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1、運(yùn)用運(yùn)用PDCAPDCA提高臨床合理用提高臨床合理用血持續(xù)改進(jìn)案例血持續(xù)改進(jìn)案例(輸血科)(輸血科)1一、PLAN階段(1)背景與現(xiàn)狀)背景與現(xiàn)狀 血液資源是寶貴的資源,必須加以保護(hù),合理用血,避免血液資源是寶貴的資源,必須加以保護(hù),合理用血,避免浪費(fèi),杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)浪費(fèi),杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,正確合理的應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),包括異證,正確合理的應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),包括異體輸血和自體輸血等。體輸血和自體輸血等。 2015年年1月月12月臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科對(duì)全院月臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科對(duì)全院的臨
2、床合理用血情況進(jìn)行檢查(輸血申請(qǐng)單、輸血指征、輸?shù)呐R床合理用血情況進(jìn)行檢查(輸血申請(qǐng)單、輸血指征、輸血病歷書寫規(guī)范等),結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師合理用血率平均為血病歷書寫規(guī)范等),結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師合理用血率平均為70.5%,有繼續(xù)提升的空間。,有繼續(xù)提升的空間。 合理用血對(duì)于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免血合理用血對(duì)于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免血液資源浪費(fèi)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有重要意義液資源浪費(fèi)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有重要意義。22015年1月12月臨床合理用血情況統(tǒng)計(jì)表(1)背景與現(xiàn)狀)背景與現(xiàn)狀3荊州一醫(yī)2015年1月-12月合理用血情況時(shí)間手術(shù)異體輸血量(u)自體輸血量(u)自
3、體用血比例合理用血比例2015年1月452388.4%69.50%2015年2月375246.4%74.50%2015年3月421276.4%71.20%2015年4月46851.1%65.40%2015年5月442132.9%72.50%2015年6月416163.8%73.40%2015年7月42871.6%68.60%2015年8月43681.8%72.40%2015年9月386307.7%77.50%2015年10月458316.8%63.80%2015年11月424276.3%69.60%2015年12月436214.8%68.50%2015年平均每月428.520.54.8%70.
4、50%2015年1月-12月臨床合理用血情況柱狀圖469.50%69.50%74.50%74.50%71.20%71.20%65.40%65.40%72.50%72.50%73.40%73.40%68.60%68.60%72.40%72.40%77.50%77.50%63.80%63.80%69.60%69.60%68.50%68.50%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%70.00%70.00%80.00%80.00%20152015年年1 1月月20152015年
5、年2 2月月20152015年年3 3月月20152015年年4 4月月20152015年年5 5月月20152015年年6 6月月20152015年年7 7月月20152015年年8 8月月20152015年年9 9月月20152015年年1010月月20152015年年1111月月20152015年年1212月月荊州一醫(yī)荊州一醫(yī)20152015年年1 1月月-12-12月合理用血情況月合理用血情況 合理用血比例合理用血比例荊州一醫(yī)荊州一醫(yī)20152015年年1 1月月-12-12月合理用血情況月合理用血情況 合理用血比例合理用血比例(二)原因分析(1)2015年1月-12月臨床合理用血情況
6、統(tǒng)計(jì)及不合理用血原因分析如下:5臨床不合理用血原因血漿擴(kuò)容輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng)用血指征偏寬輸血做支撐治療人情血、保險(xiǎn)用血申請(qǐng)不當(dāng)搭配用血供應(yīng)不及時(shí)血小板供應(yīng)慢稀有血型臨床不合理用血原因魚骨圖血漿補(bǔ)充蛋白經(jīng)驗(yàn)用血(2)我院臨床不合理用血主要原因闡釋:我院臨床不合理用血主要原因有:輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng),經(jīng)驗(yàn)輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險(xiǎn)血的情況時(shí)有發(fā)生。此外,少數(shù)情況會(huì)出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時(shí)導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。6(三)目標(biāo)提高臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血水平,成立以輸血科工作人員和臨床醫(yī)師為主的質(zhì)量改進(jìn)小組,通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析,提出改進(jìn)措施,評(píng)估改進(jìn)效果。預(yù)計(jì)6各月
