小兒糖尿病病例分析課件

1、第一頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析病例(bngl)資料患兒，梁宸齊，男，1月16天主訴：發(fā)熱半天。現(xiàn)病史(bn sh)：患兒近半天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫呈不規(guī)則熱型，熱峰39.5，未抽搐，無咳喘、呼吸困難，時有吐奶，10余次/日，量不多，大便稀，4、5次/日，無皮疹、肢體抖動，曾在外給予藥物治療（具體用藥史不詳），效果欠佳，今來診。以“上呼吸道感染”收入院。患兒自發(fā)病以來，精神及吃奶差，大便稀，尿量少。既往史：平素體健，自出生患兒時有吐奶。第二頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析查體：T39.5，P:146次/分，R:35次/分，神志清，精神差。面部略黃染前囟平坦，咽部充血，頸軟。胸廓無畸形，

2、三凹征（-），雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率146次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍脹，無腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，未及肝脾及包塊，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)未見異常。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：WBC：7.95109/L，RBC：2.651012/L，Hb：80g/L，PLT：427109/L，N：29.5%，L：65.6%，M：3.4%，CRP：0.4mg/L。第三頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析入院診斷：上呼吸道感染、營養(yǎng)性貧血入院后予以抗感染、退熱、補液對癥等治療。并完善必要的輔助檢查：尿常規(guī)：酮體2+，葡萄糖3+；大便常規(guī)+潛血：黃綠色軟

3、便。病原體五項抗體均陰性；肝功能+心肌酶譜+電解質(zhì)+膽紅素示：谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶345U/L，總蛋白64.2g/，球蛋白18.19g/L，白球比2.5，前白蛋白473.0mg/L，總膽紅素47.70umol/L，直接(zhji)膽紅素19.61umol/L，間接膽紅素28.09umol/L,乳酸脫氫酶422U/L，肌酸激酶同工酶37U/L，羥丁酸脫氫酶302U/L，鉀5.5mmol/L，鈉131.0mmol/L，血清游離鈣1.38mmol/L，鈣2.7mmol/L，二氧化碳15mmol/L，余未見異常。胸部正位片：未見明顯異常。第四頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析微量血糖監(jiān)測

4、不到，急查血糖：22.16mmol/L。急查血氣分析：PH:7.18，PCO211.3mmHg，PO2105mmHg，鉀5.49mmol/L，鈉139mmol/L，氯106mmol/L，離子(lz)鈣1.52mmol/L，乳酸2.4mmol/L。總二氧化碳：4.0mmol/L。第五頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析明確診斷：上呼吸道感染(gnrn) 1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 營養(yǎng)性貧血 肝損害 心肌損害第六頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析 兒童(r tng)糖尿病糖尿病是由于胰島素分泌(fnm)不足所引起的內(nèi)分泌(fnm)代謝疾病，以碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂為主，引起高血糖及尿糖

5、，小兒易出現(xiàn)酮癥酸中毒，后期常有血管病變，眼及腎臟受累。各年齡均可發(fā)病，小至出生后3個月，但以57歲和1013歲二組年齡多見，患病率男女無性別差異。第七頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析分類(fn li)根據(jù)不同的病因，可將兒童時期的糖尿病分為：原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病，原發(fā)性糖尿病又分為：胰島素依賴型糖尿病（IDDM）又稱為型糖尿??；非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）又稱為型糖尿病。繼發(fā)性糖尿病：胰腺病，激素受體異常(ychng)，糖耐量減低。兒童糖尿病多見胰島素依賴型。第八頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析臨床表現(xiàn)小兒糖尿病一般起病較急，起病前常有發(fā)熱、感染或情緒激動等病史。多數(shù)患兒初次

6、看病時有飲水多、尿多、吃飯多及消瘦等典型癥狀。幼年兒童可以夜間尿多或尿床(nio chung)為最初癥狀。部分病兒無飲食增多，相反出現(xiàn)食欲不振，嬰幼兒患兒的飲水多、尿多癥狀不易發(fā)現(xiàn)，而以酮癥酸中毒起病。第九頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析在兒童患糖尿病后約半數(shù)的孩子以酮癥酸中毒為表現(xiàn)，而且年齡(ninlng)越小酮癥酸中毒的癥狀越重。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振及神智模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，三多一少癥狀反而被忽略。同時有脫水、酸中毒。酸中毒嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸深長、節(jié)律不正。呼吸帶有酮味。第十頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析輔助(fzh)檢查1.血液檢查血液檢查（1）血糖測定）血糖測定以

7、靜脈血漿（或血清）葡萄糖為標(biāo)準(zhǔn)。1997年美國糖尿病學(xué)會（ADA）制定的診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)：正常(zhngchng)空腹血糖11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。糖耐量試驗不作為臨床糖尿病診斷的常規(guī)手段。（2）血漿）血漿C肽測定肽測定C肽測定可反映內(nèi)源性胰島細(xì)胞分泌胰島素的功能，不受外來胰島素注射影響。有助于糖尿病的分型。兒童型糖尿病時C肽值明顯低下。（3）糖化血紅蛋白（）糖化血紅蛋白（HBAlc）是代表血糖的真糖部分，可反映近2個月血糖平均濃度，是判斷一段時間內(nèi)血糖控制情況的可靠、穩(wěn)定、客觀的指標(biāo)，與糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥有一定的相關(guān)性。正常人HBAlc300mg/d時，稱臨床或大量白蛋白尿

