參保人員報(bào)銷須知0113

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷須知綜合業(yè)務(wù)受理和手工報(bào)銷科2015年1月13日目 的 在于有效地交流與溝通，從而達(dá)到掌握辦理流程，降低辦事成本，減少一些不必要的矛盾，提高服務(wù)水平。類類 別別門診保障待遇門診保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)醫(yī)院院社社區(qū)區(qū)最最高高限限額額起付標(biāo)起付標(biāo)準(zhǔn)（元準(zhǔn)（元）醫(yī)院級(jí)醫(yī)院級(jí)別別支付比例支付比例% %（退休人員含統(tǒng)一補(bǔ)充保險(xiǎn)（退休人員含統(tǒng)一補(bǔ)充保險(xiǎn)）年度累計(jì)年度累計(jì)支付上限支付上限（不含退（不含退休人員補(bǔ)休人員補(bǔ)充保險(xiǎn)）充保險(xiǎn)）1300-31300-3萬(wàn)萬(wàn)3 3萬(wàn)萬(wàn)-4-4萬(wàn)萬(wàn)4 4萬(wàn)萬(wàn)-10-10萬(wàn)萬(wàn)大于大于1010萬(wàn)萬(wàn)基本基本醫(yī)療醫(yī)療在職在職1800元元7

2、0%90%2萬(wàn)萬(wàn)第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一級(jí)一級(jí)90%90%95%95%97%97%85%85%3030萬(wàn)萬(wàn)二級(jí)二級(jí)87%87%92%92%97%97%85%85%三級(jí)三級(jí)85%85%90%90%95%95%85%85%基本基本退休退休70以以下下1300元元85%90%2萬(wàn)萬(wàn)第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一級(jí)一級(jí)94%94%97%97%98.20%98.20%90%90%3030萬(wàn)萬(wàn)二級(jí)二級(jí)92.20%95.20%98.20%90%基本基本退休退休70以以上上1300元元90%90%2萬(wàn)萬(wàn)三級(jí)三級(jí)91%94%97%90%類類 別別

3、門診保障待遇門診保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例報(bào)銷比例最高限額（最高限額（元）元）起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷報(bào)銷比例比例最高限額（最高限額（元）元）一老一老650元元50%20000001300元元70%17萬(wàn)萬(wàn)一小一小650元元50%2000000650元元70%17萬(wàn)萬(wàn)無(wú)業(yè)無(wú)業(yè)650元元50%20000001300元元70%17萬(wàn)萬(wàn)需要了解的幾個(gè)名詞一、住院起付線二、住院結(jié)算期住院起付線 參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及之后再次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元。 半個(gè)起付線：本年度第二次住院、精神病住院、低保、中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院、家庭病床。 1

4、、參保人員在定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院，以中醫(yī)針灸治療為主的，其住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%” 關(guān)于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)有關(guān)問(wèn)題的通知（京勞社醫(yī)發(fā)2001126號(hào)）住院起付線 2、城市低保對(duì)象憑北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證住院就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。 （低保證原件和復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)無(wú)誤后，將原件退給參保人員，復(fù)印件留存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做為向區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的附件）住院結(jié)算期1、參保人員住院治療不超過(guò)90天的，每次住院為一個(gè)結(jié)算期；2、超過(guò)90天，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個(gè)結(jié)算期，結(jié)算后

5、視為第二次住院；3、超過(guò)180天的視為第三次住院；4、超過(guò)270天的視為第四次住院。 p申報(bào)時(shí)間 p申報(bào)類型及所需材料p申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng) 1、每月1-20日受理單據(jù)；辦理時(shí)限：15個(gè)工作日，需進(jìn)一步核查的可延長(zhǎng)30個(gè)工作日。當(dāng)年費(fèi)用自3月開始受理。 2、在職人員當(dāng)月發(fā)生的費(fèi)用須在次月申報(bào)，否則系統(tǒng)會(huì)提示“欠費(fèi)”； 3、截止日期：當(dāng)年費(fèi)用，須在次年次年1 1月月2020日之日之前前報(bào)送，過(guò)期不再受理。申報(bào)時(shí)間申報(bào)時(shí)間4、特殊情況。如： （1）跨年度住院、急診留觀的費(fèi)用，次年3月開始申報(bào)受理。 （2）票據(jù)丟失，次年的次年的4 4月月1-301-30日日方可申報(bào)，其他時(shí)間不再受理

