頸椎過伸致頸髓損傷的手術(shù)治療

1、.DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減頸椎過伸致頸髓損傷的手術(shù)治療（作者:_單位: _郵編: _）作者：王長昇， 林建華， 許衛(wèi)紅【摘要】 目的探討頸椎過伸致頸髓損傷的手術(shù)指征、方案、時機及療效。方法手術(shù)治療44例，38例行頸前路減壓、植骨、鈦板內(nèi)固定術(shù)，6例行頸后路“單開門”椎管擴大成形、側(cè)塊鋼板固定、植骨術(shù)，22例為早期手術(shù)。結(jié)果隨訪636個月，42例脊髓神經(jīng)功能得到不同程度的改善，ASIA分級較術(shù)前平均提高約1.4級，早期手術(shù)者提高約1.8級。結(jié)論合理選擇手術(shù)方案和時機可以改善頸椎過伸致頸髓損傷者脊髓神經(jīng)功能，早期手術(shù)療效好。 【關(guān)鍵詞】 頸椎； 脊柱損傷； 骨折固定術(shù)，內(nèi)； 內(nèi)固定器隨

2、著交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，頸椎外傷日益增多，而過伸性頸椎頸髓損傷的發(fā)生率在頸椎外傷中高達29%50%1。2003年3月2006年9月，筆者手術(shù)治療頸椎過伸致頸髓損傷患者44例(占同期過伸性頸椎頸髓損傷病例的80.5%)，取得良好療效，報告如下。1臨床資料1.1一般資料44例中，男性36例，女性8例，年齡（48.36±10.21）歲（2183歲）。致傷原因：交通事故傷22例，平地跌傷10例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例，揮鞭樣損傷2例。自受傷到入院時間為4 h30 d（平均6 d），受傷8 h入院12例,受傷3 d入院26例。臨床表現(xiàn)：傷后均出現(xiàn)頸部疼痛及頸椎活動受限，36例伴有顏面

3、部軟組織損傷（主要為前部、鼻部及頰部擦傷或挫裂傷），18例表現(xiàn)為典型的脊髓中央管綜合征，14例表現(xiàn)為前脊髓綜合征，脊髓完全性損傷6例，脊髓半切損傷綜合征4例，脊髓震蕩傷2例（入院時脊髓神經(jīng)功能已恢復(fù)）。頸髓損傷程度按美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)損害分級2（表1）。1.2影像學(xué)檢查全部患者術(shù)前常規(guī)行頸椎X線及MRI檢查，28例同時行CT檢查。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：頸椎后脫位8例(4例伴有椎體下緣撕脫性骨折，3例伴有椎板或棘突骨折)，前脫位伴椎體屈曲壓縮骨折2例，無骨折脫位34例；合并頸椎不穩(wěn)15例；發(fā)育性椎管狹窄4例；后縱韌帶骨化5例；頸椎嚴(yán)重退變(椎體后緣骨贅形成，椎間隙狹窄)24例；椎前軟組織影增

4、寬20例；單間隙椎間盤突出10例，多間隙椎間盤突出14例。38例MRI檢查T2加權(quán)像發(fā)現(xiàn)脊髓增粗、髓內(nèi)信號增強。 1.3治療入院后即給予顱骨牽引或枕頜帶持續(xù)牽引，牽引位置采用頸椎略屈曲15 °，牽引質(zhì)量為1.52.5 kg。受傷8 h采用大劑量甲基強的松龍沖擊治療。在條件允許情況下盡可能早期(受傷3 d)手術(shù)治療。本組22例早期行前路或后路手術(shù)。手術(shù)均在氣管插管（部分經(jīng)鼻或纖維支氣管鏡輔助下插管）全麻下進行。行頸前路減壓(椎間盤或椎體次全切除)+自體髂骨植骨(或鈦質(zhì)網(wǎng)籠植骨)+前路自鎖鈦板固定術(shù)38例，術(shù)中減壓骨槽寬度為頸長肌向外23 mm，并向骨槽底四周潛行擴大，常規(guī)切除后縱韌帶，