7、內(nèi),將臨床醫(yī)師合理用血率提高到95%,繼續(xù)持續(xù)改進(jìn),最終杜絕不合理用血的情況的發(fā)生。我院臨床不合理用血主要原因有:輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng),經(jīng)驗(yàn)輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險(xiǎn)血的情況時(shí)有發(fā)生。此外,少數(shù)情況會(huì)出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時(shí)導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。7(四)計(jì)劃(1)成立以輸血科負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組(CQI),進(jìn)行臨床合理用血評(píng)估檢查,并定期總結(jié)分析,制定全院合理用血監(jiān)管方案。(2)明確現(xiàn)行制度,查閱相關(guān)法律、法規(guī),從新進(jìn)行臨床輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度的審訂,并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程和臨床合理用血質(zhì)控方案。8(四)計(jì)劃針對(duì)我院不合理用血情況分析,制定針對(duì)性措施如
8、下:根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實(shí)際情況,審核制定我院術(shù)中輸血指征,明確規(guī)定術(shù)中出血600ml,無須輸血,特殊情況除外(如:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等);術(shù)中出血600ml-1000ml,可輸可不輸,能不輸盡快不輸;術(shù)中出血1000ml,考慮輸血。9術(shù)中出血術(shù)中出血600ml600ml無須輸血,特殊情況除外(如:全髖無須輸血,特殊情況除外(如:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等)關(guān)節(jié)置換術(shù)等)術(shù)中出血600ml-1000ml可輸可不輸,能不輸盡快不輸術(shù)中出血1000ml考慮輸血(四)計(jì)劃臨床醫(yī)師按照輸血指征進(jìn)行評(píng)估后按用血權(quán)限簽字后申請(qǐng)用血,輸血科收到臨床輸血申請(qǐng)單后,依照輸血指征進(jìn)行評(píng)估,對(duì)無輸血指征或輸血指征不合理的申請(qǐng)單
9、,應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、解決,必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放,從源頭開始杜絕不合理用血。針對(duì)臨床醫(yī)生的用血權(quán)限進(jìn)行改進(jìn),明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限,并盡快進(jìn)行臨床醫(yī)生用血權(quán)限的認(rèn)定;具體按荊州一醫(yī)臨床用血分級(jí)管理制度執(zhí)行。10(四)計(jì)劃 針對(duì)臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥的改進(jìn)措施:臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科要求臨床用血知識(shí)培訓(xùn)并考核;臨床科室也需要內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)臨床用血知識(shí)的學(xué)習(xí);臨床輸血委員會(huì)、輸血科制度臨床輸血適應(yīng)癥審核流程;輸血科要收集臨床醫(yī)生的意見,對(duì)培訓(xùn)方式、內(nèi)容、講課水平等方面做出改進(jìn),更好的為臨床服務(wù);每月定期檢查輸血病歷,檢查結(jié)果與臨床醫(yī)生個(gè)人業(yè)績(jī)考核和用血權(quán)限掛鉤。11(四)計(jì)劃針對(duì)
10、定期檢查的改進(jìn)措施:年初將由臨床輸血委員會(huì)和輸血科共同制定本院2016年度用血指標(biāo),嚴(yán)格控制本院的用血總量;每月輸血科組織病理檢查,進(jìn)行合理用血評(píng)價(jià)及反饋,每季度上報(bào)醫(yī)務(wù)部并掛院網(wǎng)公示;每季度做臨床用血趨勢(shì)并作出總結(jié)和分析。(3)對(duì)全院臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn),并宣傳臨床合理用血方案。12二、DO階段(一)計(jì)劃實(shí)施(1)2016年1月15日,輸血科成立質(zhì)量改進(jìn)小組,并明確分工。13序號(hào)姓名職稱/職務(wù)分工1曹昌柏副主任技師/主任組長(zhǎng)2宋建偉主管技師副組長(zhǎng)3鄒靜主管護(hù)師副組長(zhǎng)4徐靈初級(jí)組員5王亞初級(jí)組員6劉小芹初級(jí)組員7陳卓仁初級(jí)組員二、DO階段(一)計(jì)劃實(shí)施(2)根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法
