期和出現(xiàn)更多的后遺癥，增加死亡率。期和出現(xiàn)更多的后遺癥，增加死亡率。 四、急性酒精中毒四、急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷合并顱腦損傷的診斷 由于急性酒精中毒的原因，病人受傷前所由于急性酒精中毒的原因，病人受傷前所有運動的完成方式，不管是簡單的站立還是有運動的完成方式，不管是簡單的站立還是體位的保持、講話的控制、眼球運動以及更體位的保持、講話的控制、眼球運動以及更復(fù)雜的運動技能均受到影響，不僅比正常緩復(fù)雜的運動技能均受到影響，不僅比正常緩慢，而且也更加

10、不準(zhǔn)確和不協(xié)調(diào)，所以對突慢，而且也更加不準(zhǔn)確和不協(xié)調(diào)，所以對突發(fā)的事件不能迅速回避和很好地保護(hù)自己，發(fā)的事件不能迅速回避和很好地保護(hù)自己，因而受傷一般是嚴(yán)重的。因而受傷一般是嚴(yán)重的。 當(dāng)酒醉病人發(fā)生顱腦外傷時，往往因為酒精當(dāng)酒醉病人發(fā)生顱腦外傷時，往往因為酒精中毒而掩蓋顱腦外傷的典型癥狀，極易出現(xiàn)中毒而掩蓋顱腦外傷的典型癥狀，極易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情，造成極其嚴(yán)重的后果誤診誤治，延誤病情，造成極其嚴(yán)重的后果。因此，及時和正確的診治急性酒精中毒合。因此，及時和正確的診治急性酒精中毒合并顱腦損傷是影響預(yù)后、提高治愈率、降低并顱腦損傷是影響預(yù)后、提高治愈率、降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。死亡率和致殘率

11、的關(guān)鍵。及時和正確診斷必須注意幾個方面的問題：及時和正確診斷必須注意幾個方面的問題：(1)(1)、確定是否存在酒精中毒；、確定是否存在酒精中毒；(2)(2)、是否合、是否合并顱腦損傷；（并顱腦損傷；（3 3）、判斷傷情的嚴(yán)重程度）、判斷傷情的嚴(yán)重程度及可能的發(fā)展和演變方向。及可能的發(fā)展和演變方向。 準(zhǔn)確地了解病史是十分重要的，當(dāng)接診此準(zhǔn)確地了解病史是十分重要的，當(dāng)接診此類病人時，很難得到有價值的自訴，可向家類病人時，很難得到有價值的自訴，可向家屬、陪送人員或受傷時在現(xiàn)場的人員詢問有屬、陪送人員或受傷時在現(xiàn)場的人員詢問有無飲酒，飲了多少，平時的酒量，傷因、傷無飲酒，飲了多少，平時的酒量，傷因、傷

12、后癥狀及經(jīng)過，最近病人的全身情況，有無后癥狀及經(jīng)過，最近病人的全身情況，有無酗酒史。酗酒史。 了解病人的意識變化情況，傷后有無中間清了解病人的意識變化情況，傷后有無中間清醒或好轉(zhuǎn)期，等等。值得注意的是，酒醉后醒或好轉(zhuǎn)期，等等。值得注意的是，酒醉后顱腦損傷的病人一般不會出現(xiàn)典型的中間清顱腦損傷的病人一般不會出現(xiàn)典型的中間清醒期，因此，對酒醉合并顱腦損傷的病人出醒期，因此，對酒醉合并顱腦損傷的病人出現(xiàn)意識障礙者，一定要警惕繼發(fā)性顱內(nèi)血腫現(xiàn)意識障礙者，一定要警惕繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。的可能。 對于酒醉后無人看護(hù)，一段時間后因為意對于酒醉后無人看護(hù)，一段時間后因為意識障礙被發(fā)現(xiàn)再送就診者，首先就必須考

13、識障礙被發(fā)現(xiàn)再送就診者，首先就必須考慮有合并顱腦損傷的可能，采取相應(yīng)措施慮有合并顱腦損傷的可能，采取相應(yīng)措施來確定或排除有無顱腦損傷。來確定或排除有無顱腦損傷。 了解病史后，在病情允許時，要盡可能做了解病史后，在病情允許時，要盡可能做全面細(xì)致的體格檢查。酒醉病人的呼出氣體全面細(xì)致的體格檢查。酒醉病人的呼出氣體和嘔吐物有明顯和強烈的酒精氣味和嘔吐物有明顯和強烈的酒精氣味,要確定要確定是否酒精中毒并不困難，關(guān)鍵在于確定有是否酒精中毒并不困難，關(guān)鍵在于確定有無顱腦損傷及損傷的程度，這有賴于詳細(xì)無顱腦損傷及損傷的程度，這有賴于詳細(xì)的全身及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，嚴(yán)密觀察病的全身及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，嚴(yán)密觀察病

