核心穩(wěn)定訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響

1、核心穩(wěn)定訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響 主講人：仲桂花主講人：仲桂花腦癱的定義 腦性癱瘓簡稱腦癱，是指出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常，可伴有不同的智力障礙、癲癇、視覺障礙、言語障礙、感知障礙、心理行為障礙及學(xué)習(xí)困難等表現(xiàn)。時(shí)具有不同臨床表現(xiàn)的一組綜合征，而不是一種單一的疾病。腦癱的病因 腦癱的直接病因是腦損傷和腦發(fā)育缺陷，造成腦損傷和腦發(fā)育缺陷的時(shí)間可劃分為三個(gè)階段，即出生前、圍生期和出生后。母體因素：先兆流產(chǎn)，用藥、妊娠 中毒癥、胎兒期缺氧等。出生前因素圍生期因素：胎齡及體重、分娩 時(shí)因素、其他因素（早產(chǎn)兒、低出生體重兒）。

2、出生后因素：新生兒驚厥、吸入性 肺炎、缺氧缺血性腦病、腦外傷等。痙攣型腦癱的臨床表現(xiàn)痙攣型腦癱主要損傷部位是錐體系，特點(diǎn)是肌張力增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有“折刀”樣改變。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍變窄，運(yùn)動(dòng)障礙，姿勢異常。屈肌張力增高時(shí)多表現(xiàn)為：手握拳，拇指內(nèi)收，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲，尖足，足內(nèi)、外翻，髖關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收內(nèi)旋，剪刀步態(tài)。臨床檢查可見錐體束征，腱反射亢進(jìn)，骨膜反射增強(qiáng)，踝陣攣陽性，歲后巴賓斯基征仍成陽性。深反射 橈骨膜反射：（1）操作方法：患者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突。（2）正常反應(yīng)：可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前工作（3）結(jié)果解

3、釋：反射中樞為頸隨56節(jié)病理反射踝陣攣：（1）操作方法：患者仰臥位，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，檢查者一手持患者腘窩處，一手持患者足底前端，用力使踝關(guān)節(jié)背屈。（2）陽性反應(yīng)：腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮。踝陣攣操作示范圖踝陣攣陽性反應(yīng)病理反射Babinski（1）操作方法：患者仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。（2）陽性反應(yīng)：為趾背屈，余趾呈扇形展開。摘要（1）目的：探討核心穩(wěn)定訓(xùn)練對痙攣型腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響。（2）方法：2012年6月一2013年6月人住青島市婦女兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科的痙攣型雙側(cè)性癱瘓的腦癱

4、患兒，診斷及分型明確、粗大運(yùn)動(dòng)功能測定(GMFcS)為I一級(jí)、能夠理解并聽從指令、人組前6個(gè)月內(nèi)未行A型肉毒毒素神經(jīng)阻滯術(shù)或矯形手術(shù)的患兒60例，按年齡、腦癱類型及GMFCs分級(jí)水平匹配原則進(jìn)行隨機(jī)分組。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行常規(guī)PT訓(xùn)練1次(30min)和核心穩(wěn)定訓(xùn)練1次(30min)，對照組進(jìn)行常規(guī)PT訓(xùn)練2次(30min次)，所有治療項(xiàng)目均為每周5次，每次持續(xù)30min，3個(gè)月為1個(gè)療程。采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測定(GMFM)中的各能區(qū)評分、10m步行測試(10MwT)、上下樓梯測試(TsT)分別評估兩組患兒訓(xùn)練前后的粗大運(yùn)動(dòng)功能和步行情況，并對結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)和組間比較。 結(jié)果：3個(gè)月后對

5、照組和實(shí)驗(yàn)組患兒的A、B、c區(qū)評分均無明顯提高(尸005)，D區(qū)、E區(qū)評分均較訓(xùn)練前提高(P O05)、最適步速獨(dú)走10m所用時(shí)間(代表步速)、和上下5層樓梯時(shí)間，兩組均亦減少(Jp005)，但實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對 照組(P005)；而獨(dú)走10m所需步數(shù)(代表跨步長)兩組治療后較治療前均減少(JD005)。 結(jié)論：核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)PT訓(xùn)練更有利于提高痙攣型雙側(cè)癱瘓的腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、行走最適步速及上下樓梯速度，但對提高步長兩組間尢明顯差異性。腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙 腦癱是兒科最常見的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)殘疾，腦損傷引起的原發(fā)性障礙包括肌肉激活模式異常、痙攣、力的產(chǎn)生受損及協(xié)調(diào)不良，這些原發(fā)性障礙限制軀體活動(dòng)，