11、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)條款,重新制定臨床輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度,并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程。臨床科室內(nèi)部對(duì)醫(yī)師用血進(jìn)行考察。(4)臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科及臨床科室醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)章制度質(zhì)量控制辦法進(jìn)行臨床合理用血的監(jiān)督、督促工作。14二、DO階段(一)計(jì)劃實(shí)施 第一、臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部:嚴(yán)格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)的培訓(xùn);同輸血科一起制定本院輸血質(zhì)量與安全目標(biāo),將臨床用血合理率制定為100%;同時(shí)制定2016年年度用血計(jì)劃,嚴(yán)格控制本院的用血總量;制定全院合理用血培訓(xùn)計(jì)劃,進(jìn)行合理用血及成分用血的培訓(xùn),實(shí)施考核。分析總結(jié)2015年臨床用血合理性,制定
12、合理用血獎(jiǎng)懲辦法根據(jù)輸血相關(guān)法律法規(guī)要求,制定臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度,每季度醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行公示。15二、DO階段(一)計(jì)劃實(shí)施 第二、輸血科:認(rèn)真審核臨床輸血申請(qǐng)單,無輸血指征或輸血指征不合理的申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系并協(xié)調(diào)解決,必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放,從源頭開始杜絕不合理用血;嚴(yán)格督導(dǎo)檢查,對(duì)于不合理用血的相關(guān)科室及臨床醫(yī)師進(jìn)行告知,屢教不改者根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行處理;每月分析全院用血趨勢(shì),并制定當(dāng)月用血量同比及環(huán)比,每月做出臨床用血合理性評(píng)價(jià)。16二、DO階段(一)計(jì)劃實(shí)施 第三、臨床科室及醫(yī)生:每月對(duì)本科室臨床用血合理性進(jìn)行總結(jié)分析,制定本科室合理用血培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施;臨床科室質(zhì)量與
13、安全小組成員及時(shí)督導(dǎo)臨床用血合理性,并上報(bào)科室主任;臨床醫(yī)生自行學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法規(guī)。17(3)2016年計(jì)劃對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用血知識(shí)的培訓(xùn),針對(duì)我院具體情況,計(jì)劃了三次培訓(xùn)內(nèi)容,在學(xué)術(shù)報(bào)告廳集中培訓(xùn)。具體安排如下:18荊州一醫(yī)輸血相關(guān)培訓(xùn)安排表荊州一醫(yī)輸血相關(guān)培訓(xùn)安排表時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對(duì)象主講人2016-07-26臨床合理用血培訓(xùn):輸血適應(yīng)癥,輸血后療效評(píng)估,輸血病歷書寫規(guī)范,控制輸血嚴(yán)重危害方案全院醫(yī)護(hù)人員付有榮(武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科主任)2016-08-12輸血相關(guān)法律法規(guī),規(guī)章制度,緊急清酒配合性輸血制度全院醫(yī)護(hù)人員荊州市中心血站鄒主任2016-08-25輸血全過程培訓(xùn)全
14、院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院院網(wǎng)下載課件科室組織學(xué)習(xí)三、CHECK階段(1)檢測(cè)項(xiàng)目:提高臨床用血合理率(2)設(shè)立預(yù)期目標(biāo):95%(3)檢測(cè)結(jié)果如下: 2016年臨床合理用血比例19三、CHECK階段(4)問題敘述:臨床合理用血率偏低,這說明: 臨床醫(yī)師對(duì)輸血指征掌握不全,存在濫用血現(xiàn)象,輸血不良反應(yīng)及由輸血造成的傳染病發(fā)生率增加,同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 20四、ACTION階段(1)每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔;(2)標(biāo)準(zhǔn)化、:培訓(xùn),督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征,合理監(jiān)控臨床用血;(3)持續(xù)監(jiān)測(cè):以較長(zhǎng)周期數(shù)據(jù)收集,確保臨床合理用血率穩(wěn)定在95%以上;(4)提升改進(jìn):規(guī)范臨床合理用血,進(jìn)一步將臨床合理用血率穩(wěn)定在100%,杜絕不合理用血。 21總結(jié): 通過本次提高臨床醫(yī)師合理用血率的PDCA循環(huán)活動(dòng),目前臨床合理用血率穩(wěn)定在85%,顯然沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。通過輸血科工作人員對(duì)輸血申請(qǐng)單的審核以及每月進(jìn)行大量的病歷檢查以進(jìn)行合理用血評(píng)價(jià),工作量大;臨床輸血有關(guān)醫(yī)師合理用血意識(shí)單薄,信息系統(tǒng)
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