腰椎間盤突出癥診治和存在的問題

1、精品資料腰椎間盤突出癥診治1764年 Contugno首先描述腰椎間盤脫出癥的綜合癥狀；1896年 Kocher發(fā)現(xiàn)因外傷所致的一例腰椎間盤脫出癥；1911年 Middleton和 Teacher報告因腰椎間盤突出癥壓迫神經根而致死一例；同年 Good-Thwait說明腰椎間盤突出癥與坐骨神經痛的關系；1928-1929年 Schmorl等提出腰椎間盤退行性變與腰椎間盤突出有關；1934年 Mixter和 Barr報告于手術切除脫出的腰椎間盤獲得成功?！径x】腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰神經根或馬尾神經，出現(xiàn)腰腿放射性疼痛等一系列神經癥狀，稱為腰椎間盤突出癥

2、(Lumber disc herniation， LDH ) ?！静∫颉?. 生理性退變因素正常的椎間盤富有彈性和韌性，具有強大的抗壓能力，一般認為人在20 歲以后，椎間盤即開始退變。2. 外傷因素外傷是引起纖維環(huán)破裂的主要誘因。若腰椎間盤突然受到擠壓或扭曲，造成髓核壓力增高，可使髓核從纖維環(huán)的裂隙突出到椎管內?！静±矸中汀?. 根據(jù)髓核的病理階段分為三期：(1) 突出前期：髓核變成碎塊狀物或瘢痕樣的結締組織，纖維環(huán)變薄或產生裂隙。(2) 突出期：髓核從纖維環(huán)薄弱處或裂隙處突出。(3) 突出晚期：椎間盤和鄰近結締組織發(fā)生一系列繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物鈣化；椎間隙變窄，椎體邊緣骨質增生；

3、神經根損害變性；黃韌帶肥厚；關節(jié)突間關節(jié)增生；椎管狹窄。2. 根據(jù)髓核突出的形態(tài)分為三型：(1) 凸起型：纖維環(huán)內部破裂，外層因為髓核壓力而凸起。(2) 破裂型：纖維環(huán)全層破裂，髓核或破碎的纖維環(huán)移入椎管。(3) 游離型：突出物移到椎管中，甚至破入硬膜囊內。3 根據(jù)髓核突出的方向和部位分五型：根據(jù)髓核突出的方向和部位分為前方、后方、側方、四周、椎體內突出等，以后方突出多見。后方突出又分為旁側型和中央型?！九R床表現(xiàn)】I. 癥狀1. 前驅癥狀(1) 急性腰痛：往往由輕微的動作所誘發(fā)。經過臥床休息或服些止痛藥物，可自愈。(2) 腰背痛反復發(fā)作：提示椎間盤退變合并椎間關節(jié)不穩(wěn)或后關節(jié)過伸。(3) 慢性

4、持續(xù)性腰痛：反復發(fā)作的急性腰痛病史，逐漸轉成持續(xù)性腰痛。(4) 頸腰綜合征：頸部疼痛可以放射到枕部、雙肩，且可向上肢、胸部放射。2. 腰背痛疼痛主要在下腰背部或腰骶部，因為椎間盤突出時，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經纖維。可編輯修改精品資料3. 下肢放射性疼痛由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4 、5 和腰 5 骶 1 椎間隙，所以患者多有坐骨神經痛。中央型的突出常引起雙側坐骨神經痛?？人?、噴嚏及大小便時下肢放射痛加重。4. 麻木及感覺異常5. 肌肉癱瘓神經根缺血缺氧變性而出現(xiàn)神經麻痹、肌肉癱瘓。6. 間歇性跛行椎間盤突出物壓迫神經根，造成神經根的充血、水腫，行走時，椎管內受阻的椎靜脈叢充血，

