急性胰腺炎護理2015

1、Acute Pancreatitis主要內容主要內容v概述概述v病因病因v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v并發(fā)癥并發(fā)癥v實驗室及其他輔助檢查實驗室及其他輔助檢查v治療治療v護理護理急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis） 是多種病因導致胰酶在胰腺內被是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。腫、出血甚至壞死的炎癥反應。 多見于青壯年，女性高于男（約多見于青壯年，女性高于男（約2:12:1），急性出血壞死型約占），急性出血壞死型約占2.42.41212，其病死率很高，達，其病死率

2、很高，達202040%40%。 胰腺v 形態(tài)：為長棱柱狀，可分形態(tài)：為長棱柱狀，可分v 為頭、體、尾三部分。為頭、體、尾三部分。v 位置：位于胃的后方，位置較位置：位于胃的后方，位置較v 深，在第深，在第1、2腰椎水平腰椎水平v 橫貼于腹后壁。胰的上橫貼于腹后壁。胰的上v 緣約平臍上緣約平臍上10cm，下緣，下緣v 約相當于臍上約相當于臍上5cm。v 功能：胰是人體第二大腺體，功能：胰是人體第二大腺體，v 由外分泌部和內分泌部由外分泌部和內分泌部v 兩部分組成。兩部分組成。胰腺生理功能胰腺生理功能v 外分泌功能外分泌功能分泌胰液分泌胰液v 腺泡細胞腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶消

3、化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶v 導管細胞導管細胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATP酶酶v 內分泌功能內分泌功能胰島、調節(jié)血糖的代謝胰島、調節(jié)血糖的代謝v 胰島胰島A細胞細胞-胰高血糖素胰高血糖素v 胰島胰島B細胞細胞-胰島素胰島素v 胰島胰島D細胞細胞-生長激素生長激素v 胰島胰島D1細胞細胞-胰血管活性腸肽胰血管活性腸肽v 胰島胰島G細胞細胞-胃泌素胃泌素v 全胰切除的影響全胰切除的影響v 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪瀉、肉質瀉、納減、消瘦脂肪瀉、肉質瀉、納減、消瘦v 糖代謝紊亂糖代謝紊亂-糖尿病糖尿病胰腺生理功能胰腺生理功能主要作用：主要作用：1、中和進入十二指腸、中和進入十二指

4、腸 的的胃酸胃酸 2、為小腸中各種酶的活、為小腸中各種酶的活動提供弱堿環(huán)境動提供弱堿環(huán)境 3、胰液中各種酶分別對、胰液中各種酶分別對各種物質進行分解各種物質進行分解v 胰腺分泌的是無活性的酶原。胰液流入腸腔后，胰蛋白酶胰腺分泌的是無活性的酶原。胰液流入腸腔后，胰蛋白酶原經小腸中腸激酶的激活，變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，發(fā)揮其原經小腸中腸激酶的激活，變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌?，發(fā)揮其分解蛋白質的作用分解蛋白質的作用5、ERCP檢查后檢查后2、酗酒和暴飲暴食、酗酒和暴飲暴食1、膽道疾病、膽道疾病6、內分泌、內分泌 代謝障礙代謝障礙7、藥物、藥物4、腹腔手術、腹腔手術、 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷3、胰管阻塞、胰管阻塞8

5、、其他、其他:25原因原因不明不明病因病因病病 因：因：發(fā)病機制：發(fā)病機制：在各種病因作用在各種病因作用下，胰腺自身防御機制中的下，胰腺自身防御機制中的某些環(huán)節(jié)被破壞某些環(huán)節(jié)被破壞v 腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)突然發(fā) v 生。疼痛劇烈而持久，可有陣發(fā)性加劇。腹痛常生。疼痛劇烈而持久，可有陣發(fā)性加劇。腹痛常位于中上腹，向位于中上腹，向v 腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥一般胃腸解痙藥v 無效。無效。v 惡心、嘔吐及腹脹：起病后大多出現(xiàn)惡心嘔吐，