6、如加重肌肉無力、改變肌肉生理、減少關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，繼而引起限制功能的代償性運(yùn)動(dòng)模式。腦癱的物理治療 腦癱患兒的物理治療主要包括維持ROM、改善肌力、促進(jìn)可動(dòng)性等治療。 國外學(xué)者研究證實(shí)，肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以提高痙攣型腦癱患兒的肌力、改善步態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能，但文獻(xiàn)資料主要限于肢體肌肉，而核心肌群強(qiáng)化用于腦癱患兒的研究極少報(bào)道。痙攣型腦癱常規(guī)性治療 基礎(chǔ)治療：包括作業(yè)治療（OT）、針灸、推拿、神經(jīng)肌肉電刺激治療，各項(xiàng)目課時(shí)均為30min，1次/天。 常規(guī)性PT治療：具體內(nèi)容： 1.上下肢被動(dòng)牽拉降低肌張力； 2.被動(dòng)加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練以增加活動(dòng)范圍； 3.平衡訓(xùn)練； 4.步梯訓(xùn)練。核心穩(wěn)定性 所謂“核心穩(wěn)定

7、性”是指，在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化。 人體的大多數(shù)運(yùn)動(dòng)都是多關(guān)節(jié)和多肌群(肌肉)參與的全身運(yùn)動(dòng)，在這個(gè)運(yùn)動(dòng)中，如何將不同關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和肌肉的收縮整合起來，形成符合專項(xiàng)力學(xué)規(guī)律的肌肉“運(yùn)動(dòng)鏈”，為四肢末端發(fā)力創(chuàng)造理想的條件，是所有運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目共同面臨的問題。所以，盡管骨盆、髓關(guān)節(jié)和軀干部位的肌肉并不像四肢肌肉那樣，直接完成人體的運(yùn)動(dòng)，但是，它們的“穩(wěn)定性收縮”可以為四肢肌肉的收縮建立支點(diǎn)，提高四肢肌肉的收縮力量，同時(shí)，還可以協(xié)調(diào)不同肌肉之間的運(yùn)動(dòng)，加快力量的傳遞，整體上提高運(yùn)動(dòng)效率。核心穩(wěn)定力量訓(xùn)練 核心穩(wěn)定

8、力量訓(xùn)練從解剖學(xué)的角度來看，人體的“核心”是指脊柱、髖關(guān)節(jié)和骨盆，它們正好處于上下肢的結(jié)合部位，具有承上啟下的樞紐作用。核心穩(wěn)定力量與傳統(tǒng)訓(xùn)練的區(qū)別核心穩(wěn)定力量與傳統(tǒng)的腰腹力量訓(xùn)練有很大的不同：（1）核心穩(wěn)定力量的訓(xùn)練涉及整個(gè)軀干和骨盆部位的肌肉，特別是注重對那些位于深層的小肌肉群的訓(xùn)練，在練習(xí)方式上不僅采用一端固定的向心收縮，而且強(qiáng)調(diào)兩端固定的靜力性收縮，在運(yùn)動(dòng)方向上不僅進(jìn)行一維的運(yùn)動(dòng)，而且重視兩維和三維的運(yùn)動(dòng)。（2）在訓(xùn)練的方法和手段上，核心穩(wěn)定力量的負(fù)重較輕，許多練習(xí)甚至是徒手的克服自重練習(xí)。同時(shí)，由于核心穩(wěn)定力量的主要功能之一在于對身體重心的控制，所以，該力量在很多情況下是在不穩(wěn)定條件