5、加重了神經根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。7. 脊柱姿勢改變側彎能使神經根松弛，減輕疼痛。如果突出物在神經根前外側時，脊柱則凸向患側；突出物在神經根內側時，脊柱則凸向健側。8. 馬尾綜合征中央型腰椎間隙突出癥，當突然巨大突出時，常壓迫突出平面以下的馬尾神經。早期表現(xiàn)為雙側嚴重坐骨神經痛，會陰部麻木、排便、排尿無力。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者則表現(xiàn)為陽萎。II. 體征1. 步態(tài)：身體前傾而臀部凸向一側，且表現(xiàn)為跛行。2. 脊柱運動受限：疼痛限制了脊柱的活動。3. 壓痛點：椎旁可有明顯的壓痛點，疼痛沿坐骨神經向下肢放射，亦稱放射性壓痛。4. 下肢肌肉萎縮：可因廢用性萎縮，或由于神經根受壓所

6、致。5. 腱反射改變：膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進。6. 特殊體征(1) 直腿抬高試驗：腰部及小腿外側有放射性疼痛為陽性。(2) Laseque 征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。其發(fā)生機制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經遭受刺激牽拉之故。(3) 直腿抬高加強試驗：又稱 Bragard 征，當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。本試驗目的主要是除外肌原性因素對直腿試驗的影響。(4) 肌神經牽拉試驗：當髖關節(jié)處于過伸位時，大腿前側沿肌神經分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。(5) 仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。(

7、6) 壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3 分鐘，使椎管內壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。(7) 屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛。【影像學檢查】1. 腰椎平片(1) 腰椎前后位片：多顯示腰椎側彎征，椎間隙狹窄，椎體邊緣骨刺增生。(2) 腰椎斜位片：主要用于除外下腰椎椎弓斷裂及腰骶（或骶髂）關節(jié)病變。而單純椎間盤突出癥者多無特殊所見。X 線檢查由于不能顯示脊柱的非骨性結構，如椎間盤、韌帶、腦脊液（CSF ）和脊髓等，因此對診斷椎間盤突出的價值極為有限，由于其價廉，技術要求低，可用于椎間盤突出癥的篩選和鑒別。2 脊髓造影可編輯修改精品資料診斷椎間盤突

8、出最先應用的一種特殊檢查，可以較準確顯示椎間盤突出部位、數(shù)目及神經根受壓情況。由于造影為侵入性方法，患者須承受痛苦，部分病人碘過敏，且存在一定的危險性，自CT 掃描、核磁共振及數(shù)字減影技術應用以來，臨床應用大量減少。3 CT自 70 年代 CT 問世以來，由于它以檢查方便、組織密度分辯力高、圖像清晰、無侵入性等優(yōu)點，廣泛應用于椎間盤突出癥的診斷。 然而， CT 只能作橫斷面掃描， 觀察椎間盤病變所需的矢狀面只能通過圖像重建獲得。另外， CT 對軟組織密度的分辯力仍顯不足，無法正確區(qū)別椎間盤的解剖成分。4 MRI隨著 MRI 技術發(fā)展，使椎間盤病變的檢查進入了真正三維空間圖像時代。MRI 不僅可

9、以行橫斷面掃描，而且可以行矢狀面、冠狀面掃描，利用MRI 的不同掃描序列還能反映不同組織的信號特征，提高了對椎間盤病變、術后復發(fā)、纖維化、瘢痕組織的分辯能力，可清楚地顯示出突出髓核的形狀及對硬膜囊、神經根的壓迫情況。在矢狀位圖像中，可發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤突出。5 腰部熱象圖熱象圖是一種無損傷的診斷椎間盤突出癥的方法。其提供記錄體表的紅外線散射圖象。在腰椎間盤突出時，正常冷區(qū)紅外線散射增高。6 同位素骨掃描同位素骨掃描不能用以診斷腰椎間盤突出癥，但在鑒別診斷骨腫瘤，強直性炎柱炎和椎間盤炎是很有意義的?！驹\斷標準】大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：腰痛

10、合并" 坐骨神經痛 "，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；在腰4-5 或腰 5 骶 1 棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。 X 線片可見脊柱側彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT 、MRI 檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度?！径ㄎ辉\斷】病史的了解與細致的體檢不僅能作出腰椎間盤突出癥的診斷而且能基本上作出定位診斷。這主要根據(jù)不同神經根在受突出椎間盤組織壓迫下產生特有癥狀和體征。不同部位腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)椎間盤突出部位腰3-4腰4-5 腰5骶1受累神經腰4神經根腰5神經根骶