6、大多頻繁而持惡心、嘔吐及腹脹：起病后大多出現(xiàn)惡心嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕久，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕v 發(fā)熱：一般持續(xù)發(fā)熱：一般持續(xù)3-5天，若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細胞增天，若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細胞增高，應考高，應考 v 慮有胰腺囊腫或膽道炎癥等并發(fā)癥。慮有胰腺囊腫或膽道炎癥等并發(fā)癥。v 水電解質及酸堿平衡紊亂水電解質及酸堿平衡紊亂v 低血壓和休克低血壓和休克痛疼常見部位痛疼常見部位v病理分型：水腫型病理分型：水腫型v 出血壞死型出血壞死型v由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側腰部皮膚呈暗灰滲到腹

7、壁下，致兩側腰部皮膚呈暗灰藍色（藍色（ Grey-Turner征）或臍周皮征）或臍周皮膚青紫（膚青紫（ Cullen征）征）Cullen征并發(fā)癥并發(fā)癥v局部并發(fā)癥：膿腫局部并發(fā)癥：膿腫 2-3周周v 假性囊腫假性囊腫 3-4周周v全身并發(fā)癥：消化道出血全身并發(fā)癥：消化道出血v 敗血癥敗血癥v 真菌感染真菌感染v 多器官功能衰竭多器官功能衰竭一、實驗室檢查：一、實驗室檢查：1.白細胞計數(shù)白細胞計數(shù) 增高增高2.淀粉酶測定淀粉酶測定血淀粉酶血淀粉酶 312小時始升高，小時始升高， 2448小時達高峰，小時達高峰，25天后正常天后正常尿淀粉酶尿淀粉酶 1224小時始升高，持續(xù)小時始升高，持續(xù)12周周

8、淀粉酶的高低并不一定反應疾病的嚴重度淀粉酶的高低并不一定反應疾病的嚴重度血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。3.血清脂肪酶測定:常在病后24-72h開始升高,超過1.5U/L 時有意義.4.C反應蛋白：在胰腺壞死時，CRP明顯升高5.血糖：暫時性血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死.6.血鈣：血鈣降低，低血鈣程度及臨床嚴重程度平行，若低于1.5mmol/L則預后不良.影像學檢查影像學檢查v腹部立位平片：排除空腔臟器穿孔，并可發(fā)腹部立位平片：排除空腔臟器穿孔，并可發(fā)現(xiàn)麻痹性腸梗阻征象現(xiàn)麻痹性腸梗阻征象v腹部腹部B B超：胰腺腫大、膿腫或假性

9、囊腫超：胰腺腫大、膿腫或假性囊腫vCTCT：診斷、鑒別診斷、病情評估：診斷、鑒別診斷、病情評估v 增強增強CTCT：清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍：清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍v上腹部上腹部MR+MRCPMR+MRCP：可同時了解膽道情況，協(xié)：可同時了解膽道情況，協(xié)診病因診病因CT分級分級vA級：正常胰腺級：正常胰腺vB級：胰腺腫大級：胰腺腫大vC級：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織級：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織vD級：胰腺腫大伴滲液至脾腎間隙級：胰腺腫大伴滲液至脾腎間隙vE級：滲液超過兩個間隙，如脾腎間隙及級：滲液超過兩個間隙，如脾腎間隙及 小網膜囊小網膜囊vD-E級為重癥，病死率：級為重癥，病死率

10、：30-50治療要點：治療要點：NoImage MAP1.禁食及胃腸減壓禁食及胃腸減壓2.靜脈補液，補充血容量，維持水、靜脈補液，補充血容量，維持水、電解質及酸堿平衡電解質及酸堿平衡3.腹痛可給與哌替啶腹痛可給與哌替啶4.抗感染抗感染5.抑酸治療（靜脈滴注質子泵抑制抑酸治療（靜脈滴注質子泵抑制劑）劑）SAP除上述外除上述外營養(yǎng)支持，采用胃腸外營養(yǎng)、腸內營營養(yǎng)支持，采用胃腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)養(yǎng)減少胰液分泌（生長抑素）減少胰液分泌（生長抑素）抑制胰酶活性（僅用于抑制胰酶活性（僅用于SAP，常用藥，常用藥物物 抑肽酶）抑肽酶）減少胰腺胰液分泌、減少胰腺胰液分泌、防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化、防止胰腺連續(xù)發(fā)

