水電解質(zhì)酸堿平衡護(hù)理專題講座

1、水電解質(zhì)酸堿平衡護(hù)理專題講座2危重患者內(nèi)環(huán)境紊亂危重患者內(nèi)環(huán)境紊亂各種紊亂可同時存在各種紊亂可同時存在變化迅速變化迅速病死率高病死率高發(fā)病率高發(fā)病率高類型復(fù)雜類型復(fù)雜3酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)水鈉代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間液組織間液 血血 漿漿6四大平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)四大平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)機制維持機體正常的體液代謝機制維持機體正常的體液代謝Title水平衡水平衡電解質(zhì)電解質(zhì)平衡平衡滲透壓滲透壓平衡平衡酸堿酸堿平衡平衡功能功能1 1體內(nèi)一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場所 功能功能2 2良好

2、的溶劑，有利于營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的運輸 功能功能3 3維持產(chǎn)熱和散熱的平衡，對體溫調(diào)節(jié)其重要的作用 進(jìn)進(jìn)飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天內(nèi)生水內(nèi)生水300ml出出呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天平衡、和諧是主題平衡、和諧是主題 電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之 細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子維持體液的滲透維持體液的滲透壓平衡和酸堿平壓平衡和酸堿平衡衡維持神經(jīng)肌肉和心維持

3、神經(jīng)肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位肌細(xì)胞的靜息電位，參與動作電位的，參與動作電位的形成形成參與新陳代謝和參與新陳代謝和生理功能活動生理功能活動功能功能3 3 功能功能2 2功能功能1 1電解質(zhì)電解質(zhì) 滲透壓是指高濃度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力 其大小與所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比，與半徑分子量等無關(guān) 血漿滲透壓主要取決于晶體離子，尤其是鈉離子，另一部分取決于蛋白質(zhì) 正常值是280310 mmol/L感受血漿滲透壓的升高感受血漿滲透壓的升高滲透壓升高、容量因素等是刺滲透壓升高、容量因素等是刺激分泌的因素激分泌的因素腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié)機機 制制 口渴中樞口渴中樞 抗利尿激抗利尿激素

4、素ADHADH 醛固酮醛固酮機體水分機體水分 鈉含量鈉含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADHADH） 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 容量感受器容量感受器 壓力感受器壓力感受器 促進(jìn)腎遠(yuǎn)促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集曲小管和集合管對水的合管對水的重吸收重吸收引起引起抑制抑制分泌分泌 機體水分機體水分 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 腎牽張感受器腎牽張感受器 抑制抑制ADHADH分泌分泌腎素分泌腎素分泌 血漿血漿K K+ + NaNa+ + 促進(jìn)腎促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對遠(yuǎn)曲小管對NaNa+ +的重吸收，的重吸收，常伴常伴ClCl- -和水的和水的重吸

5、收，促進(jìn)重吸收，促進(jìn)K K+ +、H H+ +的的排出排出15酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)水鈉代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)水鈉代謝失常水鈉代謝失常水中毒水中毒等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水失失 水水高滲性脫水高滲性脫水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.低滲性脫水低滲性脫水Text in hereThemeGallery is a Design D

6、igital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.等滲性脫水等滲性脫水重型顱腦損傷患者高滲性脫水重型顱腦損傷患者高滲性脫水發(fā)病率高，死亡率高達(dá)發(fā)病率高，死亡率高達(dá)42%75%42%75%，應(yīng)予以足夠重視，應(yīng)予以足夠重視應(yīng)激應(yīng)激狀態(tài)狀態(tài)醛固酮分泌增醛固酮分泌增加，水鈉潴留加，水鈉潴留血糖血糖影響影響導(dǎo)致滲透性利尿?qū)е聺B透性利尿失水失水

