膀胱相關(guān)知識學(xué)習(xí)與探討

1、10-29天醫(yī)泌外同學(xué)會 1膀胱相關(guān)知識探討與學(xué)習(xí)膀胱形態(tài)膀胱形態(tài)bladder n. bladder n. 膀胱；囊膀胱；囊狀物，可充氣的囊袋狀物，可充氣的囊袋。課本定義：儲存尿液的儲存尿液的肌性囊狀器官，其形狀、肌性囊狀器官，其形狀、大小、位置和壁的厚度大小、位置和壁的厚度隨尿液充程度而異。隨尿液充程度而異?？仗摰陌螂追挚仗摰陌螂追? 4部部: :膀胱尖膀胱尖膀胱底膀胱底 膀胱體膀胱體膀胱頸膀胱頸肉眼觀膀胱尖膀胱底膀胱體膀胱頸 外面結(jié)構(gòu)外面結(jié)構(gòu)臍尿管反流側(cè)面觀膀胱尖膀胱底膀胱頸膀胱體內(nèi)面結(jié)構(gòu)內(nèi)面結(jié)構(gòu)膀胱三角膀胱三角 膀胱底內(nèi)面，左、膀胱底內(nèi)面，左、右輸尿管口和尿道內(nèi)口之間的右輸尿管口和尿道

2、內(nèi)口之間的三角形區(qū)域，此處膀胱粘膜與三角形區(qū)域，此處膀胱粘膜與肌層緊密連接，缺少粘膜下層肌層緊密連接，缺少粘膜下層組織，無論膀胱擴張或收縮，組織，無論膀胱擴張或收縮，始終保持平滑，是腫瘤、結(jié)核始終保持平滑，是腫瘤、結(jié)核和炎癥的好發(fā)部位。和炎癥的好發(fā)部位。輸尿管間襞輸尿管間襞 兩輸尿管口之間兩輸尿管口之間的橫行皺劈，鏡檢時為蒼白帶，的橫行皺劈，鏡檢時為蒼白帶，膀胱鏡檢時是臨床尋找輸尿管膀胱鏡檢時是臨床尋找輸尿管口的標志口的標志輸尿管口輸尿管口尿道內(nèi)口尿道內(nèi)口淺三角深三角淺三角區(qū)：膀胱外側(cè)輸尿管平滑肌當接近輸尿管開口時，輸尿管頂端的纖維向兩側(cè)包繞向下加入到底側(cè)纖維，隨后與對側(cè)輸尿管纖維回合后向遠端

3、走行，組成膀胱三角淺層。男性終止于精阜，女性終止于尿道內(nèi)口。深部三角區(qū)：Walderyer鞘自膀胱之上2-3cm開始，由縱行平滑肌包繞輸尿管外層，這些肌肉形成Walderyer鞘穿過膀胱壁，與膀胱逼尿肌纖維相連，進入膀胱后， Walderyer鞘分叉向下匯入底側(cè)纖維，隨后展開，與對側(cè)纖維會和，構(gòu)成深三角。終止于膀胱頸Walderyer鞘與膀胱逼尿肌纖維融合后延伸成深層三角。終止于膀胱頸輸尿管肌纖維延伸成淺層三角，男性終止于精阜，女性終止于尿道內(nèi)口。 膀胱輸尿管抗反流機制膀胱輸尿管成抗反流機制并不依賴于膀胱逼尿肌的收縮，而是依賴于膀胱三角區(qū)的張力。排尿前膀胱正常三角區(qū)的會提前收縮，牽拉膀胱三角區(qū)

4、，促進輸尿管口關(guān)閉，防止反流。膀胱三角的連續(xù)性被破壞-膀胱輸尿管反流4.3 4.3 位置與毗鄰位置與毗鄰正常位于恥骨聯(lián)合后面，空虛時全部位于小骨盆腔內(nèi)，充盈正常位于恥骨聯(lián)合后面，空虛時全部位于小骨盆腔內(nèi)，充盈時膀胱腹膜返折線可超過恥骨聯(lián)合上方。時膀胱腹膜返折線可超過恥骨聯(lián)合上方。直腸前列腺恥骨聯(lián)合 輸精管壺腹 精囊毗鄰（男） 上方 腸袢 前方 恥骨后隙 側(cè)面 盆壁肌 頸 下鄰前列腺 底 上部鄰直腸，下部鄰精囊和輸精管壺腹。 膀胱 urinary bladder子宮陰道尿生殖膈毗鄰（女） 上方 腸袢 前方 恥骨后隙 側(cè)面 盆壁肌 頸 與尿生殖膈相鄰 底 鄰子宮頸和陰道前壁 膀胱 urinary

5、bladder膀胱空虛 膀胱尖不超過恥骨聯(lián)合上緣膀胱充盈 膀胱尖可至恥骨聯(lián)合以上膀 胱膀胱 urinary bladder女性盆腔正中矢狀切面男性盆腔正中矢狀切面膀胱位于小骨盆的前部，恥骨聯(lián)合的后方先讓患者喝水，使勁憋尿，憋得受不了位置，消毒，麻醉，5ml注射器穿尿 縱行切開1cm，穿刺針穿進去，把枕芯，放輸尿管，拔出枕套，打水，ok。穿刺點的口訣“恥骨聯(lián)合上兩橫指的腹中線” 1.有腹部手術(shù)史的患者。此類患者經(jīng)手術(shù)后，腹膜位置變異，盲穿時有進入腹腔的風(fēng)險。更危險的是更危險的是，由于術(shù)后并伴有不同程度的局部粘連，腸管的位置相對固定，進入腹腔后造成腸管損傷的概率非常高！2.膀胱空虛的患者。想盡各種