11、生自我消化、防治各種并發(fā)癥防治各種并發(fā)癥奧曲肽：2一8冰箱內貯存 為一種人工合成的八膚環(huán)裝化合物，具有及天然內源性生長抑素類似的作用，但作用較強且持久，半衰期較天然抑素長30倍。本品有多種生理活性，如抑制生長激素、促甲狀腺素、胃腸道和胰內分泌激素的病理性分泌過多，對胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰島素的分泌也有抑制作用。本品能降低胃運動和膽囊排空，抑制膽囊排空，抑制縮膽囊素一胰酶泌素的分泌，減少胰腺分泌，對胰腺實質細胞膜有直接保護作用。本品可抑制胃腸蠕動，減少內臟血流量和降低門脈壓力，減少腸道過度分泌，并可增強腸道對水和Na的吸收。 大黃：大黃：1）大黃可阻斷胃腸道菌群的移位，）大黃可阻斷胃腸道菌群

12、的移位，并保護胃腸黏膜屏障，抑制腸道內并保護胃腸黏膜屏障，抑制腸道內細菌過度繁殖和腸道內毒素吸收，細菌過度繁殖和腸道內毒素吸收，控制內源性感染，維持腸道內菌群控制內源性感染，維持腸道內菌群的生態(tài)平衡，改善腸道黏膜的血液的生態(tài)平衡，改善腸道黏膜的血液灌流量，降低其血管通透性，減少灌流量，降低其血管通透性，減少局部滲出，促進炎癥吸收；局部滲出，促進炎癥吸收；2）大黃促進腸蠕動，消除腸麻痹，）大黃促進腸蠕動，消除腸麻痹，有助于膽汁、胰液的引流通暢和膽有助于膽汁、胰液的引流通暢和膽道炎癥的控制，可消除膽源性胰腺道炎癥的控制，可消除膽源性胰腺炎的病因。炎的病因。3）中醫(yī)認為，大黃促進腸蠕動，加）中醫(yī)認為

13、，大黃促進腸蠕動，加速體內致炎因子排泄，抑制腸黏膜速體內致炎因子排泄，抑制腸黏膜充血、水腫，減少腸道致炎性因子充血、水腫，減少腸道致炎性因子的產生，對腸道起到一定的保護作的產生，對腸道起到一定的保護作用。用。營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持：v初始腸外營養(yǎng)初始腸外營養(yǎng)v腸道功能稍恢復后盡早實施腸內營養(yǎng)（第腸道功能稍恢復后盡早實施腸內營養(yǎng)（第3或或4天，內鏡下胃空腸置管）天，內鏡下胃空腸置管）v 早期腸內營養(yǎng)不會明顯刺激胰腺分泌，有助早期腸內營養(yǎng)不會明顯刺激胰腺分泌，有助于防治腸道功能衰竭，降低腸道菌群易位和胰于防治腸道功能衰竭，降低腸道菌群易位和胰腺壞死組織的感染率，滿足患者能量腺壞死組織的感染率，滿足患者

14、能量v 需求需求v保護腸粘膜屏障及腸道能量供應：保護腸粘膜屏障及腸道能量供應：v 丙氨酸丙氨酸-谷氨酰胺谷氨酰胺抗生素的應用抗生素的應用v一線：左氧氟沙星甲硝唑（奧硝唑）一線：左氧氟沙星甲硝唑（奧硝唑）v胰腺壞死者：亞胺培南胰腺壞死者：亞胺培南 （美羅培南）（美羅培南）1、疼痛、疼痛2、有體液不足的危險、有體液不足的危險3、體溫過高、體溫過高4、組織灌注量改變、組織灌注量改變5、恐懼、恐懼6、焦慮、焦慮7、自理缺陷、自理缺陷8、營養(yǎng)失調：、營養(yǎng)失調： 低于機體需要量低于機體需要量9、有口腔粘膜改變的危險、有口腔粘膜改變的危險10、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥-出血出血11、 知識缺乏知識缺乏疼痛：疼