11、1神經根疼痛部位骶髂部、髖部、大腿前外側、小腿前側骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側骶髂部、髖部、大腿、小腿及足跟外側麻木部位小腿前內側小腿外側或足背、包括母趾小腿及足外側包括外側三足趾，偶有足跖屈及屈母無力肌力改變伸膝無力母趾背伸無力無力反射改變膝反射減弱或消失無改變 踝反射減弱或消失【鑒別診斷】1 腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷病變部位局限性壓痛，活動后好轉，遇熱減輕，受冷加重，很少出現(xiàn)放射性坐骨神經痛，局部封閉效果較好，如有懷疑，通過影像學檢查可確診。2 第 3 腰椎橫突綜合征疼痛主要在腰部，檢查可見骶棘肌痙攣，第3 腰椎橫突尖壓痛，無坐骨神經損害征象。局部封閉有很好的可編輯修改精品資料近期效

12、果。3 腰椎后關節(jié)紊亂當椎后關節(jié)后的關系不正常時，可因滑膜嵌頓產生疼痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁，可有向同側臀部或大腿后放射，一般不超過膝，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。4 椎弓根狹部不連與脊椎滑脫癥二者均可能出現(xiàn)下腰痛，脊椎滑脫程度較重時，還可發(fā)生神經根癥狀，且常誘發(fā)椎間盤退變。腰骶部X 線斜位片可證實椎弓根骨折；側位片可了解有無椎體滑脫。5 腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者主訴多而體征少為特點。脊髓碘油造影和CT 、MRI 等特殊檢查可進一步確診。6 腰椎結核腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X 線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT 掃描對 X 線片不能顯示

13、的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。7 椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X 線平片可見椎體溶骨性破壞。8 脊膜瘤及馬尾神經瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。9 梨狀肌綜合征以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)或加重常與活動有關，休息即明顯緩解。體檢可見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗陽性，但神經的定位體征多不太明確。髖關節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀，此點在腰椎間盤突出癥時較少見?！局委煛?. 非手術治療(1) 臥硬板床休息。(2) 手法治療：包括牽引、推拿、按摩、旋轉復位、理療等。

14、(3) 局部封閉、骶管封閉療法：對以疼痛為主較好。(4) 藥物治療：非甾體消炎止痛藥的應用可消除炎性水腫，緩解癥狀。2. 手術治療2.1 椎間盤髓核摘除術傳統(tǒng)的椎間盤摘除術手術方法選擇有開窗法、半椎板及全椎板切除等, 主要取決于病變情況及施術者的熟練程度。開窗法軟組織分離少、骨質切除局限、對脊柱穩(wěn)定性影響較小,大多數(shù)椎間盤突出可采用此法。椎間盤突出合并明顯退行性變,需較廣泛探查或減壓者可采用半椎板切除術。同一間隙雙突出 , 或中央型突出粘連較緊密不易從一側摘除,合并脊柱明顯退行性改變或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側探查及減壓者,可采用全椎板切除。合并腰椎管狹窄者，應根據(jù)椎管狹窄情況做充分的減壓。

15、手術適應證為：非手術治療無效或復發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。2.2 人工假體置換術自 1962年 Nachemson在退變椎間盤的髓核內注入硅膠,1966年 Fernstrom人體內置入不銹鋼球作為人工椎間盤的研究已走過了40 多年發(fā)展歷史 ,人工椎間盤的設計種類已有20 多種。目前根據(jù)假體可分為:2.2.1人工髓核置換術(Artificial nucleus pulpose replacement)常見的類型有金屬型和有機彈性體型。髓核假體是橢

16、圓形用硅橡膠制成。通過流行的后路椎間盤摘除手術進路,利用特制的注入器將假體注入可編輯修改精品資料椎間盤中央。因纖維環(huán)上切口小,假體恢復圓形后比切口大,不易掉出來。2.2.2人工腰椎間盤置換術 (Artificial disc replacement)當前能用于臨床的為1984 年德國Buttner-Janz和 Schell-nack設計的 SBCharite 型人工椎間盤。為何人工椎間盤手術未普及? 這一方面說明椎間盤的生物學與生物力學特性復雜,還存在著許多尚未被認識；另一方面材料學、椎間盤設計及運動學發(fā)展與研究還有待完善。 可喜的是近幾年來經多次改良的SBCharite 型人工腰椎間盤在臨床