6、。 （3）其它特殊情況。 p依據(jù)政策p辦理?xiàng)l件p所需材料門（急）診費(fèi)用申報(bào)門（急）診費(fèi)用申報(bào)依據(jù)的政策、法規(guī)1.北京市人民政府關(guān)于修改的決定（北京市人民政府第158號(hào)令）；2.關(guān)于貫徹實(shí)施北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定有關(guān)問(wèn)題的處理辦法（京勞社醫(yī)發(fā)200119號(hào)）；3.關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理暫行辦法的通知（京勞社醫(yī)發(fā)200123號(hào)）；4.關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的處理意見的通知（京勞社醫(yī)保發(fā)200139號(hào)）；依據(jù)的政策、法規(guī)5.關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知（京人社辦發(fā)200913號(hào)）；6.關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中門（急）診醫(yī)療費(fèi)用審核

7、結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知（京人社辦發(fā)200934號(hào)）；7.關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知（京人社辦發(fā)200937號(hào)）；8.關(guān)于做好參保人員門、急診醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷工作的通知（京醫(yī)保發(fā)200940號(hào)）9.關(guān)于北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及審核結(jié)算等有關(guān)問(wèn)題的通知（京人社醫(yī)保發(fā)2011342號(hào)）?？赊k理手工報(bào)銷的條件1.新參保未發(fā)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診未持卡就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；3.社?？⊕焓?，補(bǔ)(換)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；4.手工報(bào)銷期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；5.欠費(fèi)期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；6.無(wú)生育險(xiǎn)人員計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用；7.符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在外

8、埠就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；8.符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定本市外購(gòu)藥品的費(fèi)用。門（急）診費(fèi)用申報(bào)所需材料門（急）診費(fèi)用申報(bào)所需材料1.社?？ǎ?.北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表或北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用明細(xì)表；3.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表或北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表；4.收費(fèi)票據(jù)；5.處方底方；6.檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；門（急）診費(fèi)用申報(bào)所需材料門（急）診費(fèi)用申報(bào)所需材料7.報(bào)盤文件；8.急診診斷證明（以下任何一項(xiàng)即可：蓋有急診章的急診科（室）急診處方，蓋有急診章的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、急診診斷證明書）；9.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單。門（急）診費(fèi)用申報(bào)所需材料門（急）診費(fèi)用申報(bào)所需材料

9、同時(shí)提供符合辦理?xiàng)l件的材料，如：同時(shí)提供符合辦理?xiàng)l件的材料，如：1.北京市社會(huì)保障卡發(fā)行回執(zhí)單復(fù)印件或北京市社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)回執(zhí)單復(fù)印件或新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明復(fù)印件；2.單位出具欠費(fèi)情況說(shuō)明并加蓋公章；3.計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明書、結(jié)婚證復(fù)印件（退休人員取環(huán)不須提供)；4.本市醫(yī)保定點(diǎn)藥店收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方；5.外傷情況說(shuō)明加蓋用人單位/社保所公章。p依據(jù)政策p辦理?xiàng)l件p所需材料住院類費(fèi)用申報(bào)住院類費(fèi)用申報(bào)依據(jù)的政策、法規(guī)1.北京市人民政府關(guān)于修改的決定（北京市人民政府第158號(hào)令）；2.北京市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知（

10、京人社辦發(fā)200913號(hào)）；3.關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知（京人社辦發(fā)200937號(hào)）；4.關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中住院類醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知（京醫(yī)保發(fā)201067號(hào)）；5.關(guān)于北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及審核結(jié)算等有關(guān)問(wèn)題的通知（京人社醫(yī)保發(fā)2011342號(hào)）。住院類費(fèi)用申報(bào)辦理?xiàng)l件1. 新參保未發(fā)社?？ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；2. 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診未持卡就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；3. 社保卡掛失，補(bǔ)(換)社保卡期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；4. 手工報(bào)銷期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；5. 欠費(fèi)期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；6. 符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在外埠就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；7.

11、 本市家庭病床的費(fèi)用。住院類費(fèi)用申報(bào)所需材料住院類費(fèi)用申報(bào)所需材料1. 社保卡；2. 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表；3. 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表；4. 收費(fèi)票據(jù)；5. 出院診斷證明；6. 住院費(fèi)用結(jié)算單（或匯總明細(xì)清單）；7. 全額結(jié)算證明（異地費(fèi)用除外）；8. 報(bào)盤文件。住院類費(fèi)用申報(bào)所需材料住院類費(fèi)用申報(bào)所需材料其他類申報(bào)材料，如：其他類申報(bào)材料，如：1.急診留觀、門診特殊病、家庭病床費(fèi)用提供處方、費(fèi)用明細(xì)，其它材料同普通住院費(fèi)用；2.轉(zhuǎn)診治療的，請(qǐng)?zhí)峁┍本┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；3.涉及起付線減半政策時(shí)提供北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證復(fù)印件。住院類費(fèi)用申報(bào)所需材料