14、情變化和動態(tài)頭顱情變化和動態(tài)頭顱CT掃描。掃描。 重度酒精中毒后昏迷或者輕度中毒后對醫(yī)務(wù)重度酒精中毒后昏迷或者輕度中毒后對醫(yī)務(wù)人員的侵犯行為可掩蓋顱腦損傷的傷情，尤人員的侵犯行為可掩蓋顱腦損傷的傷情，尤其在存在閉合性顱腦損傷時，易延誤診斷。其在存在閉合性顱腦損傷時，易延誤診斷。在酒精中毒尚未解毒時，瞳孔變化及肢體運在酒精中毒尚未解毒時，瞳孔變化及肢體運動改變比意識狀態(tài)和生命體征的改變更能客動改變比意識狀態(tài)和生命體征的改變更能客觀反映腦損傷的存在，觀反映腦損傷的存在，GCS記分要在解毒后記分要在解毒后才有真正的臨床意義。才有真正的臨床意義。 無論何種類型的顱腦損傷，在必要的輔無論何種類型的顱腦損

15、傷，在必要的輔助檢查排除其它臟器的合并傷后，均應(yīng)盡快助檢查排除其它臟器的合并傷后，均應(yīng)盡快實施頭部實施頭部CT檢查，以確定腦損傷的病理類檢查，以確定腦損傷的病理類型，決定治療方案。型，決定治療方案。 即使傷后即使傷后6小時內(nèi)小時內(nèi)CT檢查無異常者，尚有檢查無異常者，尚有遲發(fā)血腫的可能，故應(yīng)多次行頭部遲發(fā)血腫的可能，故應(yīng)多次行頭部CT檢查檢查。對腦損傷行保守治療的病人，動態(tài)。對腦損傷行保守治療的病人，動態(tài)CT監(jiān)監(jiān)測可以及時掌握挫傷組織及血腫和腦室中測可以及時掌握挫傷組織及血腫和腦室中線結(jié)構(gòu)變化情況，以便及時處理。在急性線結(jié)構(gòu)變化情況，以便及時處理。在急性酒精中毒合并顱腦損傷早期，如無必要，酒精中

16、毒合并顱腦損傷早期，如無必要，不建議常規(guī)進(jìn)行頭顱不建議常規(guī)進(jìn)行頭顱MRI掃描。掃描。五、急性酒精中毒五、急性酒精中毒合并顱腦損傷的處治合并顱腦損傷的處治 急性酒精中毒合并顱腦損傷的救治內(nèi)急性酒精中毒合并顱腦損傷的救治內(nèi)容包括積極的現(xiàn)場急救，嚴(yán)密觀察病容包括積極的現(xiàn)場急救，嚴(yán)密觀察病情變化，及時治療酒精中毒和動態(tài)頭情變化，及時治療酒精中毒和動態(tài)頭CT檢查以明確腦損傷類型并采取相應(yīng)的檢查以明確腦損傷類型并采取相應(yīng)的治療措施。治療措施。1 1、院前急救：在現(xiàn)場急救和運輸過程中，、院前急救：在現(xiàn)場急救和運輸過程中，保持呼氣道的通暢是至關(guān)重要的，防止換保持呼氣道的通暢是至關(guān)重要的，防止換氣不足，注意清除

17、呼吸道分泌物，嘔吐時氣不足，注意清除呼吸道分泌物，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，昏迷者托起下頜將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，昏迷者托起下頜，或者使用口咽通氣管，避免舌后墜，對，或者使用口咽通氣管，避免舌后墜，對短時間不能清醒的病人，宜盡早氣管插管短時間不能清醒的病人，宜盡早氣管插管或行氣管切開?；蛐袣夤芮虚_。2、酒精中毒的治療：急性酒精中毒機體、酒精中毒的治療：急性酒精中毒機體處于應(yīng)激狀態(tài)使貯存在下丘腦垂體軸中內(nèi)處于應(yīng)激狀態(tài)使貯存在下丘腦垂體軸中內(nèi)源性阿片肽釋放，酒精代謝的某些凝集產(chǎn)源性阿片肽釋放，酒精代謝的某些凝集產(chǎn)物具有阿片樣作用。顱腦損傷時機體同樣物具有阿片樣作用。顱腦損傷時機體同樣發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)并

18、且使含阿片肽的神經(jīng)元受發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)并且使含阿片肽的神經(jīng)元受損，使損，使-內(nèi)啡肽（內(nèi)啡肽（EP）等阿片肽分泌）等阿片肽分泌明顯增加。阿片肽可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影明顯增加。阿片肽可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，同時也參與繼發(fā)性腦損響呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，同時也參與繼發(fā)性腦損傷的病理過程，加速神經(jīng)元壞死。傷的病理過程，加速神經(jīng)元壞死。 納絡(luò)酮為阿片受體拮抗劑，透過血腦屏障快，納絡(luò)酮為阿片受體拮抗劑，透過血腦屏障快，親和力大于阿片肽，使用納絡(luò)酮后一方面反饋親和力大于阿片肽，使用納絡(luò)酮后一方面反饋抑制了下丘腦垂體分泌的內(nèi)源性阿片肽，另一抑制了下丘腦垂體分泌的內(nèi)源性阿片肽，另一方面，它對特異性阿片肽受體