7、增加增加 藥物、高熱、出藥物、高熱、出汗、氣管切開等汗、氣管切開等補鹽補鹽過多過多補充過多高滲鹽補充過多高滲鹽感受感受失靈失靈下丘腦損傷導(dǎo)致下丘腦損傷導(dǎo)致ADHADH對對滲透壓的反應(yīng)不敏感滲透壓的反應(yīng)不敏感 血管內(nèi)外液體交換失調(diào)血管內(nèi)外液體交換失調(diào) 體內(nèi)外液體交換受阻體內(nèi)外液體交換受阻過多的液體積聚在組織間隙或過多的液體積聚在組織間隙或體腔內(nèi)體腔內(nèi) 毛細(xì)血管血壓增高：心力衰竭毛細(xì)血管血壓增高：心力衰竭 血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥癥 毛細(xì)血管通透性增加：炎癥毛細(xì)血管通透性增加：炎癥 淋巴回流受阻：絲蟲病淋巴回流受阻：絲蟲病 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 腎小管

8、重吸收增強腎小管重吸收增強 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收增加不是單獨的疾病，不等同于水不是單獨的疾病，不等同于水中毒中毒發(fā)病發(fā)病機制機制晶晶 體體膠膠 體體中分子右中分子右旋糖酐旋糖酐血制品血制品葡萄糖葡萄糖生理生理鹽水鹽水平衡鹽平衡鹽溶液溶液液液 體體經(jīng)氧化后失去滲透經(jīng)氧化后失去滲透壓，只當(dāng)水分補充壓，只當(dāng)水分補充容易造成高氯性酸中毒容易造成高氯性酸中毒平衡液不宜用于休克平衡液不宜用于休克和肝損病人，以免乳和肝損病人，以免乳酸蓄積酸蓄積成日每日需成日每日需2000-2500ml2000-2500ml等滲鹽水等滲鹽水500-1000500-1000，其余為糖水，其余為糖水繼

9、續(xù)丟多少補多少繼續(xù)丟多少補多少按脫水、缺鈉程度估計按脫水、缺鈉程度估計原則上一般只給一半原則上一般只給一半 生理需生理需要量要量 繼續(xù)喪繼續(xù)喪失量失量 已經(jīng)喪已經(jīng)喪失量失量 速度速度 觀察觀察口服優(yōu)先口服優(yōu)先已發(fā)生休克，首要補充血容量已發(fā)生休克，首要補充血容量心肺障礙、滴注高滲液、心肺障礙、滴注高滲液、特殊用藥時，不可過快特殊用藥時，不可過快快速核大量補液時，加強心快速核大量補液時，加強心肺功能監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺水腫，肺功能監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺水腫，立即減慢或停止立即減慢或停止 先鹽后糖（高滲除外）先鹽后糖（高滲除外） 先快后慢先快后慢 先晶后膠先晶后膠液種交替液種交替 尿暢補鉀尿暢補鉀次序次序急性期每小時

10、變急性期每小時變化化12mmol/L12mmol/L慢性期或難估計慢性期或難估計的控制在的控制在0.5/0.5/小小時，時，10/2410/24小時小時 血清鈉水平迅速血清鈉水平迅速變化或接近正常變化或接近正常水平應(yīng)及時停止水平應(yīng)及時停止快速糾正快速糾正補液速度補液速度不宜過快不宜過快密切監(jiān)測密切監(jiān)測血鈉水平血鈉水平避免矯枉過正避免矯枉過正早期早期2-42-4小時一次，小時一次，直至癥狀消失直至癥狀消失然后然后4-84-8小時一次，小時一次，直至恢復(fù)正常直至恢復(fù)正常26酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)水鈉代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)很小的

11、細(xì)胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥很小的細(xì)胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥 維持細(xì)胞新陳代謝維持細(xì)胞新陳代謝 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 保持細(xì)胞應(yīng)激功能保持細(xì)胞應(yīng)激功能(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%2%血清鉀（血清鉀（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移n激素：胰島素，激素：胰島素，兒茶酚胺兒茶酚胺n細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+K+濃濃度度n酸堿平衡酸堿平衡腎排鉀腎排鉀醛固酮醛固酮: Na:

12、 Na- - K K+ +泵活性泵活性 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: H: H使使NaNa-K-K泵活泵活性性 遠(yuǎn)曲小管液流遠(yuǎn)曲小管液流速加快速加快鉀離子鉀離子酸中毒酸中毒(acidosis)(acidosis)高血鉀高血鉀血液血液細(xì)胞細(xì)胞腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +多多K K+ +少少堿中毒堿中毒(alkalosis)(alkalosis)低血鉀低血鉀血液血液細(xì)胞細(xì)胞腎小管細(xì)腎小管細(xì)胞胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +少少K K