12、住院類費(fèi)用申報(bào)所需材料同時(shí)提供符合辦理?xiàng)l件的材料，如：同時(shí)提供符合辦理?xiàng)l件的材料，如：1.北京市社會(huì)保障卡發(fā)行回執(zhí)單復(fù)印件或北京市社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)回執(zhí)單復(fù)印件或新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明復(fù)印件；2.單位出具欠費(fèi)情況說(shuō)明并加蓋公章；3.計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明書、結(jié)婚證復(fù)印件（退休人員取環(huán)不須提供)；4.外傷情況說(shuō)明加蓋用人單位/社保所公章。申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)1、上傳門診上傳門診:票據(jù)上“上傳號(hào)” 與“手冊(cè)號(hào)” 齊全的；醫(yī)保已實(shí)時(shí)結(jié)算（欠費(fèi)）；門（急）診診療費(fèi)；按上傳申報(bào)。申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)1、參保人員可以直接到本人選定的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全市定點(diǎn)中醫(yī)、定點(diǎn)?？坪虯類定點(diǎn)醫(yī)療

13、機(jī)構(gòu)就醫(yī)。已發(fā)社已發(fā)社保卡參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須持社?？?，并?？▍⒈Ｈ藛T到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須持社?？ǎ⒅鲃?dòng)出示。因未持社?？ň歪t(yī)等個(gè)人原因造成的違反規(guī)定主動(dòng)出示。因未持社保卡就醫(yī)等個(gè)人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）不予支的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┎挥柚Ц丁８丁ｊP(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知京人社辦發(fā)200937號(hào)2 2、參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。基金不予支付。 關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知京人社辦發(fā)200

14、913號(hào)申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)錄入單據(jù)時(shí)要核對(duì)是否為本人票據(jù)。錄機(jī)時(shí)必須準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T每張上傳票據(jù)的條形碼號(hào)和總金額（核對(duì)大寫金額）手工報(bào)銷門診費(fèi)用要將醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分開申報(bào)（特指在職與70歲以下人員）。請(qǐng)及時(shí)更新社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)企業(yè)管理子系統(tǒng)。申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)收據(jù)（住院為住院類收據(jù)、外埠收據(jù)必須為財(cái)政局監(jiān)制的正規(guī)收據(jù)）底方 （外購(gòu)處方加蓋外購(gòu)專用章）明細(xì)（外購(gòu)藥為藥店機(jī)打明細(xì)、住院費(fèi)用為住院費(fèi)用清單）情況說(shuō)明（外傷、非異地安置人員發(fā)生的外埠費(fèi)用、特殊情況等）申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)計(jì)劃生育費(fèi)用申報(bào)，必須有規(guī)定手術(shù)費(fèi)發(fā)生（取環(huán)、上環(huán)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)）費(fèi)用。參保職工實(shí)施住院計(jì)

15、劃生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)檢查費(fèi)，按300元限額支付。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付；低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。（關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知（京人社醫(yī)發(fā)2011334號(hào)）計(jì)生費(fèi)用的錄入：請(qǐng)?jiān)谄胀ㄩT診手工報(bào)銷里錄入，醫(yī)院級(jí)別與醫(yī)院名稱要正確，醫(yī)院級(jí)別不同，付費(fèi)金額不同，在打印出的審批表報(bào)銷類別中手工更改為計(jì)生（計(jì)生前300）方可申報(bào)。 計(jì)生計(jì)生簽名簽名日期日期申報(bào)注意事項(xiàng)申報(bào)注意事項(xiàng)生成的報(bào)盤文件不要隨意改動(dòng)系統(tǒng)默認(rèn)的路徑和文件名名稱審核表就診類別要明確（尤其是門診特殊?。徟怼⒚骷?xì)表加蓋公章。交單后15個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)領(lǐng)取社保卡。接到退單通知，請(qǐng)盡快領(lǐng)取，如再次申報(bào)退單，請(qǐng)一定要把退單告知書一并提交。綠色通道綠色通道參保患者因特殊情況，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們開設(shè)了綠色通道申報(bào)。綠色通道指的是特殊情況，急診需要連續(xù)就醫(yī)的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困難的。綠色通道請(qǐng)?jiān)谵k理窗口等候，申報(bào)后當(dāng)天可取卡或手冊(cè)，但結(jié)算支付流程正常進(jìn)行。綠色通道請(qǐng)注意申報(bào)的時(shí)間，臨近下班時(shí)請(qǐng)不要申報(bào)。五、丟失票據(jù)的申報(bào)五、丟失票據(jù)的申報(bào)申報(bào)時(shí)間 ：當(dāng)年費(fèi)用，次年的4月1日4月30日申報(bào)材料 ：（1）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員丟失醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)核對(duì)證明（2）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員丟失醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)補(bǔ)支申請(qǐng)（3）丟失票據(jù)的處方及機(jī)打明細(xì)（4）丟失票據(jù)注明有上傳號(hào)的按上