15、痛：v 休息及體位休息及體位 應絕對臥床休息，以降低機體代謝率。應絕對臥床休息，以降低機體代謝率。v 協(xié)助患者取彎腰屈膝側臥位，以減輕疼協(xié)助患者取彎腰屈膝側臥位，以減輕疼v 痛，注意防止墜床痛，注意防止墜床v 禁飲食及胃腸減壓禁飲食及胃腸減壓 做好解釋，目的在于減少胃酸分做好解釋，目的在于減少胃酸分v 泌，進而減少胰液的分泌，以減泌，進而減少胰液的分泌，以減v 輕腹脹和腹痛輕腹脹和腹痛v 用藥護理用藥護理 疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑給于哌替啶等止痛疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑給于哌替啶等止痛v 藥，但禁用嗎啡，以防引起藥，但禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌括約肌v 痙攣，加重病情痙攣，加重病情v 不推薦阿托品及

16、不推薦阿托品及6542，前者會收縮奧狄氏括約肌，前者會收縮奧狄氏括約肌，后者會誘發(fā)或加重腸麻痹后者會誘發(fā)或加重腸麻痹1）一般護理絕對臥床休息：可取屈膝側臥位，劇痛而輾轉不安者防止墜床。禁食期間有口渴時可含漱或濕潤口唇，一般不能飲水。腹痛和嘔吐基本緩解后可由小量低脂、低糖流質開始，逐步恢復到普食，但忌油膩食物和飲酒。2）嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）。密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無高熱不退、腹肌強直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的發(fā)生。觀察呼吸：抽血做血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時給高濃度氧氣吸人，必要時給予呼吸機輔

17、助呼吸。觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎衰。觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化。觀察有無手足抽搐，定時測定血鈣。化驗值的監(jiān)測：包括血電解質、酸堿平衡和肝功能。3）心理護理：指導患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意）心理護理：指導患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意義，關心和照顧其生活。義，關心和照顧其生活。（3）營養(yǎng)方面的護理：患者需長時間禁食、留置胃管、又）營養(yǎng)方面的護理：患者需長時間禁食、留置胃管、又有多根引流管，機體消耗比較大，因此要注意及時補充營有多根引流管，機體消耗比較大，因此要注意及時補充營養(yǎng)，使機體達到正氮平衡，以利于組織修復。養(yǎng)，使機體達到正氮平衡，以利于組織修復。營養(yǎng)支

18、持分三個階段：第一階段完全胃腸外營養(yǎng)，約營養(yǎng)支持分三個階段：第一階段完全胃腸外營養(yǎng)，約23周，以減少對胰腺分泌的刺激；第二階段腸道營養(yǎng)，周，以減少對胰腺分泌的刺激；第二階段腸道營養(yǎng)，采用經空腸造瘺口灌注要素飲食，約采用經空腸造瘺口灌注要素飲食，約34周；第三階段周；第三階段逐步恢復到經口進食。做好逐步恢復到經口進食。做好TPN、EN的護理，防止并發(fā)的護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。有深靜脈營養(yǎng)導管者，按中心靜脈常規(guī)護理；進癥發(fā)生。有深靜脈營養(yǎng)導管者，按中心靜脈常規(guī)護理；進行腸道內營養(yǎng)者，給予病人飲食要注意三度行腸道內營養(yǎng)者，給予病人飲食要注意三度 （溫度、濃度、速度）。（溫度、濃度、速度）。（4）做好基礎護理及心理護理，預防褥瘡、）做好基礎護理及心理護理，預防褥瘡、 呼吸系統(tǒng)、泌