13、+ +多多病病 因因攝入不足攝入不足排出增多排出增多外向內(nèi)轉(zhuǎn)移外向內(nèi)轉(zhuǎn)移如消化液丟失如消化液丟失、尿液丟失等、尿液丟失等堿中毒、極化液、堿中毒、極化液、甲狀腺素周期性麻甲狀腺素周期性麻痹等痹等禁食或厭食禁食或厭食、偏食、偏食心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)輕度：輕度：ECGECG為為T T波低平或波低平或消失，出現(xiàn)消失，出現(xiàn)U U波波重度：致命性心律失常重度：致命性心律失常，如室速、室顫或猝死，如室速、室顫或猝死神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌遲緩性癱瘓、骨骼肌遲緩性癱瘓、平滑肌失去張力、橫平滑肌失去張力、橫紋肌溶解，累及呼吸紋肌溶解，累及呼吸肌則呼吸衰竭肌則呼吸衰竭嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，定時復(fù)查嚴(yán)密監(jiān)測血

14、鉀水平，定時復(fù)查腎功能障礙患者補鉀速度減半腎功能障礙患者補鉀速度減半外周補鉀濃度不應(yīng)超過外周補鉀濃度不應(yīng)超過40mmol/L40mmol/L每日補鉀總量一般不超過每日補鉀總量一般不超過120mmol120mmol速度超過速度超過10mmol/L10mmol/L應(yīng)心電監(jiān)護(hù)應(yīng)心電監(jiān)護(hù)1 14 42 25 53 3用用NSNS稀釋，不建議用稀釋，不建議用GSGS或低右或低右6 6病病 因因攝入過多攝入過多排出減少排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮減少腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥利尿藥和洋地黃藥細(xì)胞損傷、酸中毒、細(xì)胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等高鉀性周期性

15、麻痹等靜脈補鉀過多靜脈補鉀過多過快，尤其是過快，尤其是腎功能低下時腎功能低下時心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)5.55.5：T T波高尖波高尖6.56.5：PRPR間期延長、間期延長、P P波波消失，消失，QRSQRS增寬增寬進(jìn)一步升高：心室顫動或進(jìn)一步升高：心室顫動或室性停搏室性停搏 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌和平滑肌的骨骼肌和平滑肌的無力、麻痹等，與無力、麻痹等，與低鉀類似低鉀類似禁禁 鉀鉀排排 鉀鉀轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 鉀鉀抗抗 鉀鉀注射葡萄糖和胰注射葡萄糖和胰島素島素碳酸氫鈉糾正酸碳酸氫鈉糾正酸中毒中毒吸入大劑量吸入大劑量22受受體激動劑體激動劑禁服任何含鉀禁服任何含鉀食物或藥物食物或藥物利尿劑、陽離子利

16、尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜交換樹脂、腹膜透析、血液透析透析、血液透析10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣，保護(hù)心臟，保護(hù)心臟總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護(hù)心臟總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護(hù)心臟高高 鉀鉀血血 癥癥處理原發(fā)病，注意監(jiān)測血鈣處理原發(fā)病，注意監(jiān)測血鈣水平水平靜脈補鈣速度最大為靜脈補鈣速度最大為1.5mmol/L,1g1.5mmol/L,1g葡酸鈣含鈣葡酸鈣含鈣4.56mmol,4.56mmol,故一支鈣劑稀釋后故一支鈣劑稀釋后最少最少三分鐘三分鐘推注推注表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)

17、木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)鈣制劑禁忌肌肉注射，避免鈣制劑禁忌肌肉注射，避免外滲或組織壞死外滲或組織壞死2.22.75 低鎂血癥低鎂血癥1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+Ca2+劑對抗劑對抗41酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)水鈉代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) 血漿中：血漿中：NaHCO3/H2CO3 NaHCO3/H2CO3 為主為主 紅細(xì)胞中：紅細(xì)胞中：KHb/HHbKHb/HHb，KHbO2/HHbO2KHbO2/HHbO