9、下進(jìn)行訓(xùn)練，以此使更多的小肌肉群，特別是關(guān)節(jié)周圍的輔助肌參與運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)中穩(wěn)定關(guān)節(jié)和控制重心的能力。痙攣型腦癱核心穩(wěn)定訓(xùn)練 核心穩(wěn)定訓(xùn)練：包括靜態(tài)地面上練習(xí)及動(dòng)態(tài)Bobath球上訓(xùn)練。選擇適合兒童的6個(gè)核心穩(wěn)定與核心肌力強(qiáng)化訓(xùn)練項(xiàng)目核心穩(wěn)定訓(xùn)練具體操作1.仰臥位髖、膝、踝屈曲姿勢保持與“蛇形”訓(xùn)練；核心穩(wěn)定訓(xùn)練具體操作2.軀干搭橋核心穩(wěn)定訓(xùn)練具體操作3.四足支撐四足支撐困難核心穩(wěn)定訓(xùn)練具體操作4.四點(diǎn)、三點(diǎn)和兩點(diǎn)對角線手膝支撐兩點(diǎn)手膝支撐三點(diǎn)手膝支撐核心穩(wěn)定訓(xùn)練具體操作 5.側(cè)臥位髖伸展 6.動(dòng)態(tài)Bobath球上訓(xùn)練 具體方案實(shí)施由治療師根據(jù)患兒GMFCS分級(jí)和能力水平設(shè)定，遵循由靜

10、態(tài)到動(dòng)態(tài)、簡單到復(fù)雜循序漸進(jìn)的原則，若患兒不能夠獨(dú)立完成某種訓(xùn)練方法，治療師則被動(dòng)輔助觸發(fā)姿勢的維持并言語指令和方向性支持提供幫助，輔助量以患兒能夠做出最大努力為宜，隨著動(dòng)作完成的程度逐漸減少直至去除輔助。療效評估指標(biāo)1.粗大運(yùn)動(dòng)功能測試：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評定（GMFM）88項(xiàng)中的A區(qū)（臥位與翻身）、B區(qū)（坐位）、C區(qū)（爬與跪）、D區(qū)（站立）E區(qū)（步行、跑和跳）測評。2.10m步行測試：評估患兒步行10m需要的時(shí)間和步數(shù)。在筆直、平坦光滑的地面上，取一段14m長的直線距離，讓患兒以能夠自己控制的合適速度沿著這條直線行走，取中間10m進(jìn)行記錄和分析，所得時(shí)間和步數(shù)代表最適步速、步長的變化。療效評

11、估指標(biāo)3.階梯試驗(yàn)：評估上下階梯需要的時(shí)間。測試需要在5層兩側(cè)均有扶手的階梯進(jìn)行。指導(dǎo)患兒盡最大速度（并不是跑）自第一階梯開始步行到達(dá)最后一層階梯時(shí)并轉(zhuǎn)身下階梯（上、下階梯時(shí)盡量一步一階、若不能，則兩步一階），記錄所用時(shí)間、方式。痙攣型腦癱訓(xùn)練結(jié)果 經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，對于增加了核心穩(wěn)定訓(xùn)練的患兒來說，在GMFM中D、E區(qū)評分增高，10mWT中所用時(shí)間較少，5層階梯試驗(yàn)相應(yīng)的所時(shí)間也較少。討論“核心”定位于人體重心所在的腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)周圍。 核心肌群可分為整體肌肉（淺層運(yùn)動(dòng)肌肉）：豎脊肌、臀大肌、腹直肌腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等【負(fù)責(zé)脊柱運(yùn)動(dòng)和方向的控制】和局部運(yùn)動(dòng)肌肉（深層穩(wěn)定?。憾嗔鸭?、腹橫肌、膈肌、腰方肌和骨盆底肌等【通常起于脊柱或分布脊柱深層，期收縮一般不引起肌肉長度和運(yùn)動(dòng)范圍的改變，負(fù)責(zé)控制脊柱的曲度。維持腰椎穩(wěn)定性。常用的核心訓(xùn)練常用的核心穩(wěn)定與核心力量強(qiáng)化方法包括穩(wěn)定的地面抗組訓(xùn)練、不穩(wěn)定的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和球上訓(xùn)練?？祻?fù)臨床上中推薦使用地面為基礎(chǔ)的自由體重練習(xí)配合中等程度的不穩(wěn)定練習(xí)。痙攣型腦癱患兒穩(wěn)定性差 痙攣型腦癱患兒軀干穩(wěn)定性控制能力差，二軀干穩(wěn)定性控制對人體的姿勢、穩(wěn)定及直立動(dòng)作等具有重要作用。 研究發(fā)現(xiàn)：痙攣型腦癱兒童存在腰椎不穩(wěn)定，很容易出現(xiàn)脊柱前凸、后凸和側(cè)彎等畸形。結(jié)論綜上所述，肌肉機(jī)激活模式異常