17、應用已有近 3000例 ,和其它人工椎間盤相比 , 取得了較好的臨床效果。它由三部分假體組成：2 個鈷鉻鉬合金制成的終板和 1個超高分子聚乙烯制成的滑動髓核。Zeegers提出手術適應證有：反復發(fā)作的腰背痛明顯大于腿痛；明顯腰部活動受限；無明顯的放射性疼痛；已接受了規(guī)范的非手術治療；腰痛病史超過1年；椎間盤造影證實為椎間盤源性腰痛, 而有一側肢體放射疼痛及神經功能障礙則被視為手術禁忌證。相對的適應證有：單節(jié)段或多節(jié)段退行性椎間盤病變疾??； 退行性椎間疾患所致的脊柱節(jié)段不穩(wěn)；輕度的脊椎滑脫；鄰近融合節(jié)段的退變；椎間盤切除術后腰背痛綜合征；孤立性椎間盤吸收綜合征等。禁忌證為：骨?。汗悄[瘤和骨質疏松

18、等；伴有感染；伴有骨椎管狹窄；多節(jié)段的腰椎不穩(wěn)；椎間盤突出癥所致的坐骨神經痛。術后處理：病人術后第一天就可以下地行走, 開始接受運動和功能練習。但不能進行負重訓練 ,10 天后出院。術后6 周禁止腰部旋轉功能練習。主要并發(fā)癥有: 假體脫位； 假體碎裂； 假體沉陷； 纖維環(huán)鈣化；假體位置不良；神經、血管損傷；小關節(jié)性疼痛。并發(fā)癥可分為材料與設計因素、外科因素和繼發(fā)性病變因素。2.3 微創(chuàng)治療2.3.1經皮穿刺椎間盤髓核切除術(percutaneous lumbar discectomy,PLD)Hijikata1975年首次報道采用經皮穿刺技術治療腰椎間盤突出癥, 開辟了一條介于開放手術和保守治

19、療間的新途徑。 1985 年 Abramovitz設計了自動髓核切割器。其目的是切割、抽吸變性及突出的髓核, 緩解或解除突出髓核對馬尾或神經根的壓迫。其治療原理是通過減少髓核的容量使椎間盤內壓力降低, 從而減輕對神經根的壓迫和刺激。該技術沒有注射酶類藥物所產生的并發(fā)癥。但適應證較局限, 只能是單純性和急性腰椎間盤突出癥。2.3.2后路顯微內窺鏡下椎間盤手術(microendoscopic discectomy system,MED)MED手術系統(tǒng)國內首先于1997年引入并開始使用，該系統(tǒng)顯著優(yōu)點是將傳統(tǒng)開放手術和內窺鏡微創(chuàng)技術融為一體。其采用傳統(tǒng)手術入路，因此骨科醫(yī)師在學習操作使用方面有一定的

20、優(yōu)越性，易與掌握。其特點有：本術式通過"C" 型臂 X 線機引導下準確定位，切口小，不廣泛剝離椎旁肌肉，只需少量咬除椎板下緣，擴大椎板間隙，完全保留脊柱中后柱結構。該類型椎間盤鏡對于極外側或椎間孔突出類型的椎間盤突出的處理相對困難，但對中央型的椎間盤突出或髓核游離至椎管內者則相當方便，且可以進行側隱窩擴大以及椎體后緣骨贅的切除。近年來隨著手術技術的提高，其適應證不斷拓寬，主要有：腰椎間盤突出、脫出和椎管內游離；中央型突出伴馬尾神經損傷；合并側隱窩狹窄、局限性椎管狹窄；合并后縱韌帶鈣化或纖維軟骨板骨化者。禁忌癥 : ：腰椎間盤突出合并嚴重脊柱退變和脊柱不穩(wěn)者；多節(jié)段后縱韌帶鈣