18、2為主為主 反應(yīng)迅速，作用不反應(yīng)迅速，作用不持久持久 肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) 通過改變肺泡通氣通過改變肺泡通氣量控制量控制CO2CO2的排出的排出量來維持量來維持 效能于效能于30min30min達(dá)最達(dá)最高峰高峰 組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié) 主要通過離子交主要通過離子交換：如換：如H+ - K+H+ - K+，CL- -HCO3- CL- -HCO3- 作用較強，作用較強，3-4h3-4h起效，有限起效，有限腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 泌泌H+H+、重吸收、重吸收HCO3-HCO3-、排、排NH4+NH4+ 作用更慢，數(shù)小時作用更慢，數(shù)小時后起作用，后起作用，3-53-5天天達(dá)高峰達(dá)高峰pHpH值值

19、是酸堿度的指是酸堿度的指標(biāo)標(biāo)堿剩余（堿剩余（BEBE）反映血漿堿儲的反映血漿堿儲的增減，正常值增減，正常值3mmol/L3mmol/L陰離子間隙（陰離子間隙（AG)AG)血漿中未測定陰離子與血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差未測定陽離子量的差SBSB和和ABAB反映代謝性因素對反映代謝性因素對酸堿平衡的影響酸堿平衡的影響PaCO2PaCO2反映呼吸性因素對反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響酸堿平衡的影響符號符號名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3

20、- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血）氧飽和度（動脈血）98%代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 pHpH變化變化單純酸堿失衡單純酸堿失衡 混合酸堿失衡混合酸堿失衡 三重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸呼酸 呼酸呼酸+ +代酸

21、代酸 呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿呼堿呼堿 呼酸呼酸+ +代堿代堿 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿代酸代酸 呼堿呼堿+ +代堿代堿 代堿代堿 代酸代酸+ +代堿代堿 呼堿呼堿+ +代酸代酸病因病因 - -代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 - -急性腎功能衰竭：排急性腎功能衰竭：排H+H+過程受阻過程受阻 - -高氯性酸中毒高氯性酸中毒 - -機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺 - -血液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換血液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 - -肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié) - -腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié)

22、調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) - -呼吸呼吸(50(50次次/ /分），呼吸有力，分），呼吸有力， 呼氣中帶呼氣中帶 - -循環(huán)上面潮紅，心率加快，血壓偏低循環(huán)上面潮紅，心率加快，血壓偏低 - - 神經(jīng)上疲乏、嗜睡神經(jīng)上疲乏、嗜睡表現(xiàn)表現(xiàn)治療治療- -治療原發(fā)病治療原發(fā)病- -補充補充HCO3-HCO3- -補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生病因病因 - H+ - H+丟失過多，如持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓丟失過多，如持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓 - H+- H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如低血鉀性堿中毒向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如低血鉀性堿中毒 - - 藥物，如利尿藥藥物，如利尿藥 - -體液的

23、緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 - -肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié) - -腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) - - 呼吸變淺變慢呼吸變淺變慢 - - 精神上譫妄、精神錯亂、嗜睡精神上譫妄、精神錯亂、嗜睡 - - 神經(jīng)上腱反射亢進(jìn)、手足抽搐神經(jīng)上腱反射亢進(jìn)、手足抽搐表現(xiàn)表現(xiàn)治療治療- -治療原發(fā)病治療原發(fā)病- -糾正堿中毒，低氯性堿中毒：輸生理鹽水糾正堿中毒，低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀；嚴(yán)重者：用精氨酸溶液低鉀性堿中毒：補鉀；嚴(yán)重者：用精氨酸溶液- -處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）病病 因因治治 療療指指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化指指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿碳過多引起的以血漿H2CO3H2CO3濃度原發(fā)性濃度原發(fā)性增高（增高（PaCO2PaCO2升高）為基本特征升高）為基本特征呼吸道梗阻呼吸道梗阻支氣管痙攣支氣管痙攣急性肺水腫急性肺水腫呼吸機使用不當(dāng)