5、顯露硬脊膜，行徹底減壓。行頸后路“單開門”椎管擴大成形+側(cè)塊鋼板固定+植骨術(shù)6例，術(shù)中“開門”之門軸側(cè)側(cè)塊釘棒或釘板固定懸吊開門椎板，行“鋼性”懸吊固定，以防術(shù)后再關(guān)門。前后路手術(shù)術(shù)中均常規(guī)使用甲基強的松龍5001 000 mg。術(shù)后6 h即可斜坡臥位，常規(guī)給予心電監(jiān)護、激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、質(zhì)子泵抑制劑及霧化吸入等處理，一般情況良好者第2 d即可佩戴頸圍或頸托下地或在床上行康復(fù)鍛煉，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，6例患者術(shù)后配合高壓氧治療。2結(jié)果44例患者均順利完成手術(shù)。其中2例脊髓完全性損傷者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，行氣管切開呼吸機輔助呼吸及相應(yīng)處理后，痊愈出院；1例頸前路手術(shù)后出現(xiàn)嗆咳，考慮喉返神

6、經(jīng)牽拉傷，1周后自行恢復(fù)，未見其他并發(fā)癥。全部患者出院后繼續(xù)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，定期行神經(jīng)功能評定及影像學(xué)檢查。本組患者隨訪636個月，42例患者術(shù)后均有不同程度的改善（表1），ASIA分級較術(shù)前平均提高約1.4級；22例早期手術(shù)患者（傷后3 d）較術(shù)前平均提高約1.8級；表現(xiàn)為脊髓中央管綜合征的患者手部功能恢復(fù)困難。36例頸前路手術(shù)患者術(shù)后36個月均植骨融合，未發(fā)現(xiàn)植骨塊或鈦網(wǎng)移位或塌陷，未見頸前路鈦板螺釘松動、斷裂。6例頸后路手術(shù)患者術(shù)后未見鵝頸畸形，CT復(fù)查未見“開門”門軸斷裂或再“關(guān)門”現(xiàn)象。 表144例患者手術(shù)前后ASIA分級比較表中數(shù)據(jù)為例數(shù)（括號內(nèi)為早期手術(shù)例數(shù)）.3討論頸椎過

7、伸致頸髓損傷病人常合并發(fā)育性或退變性椎管狹窄、頸椎病、頸椎間盤突出癥及頸椎不穩(wěn)等基礎(chǔ)病變。當(dāng)頸椎過伸時，頸髓易嵌夾于后方內(nèi)陷的黃韌帶和前方的骨性管壁中，引起中央管周圍充血、水腫或出血，出現(xiàn)脊髓中央損傷綜合征，且愈靠近中央管病變愈嚴(yán)重，錐體束深部最先受累，同時病變由中央向四周逐漸減輕3。目前，臨床上對頸椎過伸致頸髓損傷的治療仍然存在一定的分歧。3.1手術(shù)指征一直以來，國內(nèi)外許多學(xué)者都認(rèn)同頸椎過伸致頸髓損傷采用保守治療，對積極的手術(shù)治療持否定態(tài)度。近年來，隨著對該損傷的基礎(chǔ)與臨床研究的進一步深入，MRI技術(shù)的普遍應(yīng)用，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者改變初衷，對大部分的頸椎過伸致頸髓損傷的病例采取積極的手術(shù)治

8、療 45 。本組44例行手術(shù)治療，占同期過伸性頸椎頸髓損傷病例的80.5%。筆者認(rèn)為，對于臨床癥狀輕微，病情無進行性加重，影像學(xué)檢查無頸椎管狹窄、椎體不穩(wěn)、頸椎間盤突出等表現(xiàn)的病例可采用保守治療；而對于臨床癥狀嚴(yán)重或癥狀進行性加重，MRI提示頸髓明顯腫脹、出血、受壓，或伴發(fā)頸椎管狹窄、頸椎病、頸椎間盤突出、頸椎不穩(wěn)等基礎(chǔ)病變的病例，應(yīng)行前路或后路手術(shù)治療，在情況許可下，手術(shù)應(yīng)盡早（受傷3 d）進行。3.2手術(shù)方式可根據(jù)脊髓致壓物的部位和范圍、患者的全身情況，選擇前路或后路進行手術(shù)治療。以前方為主的壓迫，3個節(jié)段的頸椎間盤突出者采用頸前路減壓 (椎間盤或椎體次全切除)+髂骨植骨(或鈦質(zhì)網(wǎng)籠植骨)