21、化和纖維軟骨板骨化者；曾做過傳統(tǒng)開放手術者，估計椎管粘連嚴重者。2.3.3經皮化學溶核術1964年 Smith 首次報告采用經皮椎間盤穿刺,注入木瓜凝膠蛋白酶 (chymopapain),治療腰椎間盤突出癥取得成功之后 ,Sussman 于 1968 年應用膠原酶 (collagenase) 來進行椎間盤組織的體外溶解試驗,在動物實驗基礎上于 1981 年報告 29 例患者成功經驗。該技術的的基本原理是利用蛋白酶的水解作用, 將髓核組織溶解 , 水分釋放 , 最終萎縮 ,結果造成椎間盤內壓力降低 ,從而使神經根壓迫得以解除。經過一系列臨床研究 ,均證實木瓜蛋白酶和膠原酶溶核技術具有較確切的療效

22、。經皮椎間盤髓核溶解術的主要優(yōu)點是不進入硬膜外腔 , 因此不會產生常規(guī)椎間盤手術引起的硬膜外瘢痕形成且治療費較低。其死亡率相當?shù)?.02% 。但木瓜蛋白酶有0.5% 患者發(fā)生過敏反應,截癱發(fā)生率僅為0.03%, 常繼發(fā)于酶誤注入椎管內所致。目前采用較多的是膠原蛋白酶,其過敏反應較木瓜蛋白酶更低, 新出現(xiàn)的藥物尚有軟骨素酶。髓核溶解術的主要并發(fā)癥為持續(xù)下腰痛 ,發(fā)生率為42%, 其次是腰肌痙攣。最常見原因為椎間隙感染?？删庉嬓薷木焚Y料2.3.4經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser decompression,PLDD)PLDD 首先由 Ascher和 Choy 等于 19

23、87年描述 ,并在奧地利的Graz 進行第 1 例手術。 PLDD是以激光代替上述的經皮椎間盤髓核切除術中的手動或自動切器械,通過置入椎間盤的工作套管放入激光光導纖維,利用激光的能量使髓核組織汽化,以有效地減低椎間盤內的壓力, 同時突出的髓核組織發(fā)生回縮, 減輕椎間盤髓核組織對神經根的壓迫和刺激。激光在治療椎間盤疾患方面具有先進性和實用性,且技術發(fā)展相當迅速。由于該技術并非直視下進行,其缺點顯而易見。 臨床治療效果與其他技術無明顯差異, 且需要較昂貴的激光設備。【存在問題】1. 診斷不準確有關腰椎間盤突出癥的診斷，我們強調必須根據(jù)癥狀、體征及影像學三結合的診斷方法：腰腿痛呈典型的沿坐骨神經分布

24、區(qū)放射；直腿抬高試驗陽性或健腿抬高試驗陽性，指壓腘窩區(qū)脛神經引起遠近端放射痛；與間盤突出相應受壓神經受損表現(xiàn)；與臨床一致水平的影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)。腰腿痛發(fā)病率較高，腰椎間盤退變（輕度突出或膨出）是普遍存在的，年齡在50 歲以上椎間盤膨出或突出12mm，不致造成對硬膜及神經根壓迫，為正常生理性退變，有的骨科醫(yī)生僅僅依靠此影像學的異常表現(xiàn)就錯誤地將其診斷為腰椎間盤突出癥。我們應該清醒地認識到，"腰椎間盤突出 "決不能簡單地等同于" 腰椎間盤突出癥" ，即使出現(xiàn)腰腿痛，也應仔細分析是否與腰椎間盤突出有關。2. 影像與臨床脫離隨著 CT 及 MRI的普遍應用，確實提高了該病的診斷準確率，但骨科醫(yī)生對影像學檢查應正確應用，對陽性結果應科學地評價其與臨床癥狀的關系，不能完全依賴這些輔助檢查。隨著年齡的增加，椎間盤出現(xiàn)生理性退變，主要是髓核脫水及纖維化，影像學表現(xiàn)椎間隙變窄，椎間盤膨出，MRI 出現(xiàn)低信號，很容易與腰椎間盤突出相聯(lián)系，甚至錯誤進行非手術及手術治療。目前對該病的診斷極其混