19、的有效拮抗加速方面，它對特異性阿片肽受體的有效拮抗加速外周血漿外周血漿EP的降低，解毒促醒的同時發(fā)揮的降低，解毒促醒的同時發(fā)揮腦保護(hù)作用。腦保護(hù)作用。 對酒精中毒，納絡(luò)酮催醒快，一般在使用后對酒精中毒，納絡(luò)酮催醒快，一般在使用后2小小時內(nèi)清醒，效果確切，無毒副作用。在納絡(luò)時內(nèi)清醒，效果確切，無毒副作用。在納絡(luò)酮使用酮使用3小時后意識仍不見好轉(zhuǎn)甚或惡化者，小時后意識仍不見好轉(zhuǎn)甚或惡化者，多考慮為腦損傷所致。所以，納絡(luò)酮的應(yīng)用不多考慮為腦損傷所致。所以，納絡(luò)酮的應(yīng)用不僅具有治療上的價值，在診斷上也同樣有意義僅具有治療上的價值，在診斷上也同樣有意義。 對昏迷病人立即使用納絡(luò)酮對昏迷病人立即使用納絡(luò)酮

20、0.81.2mg加加入入10%葡萄糖液葡萄糖液20ml中靜脈注射，效果不顯中靜脈注射，效果不顯著者，著者，2030分鐘后再靜脈注射分鐘后再靜脈注射0.40.8mg。每日。每日48 mg靜脈滴注靜脈滴注,昏迷時間較長者使昏迷時間較長者使用用1周左右周左右,而昏迷時間較短者可用到清醒而昏迷時間較短者可用到清醒為止。為止。 對無意識障礙者，納絡(luò)酮對無意識障礙者，納絡(luò)酮0.4 mg靜脈注射，再靜脈注射，再根據(jù)頭根據(jù)頭CT檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)決定是否繼檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)決定是否繼續(xù)給藥，輕度酒精中毒和或輕度腦傷病人續(xù)給藥，輕度酒精中毒和或輕度腦傷病人酒醒后一般不再給藥。酒醒后一般不再給藥。 腦損傷不重

21、的重度酒精中毒者，可行催吐、洗腦損傷不重的重度酒精中毒者，可行催吐、洗胃，但對合并嚴(yán)重顱腦損傷病人，不宜催吐、胃，但對合并嚴(yán)重顱腦損傷病人，不宜催吐、洗胃，以免增高顱內(nèi)壓，加重腦損傷。酒精中洗胃，以免增高顱內(nèi)壓，加重腦損傷。酒精中毒時間超過毒時間超過2小時者，大部分酒精已被吸收，小時者，大部分酒精已被吸收，催吐、洗胃已經(jīng)沒有任何意義。當(dāng)血中乙醇催吐、洗胃已經(jīng)沒有任何意義。當(dāng)血中乙醇的濃度達(dá)到或超過的濃度達(dá)到或超過4g/L時，應(yīng)進(jìn)行腹膜透析時，應(yīng)進(jìn)行腹膜透析或血液透析，以使其迅速降解?；蜓和肝?，以使其迅速降解。3、動態(tài)、動態(tài)CT檢查和嚴(yán)密觀察病情變化：在檢查和嚴(yán)密觀察病情變化：在病情允許的情況

22、下，應(yīng)立即行頭部病情允許的情況下，應(yīng)立即行頭部CT檢查檢查，確定腦損傷程度，制訂正確的治療方案。，確定腦損傷程度，制訂正確的治療方案。對予以保守治療的病人，要嚴(yán)密觀察病情變對予以保守治療的病人，要嚴(yán)密觀察病情變化和臨床癥狀，包括生命體征、神志、瞳孔化和臨床癥狀，包括生命體征、神志、瞳孔等；等；GCS評分；其它輔助檢查：如血、尿、評分；其它輔助檢查：如血、尿、血氣分析、酒精濃度測定等。綜合分析，根血氣分析、酒精濃度測定等。綜合分析，根據(jù)病情變化，動態(tài)行頭部據(jù)病情變化，動態(tài)行頭部CT監(jiān)測。監(jiān)測。4、對各種類型腦損傷的處理：在救治過程中、對各種類型腦損傷的處理：在救治過程中，要求爭分奪秒、有條不紊，重點處理閉合性，要求爭分奪秒、有條不紊，重點處理閉合性顱腦損傷：對意識較好、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷顱腦損傷：對意識較好、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷、腦水腫范圍較小及、腦水腫范圍較小及CT顯示無明顯占位效應(yīng)顯示無明顯占位效應(yīng)、環(huán)池存在者可在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、環(huán)池存在者可在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、CT動態(tài)觀察動態(tài)觀察下并結(jié)合臨床予以保守治療，但觀察