9、融合+前路自鎖鈦板固定術(shù)。而以后方為主的壓迫、3個節(jié)段的頸椎間盤突出、廣泛的后縱韌帶骨化、發(fā)育性椎管狹窄者，選擇后路“單開門”椎管擴大成形+內(nèi)固定+植骨融合術(shù)。筆者體會,頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)具有如下優(yōu)點：(1)直接減壓去除骨性和纖維性壓迫，減壓效果確實可靠；(2)創(chuàng)傷小、出血量少，仰臥體位便于術(shù)中呼吸及循環(huán)的管理；(3)重建頸椎的高度及生理曲度；(4)通過植骨融合，穩(wěn)定頸椎；(5)選擇頸前路帶鎖鈦板固定，能較好地維持頸椎的高度和生理曲度，使減壓節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定，提高植骨融合率，防止植骨塊脫出和下陷，有利于患者早期活動。前路手術(shù)減壓是否徹底仍然是影響手術(shù)療效最為重要的因素，直接切除致壓物是解除

10、頸髓壓迫的根本途徑。當(dāng)然前路術(shù)式也有其局限性，如廣泛的后縱韌帶骨化不能有效切除，手術(shù)視野小而深，操作有限等6；所以后路手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但對于廣泛的后縱韌帶骨化、發(fā)育性椎管狹窄等的患者還是選擇后路術(shù)式為好。本組6例采用后路手術(shù)；“單開門”椎管擴大成形術(shù)有效擴大頸椎管空間，使頸髓獲得充分減壓，并較好地避免術(shù)后頸髓后方瘢痕形成造成再壓迫；術(shù)中使用磨鉆，使手術(shù)操作簡便、安全；同時給予頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定、植骨，很好地保護了頸椎穩(wěn)定性，避免手術(shù)后期頸椎畸形的發(fā)生。在手術(shù)中采用“開門”之門軸側(cè)側(cè)塊螺釘固定懸吊開門椎板，改良以往“彈性”懸吊固定為“鋼性”懸吊固定，達到確切預(yù)防再“關(guān)門”的效果7。因此可根據(jù)每

11、個病例的具體情況，選擇個體化（前路或后路）的治療方法。此外，不論采用前路還是后路手術(shù)，為了更好的保護脊髓，手術(shù)操作中應(yīng)注意避免頸椎過伸、避免牽拉硬膜囊、適當(dāng)使用冰水局部降溫以保護脊髓、避免損傷椎動脈與神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)8。3.3手術(shù)時機及療效急性頸脊髓損傷后，頸脊髓內(nèi)室管膜細(xì)胞迅速增殖，密閉椎管，使椎管內(nèi)壓增高9；同時過伸性頸椎頸髓損傷，頸脊髓受壓，導(dǎo)致充血、水腫或出血，脊髓內(nèi)壓力增高，脊髓血管通透性增高，滲出增加，促使椎管內(nèi)壓力進一步升高，形成類似于四肢“骨筋膜室綜合征”的病理改變10，頸脊髓壞死的危險性更大。通過前路或后路手術(shù)治療，均有效擴大頸椎椎管容積，充分緩解頸脊髓的壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定

12、性，解除“骨筋膜室綜合征”的病理改變，避免頸脊髓受到進一步的損害，促進頸脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。本組42例脊髓神經(jīng)功能得到不同程度的改善，ASIA分級較術(shù)前平均提高了1.4級。因此，筆者認(rèn)為對頸椎過伸致頸髓損傷者，手術(shù)治療是有效的。有資料顯示，脊髓損傷后5 min灰質(zhì)有改變，也有報道損傷后4 h灰質(zhì)有片狀出血，白質(zhì)沒有變化，到24 h灰質(zhì)損傷殆盡，白質(zhì)開始改變，72 h后達到高峰11。頸髓的壓迫程度、壓迫時間與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。因此早期手術(shù)治療解除頸脊髓的壓迫、重建并保持頸椎的穩(wěn)定性，是拯救瀕臨缺血壞死的脊髓神經(jīng)組織、最大限度恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能的關(guān)鍵。本組22例早期手術(shù)患者，術(shù)后ASIA分級

13、較術(shù)前提高了近2個等級，幅度亦高于44例總體平均水平，療效滿意。因此，筆者認(rèn)為在明確診斷、確定手術(shù)指征及方案后，應(yīng)盡可能在受傷后最短的時間內(nèi)進行手術(shù)，以提高療效?！緟⒖嘉墨I】1Kiwerski J. The influence of the mechanism of cervical spine injury on the degree of the spinal cord lesionJ. Paraplegia, 1991,29(8):531536. 2Maynard F M,Bracken M B,Creacey G,et al. International standards for n

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