6、辦法往膀胱內(nèi)注入300-500ml的液體會使操作的風(fēng)險大大下降。有些醫(yī)生盲目的相信自己的超聲水平，覺得自己在超聲儀上能看到液性區(qū)域，穿刺針沿探頭方向進入就可以了。沒錯，這樣是一定能進入膀胱的，可從腹壁到膀胱壁的過程中穿刺針如何能保證不進入腹腔或不損傷腸管或血管呢？我請教過我們醫(yī)院的B超主任，超聲對腸管的辨識度相對是較差的，特別是腸管擴張不明顯時更是如此。這時最好的辦法時請醫(yī)院超聲科的同事幫忙辨認或行CT薄層平掃薄層平掃3.體型較瘦的患者。此類患者腹膜外脂肪少，對腹腔的支持力較弱，所以腹膜反折及腹腔的位置較低，穿刺時要多多注意。有條件的話，采取頭低腳高位或是墊高臀部可能使腹膜及腸管的位置朝頭側(cè)移

7、動。4.穿刺方向的問題。經(jīng)典的方向是垂直腹壁垂直腹壁進入，注意，不是豎直方向，也不是向恥骨后方向。如果膀胱充盈不佳，除了剛才提到的進入腹腔風(fēng)險外，還會使得穿刺方向嚴重偏離，這是會非常容易損傷到背深靜脈叢或是前列腺組織，造成短時間內(nèi)的大量出血，使術(shù)者處于非常被動的地位。膀胱血供膀胱的主要血液供應(yīng)來自骼內(nèi)動脈前支之膀胱上下動脈。膀胱上動脈供應(yīng)上側(cè)壁，下動脈供應(yīng)底部、前列腺及上1/3尿道。次要的為痔中、閉孔、及陰部內(nèi)動脈等。在女性，除膀胱動脈以外，尚有陰道及子宮動脈供應(yīng)膀胱。 膀胱的靜脈并不與其動脈伴行，在膀胱壁內(nèi)段或其表面構(gòu)成豐富的靜脈叢，在膀胱的下側(cè)和前列限的兩側(cè)形成膀胱靜脈叢或膀胱前靜脈叢，該

8、靜脈注入髂內(nèi)靜脈。膀胱靜脈叢向后與直腸靜脈叢交通，而女性則與子宮陰道靜脈叢交通，向前與陰部靜脈交通，因此行膀胱切除時膀胱靜脈叢結(jié)扎不老可造成大出血！膀胱血供淋巴回流膀胱的淋巴回流到膀胱淋巴結(jié)，髂外淋巴結(jié)，髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。膀胱的神經(jīng)膀胱的神經(jīng)有內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)所分布，其中重要的交感神經(jīng)來自第11、12胸節(jié)和第1、2腰節(jié)，經(jīng)盆叢隨血管分布至膀胱壁，使膀聯(lián)平滑肌松弛，尿道內(nèi)括約肌收縮而儲尿。副交感神經(jīng)為來 自脊髓第24骶節(jié)的盆內(nèi)臟神經(jīng)，可興奮膀胱逼尿肌，抑制尿道括約肌，是與排尿有關(guān)的主要神經(jīng)。傳出通路中副交感神經(jīng)走行盆神經(jīng)中，交感神經(jīng)走行與腹下神經(jīng)中。排尿反射排尿反射是一種簡單反射，也稱為非

9、條件反射。膀胱被動擴張，使膀胱壁內(nèi)牽張感受器受到刺激而興奮，沖動沿盆神經(jīng)傳入纖維傳到骶髓的排尿反射初級中樞；同時由脊髓再把膀胱充脹的信息上傳至大腦皮層的排尿反射高級中樞，并產(chǎn)生尿意。 。大腦皮層向下發(fā)放沖動，傳至骶髓初級排尿中樞，引起盆神經(jīng)（副交感神經(jīng)行走其中，支配膀胱逼尿?。﹤鞒隼w維興奮，同時抑制陰部神經(jīng)（支配尿道為括約?。?，從而引起膀胱壁逼尿肌收縮，內(nèi)、外括約肌舒張，交感神經(jīng)行走與腹下神經(jīng)到達膀胱（作用于副交感相反），交感神經(jīng)被抑制。當逼尿肌開始收縮時，又刺激了膀胱壁內(nèi)牽張感受器，由此導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射性地進一步收縮，并使收縮持續(xù)到膀胱內(nèi)尿液被排空為止。當尿液進入后尿道時，尿液還可刺激尿道的感受器，沖動沿盆神經(jīng)再次傳到骶髓排尿中樞，進一步加強其活動（正反饋）。此外，提肛肌和會陰肌的松弛，也可縮短后尿道并減小尿道的阻力。與此同時，聲門關(guān)閉，膈肌下降和腹壁收縮，先是使腹內(nèi)壓增加，隨后膀胱內(nèi)壓也升高，也加速了尿的排出。排尿結(jié)束后，尿道外括約肌立即收縮，隨后內(nèi)括約肌緊張性慢慢地增強，膀胱逼尿肌舒張，內(nèi)壓降低至零。 粘膜感受器骶髓脊神經(jīng)節(jié)