8、。（3）尿酮體）尿酮體見于重癥或飲食失調(diào)伴酮癥酸中毒時尿酮體陽性。（4）管型尿）管型尿往往與大量蛋白尿同時發(fā)現(xiàn)，多為透明管型及顆粒管型。見于彌漫型腎小球硬化癥。3.其他檢查其他檢查（1）拍胸片除外肺結(jié)核。（2）腹部B超檢查肝臟(gnzng)和胰腺。（3）眼科檢查眼底。第十二頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析根據(jù)患兒出現(xiàn)明顯多飲，多尿、多食和消瘦，空腹血糖7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗2小時(xiosh)血糖值11.1mmol/L，或任意時間血糖11.1mmol/L，可診斷糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的診斷。應(yīng)與糖尿、脫水酸中毒、昏迷等鑒別。第十三頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析治

9、療(zhlio)兒童糖尿病治療目的：消除癥狀，穩(wěn)定血糖；維持兒童正常生長和性發(fā)育；防止中晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。1.飲食治療飲食治療（1）熱卡供給）熱卡供給每天總熱卡等于1000千卡+（年齡-1）（70-100）千卡。合理的飲食治療是所有糖尿病人的治療基礎(chǔ)，攝入的熱量(rling)要適合患兒的年齡、體重、日常的活動、平時的飯量。還要考慮到患兒的生長發(fā)育。（2）飲食成分組成）飲食成分組成蛋白質(zhì)占總熱卡15%20%左右，以動物蛋白為主；脂肪以植物油為主占30%左右，以不飽和脂肪酸為主；碳水化合物以大米、谷類為主占總熱量的55%；（3）三餐分配）三餐分配一般以少量多餐適宜，餐間可加2次點心，避免低血糖發(fā)作。

10、多吃纖維素性食物，使糖的吸收緩慢而均勻，從而改善糖的代謝。三餐比例為早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5第十四頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析2.胰島素替代治療胰島素替代治療（1）常用胰島素劑型）常用胰島素劑型正規(guī)胰島素（RI）為速效性；珠蛋白胰島素（NPH）為中效型：魚精蛋白新胰島素為中長效性（PZI）（2）胰島素用法）胰島素用法(yn f)常用方法每日兩次皮下注射，全日總量的2/3在早餐前30分鐘注射，1/3在晚餐前30分鐘注射；每次注射將短效和中長效胰島素混合（按3:1或4:1的比例），按照先吸短效后吸中長效的順序混勻后注射。（3）胰島素注射部位）胰島素注射部位上臂、大腿、及腹部按順序輪

11、換注射。注射點之間隔2厘米，避免一個月內(nèi)同一部位兩次注射。（4）胰島素計量的調(diào)整）胰島素計量的調(diào)整再保飲食和運動量相對穩(wěn)定的情況下，一般23天調(diào)整一次，每次增或減2單位，每日只調(diào)一個時段。兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。第十五頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析3.運動治療運動治療運動是兒童正常生長(shngzhng)和發(fā)育所必需的生活內(nèi)容，運動對于糖尿病兒童更有重要意義。運動使肌肉對胰島素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運動可降低血脂，增強(qiáng)體質(zhì)，減少并發(fā)癥。4.預(yù)防感染預(yù)防感染第十六頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒處理處理(chl)一、

12、診斷依據(jù)一、診斷依據(jù)1.血漿葡萄糖濃度多數(shù)在發(fā)生酮癥酸中毒時高達(dá)16.8mmolL（300mgdL）以上。2.血pH值7.3，HCO3-15mmolL.3.由于電解質(zhì)影響陰離子間隙（AG）增高(znggo)（正常值816）；計算公式為AG=K+十Na+-Cl-+HCO3-.4.血酮體或尿酮體及尿糖陽性。第十七頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析二、治療二、治療治療包括糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，控制高血糖。開放2條靜脈通道，分別用于糾正脫水、酸中毒和小劑量胰島素的輸注。脫水、酸中毒的糾正1.累計丟失量估計脫水程度：輕度(qn d)6080mL/kg，中度80100mL/kg，重度100120m

13、Lkg；多數(shù)患兒以中度脫水為主。首先以0.9NaCl溶液20mLkg，于11.5h內(nèi)輸入，然后根據(jù)血鈉濃度開始用NaCl溶液或0.45NaCl溶液輸注。累積丟失的1/2量于開始治療后810h給予，其余1/2量于后1416h勻速輸入，速度以1020mL（kg.h）為宜。2.生理維持量按6080mL（kg.h）計算，一般輸入l31/2等滲液體，可根據(jù)病情及實驗室檢查結(jié)果加以調(diào)整。第十八頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析3.含K+液的應(yīng)用患兒一旦有尿即可在每批液體中加入含K+溶液，總量為每日36mmolkg，輸液內(nèi)K+濃度40mmol/L，24h內(nèi)補入。4.堿性液的應(yīng)用需嚴(yán)格掌握，血pH7.1，CO

14、2CP7.2時，即應(yīng)停止。血pH越低糾正酸中毒越慢。第十九頁，共二十二頁。小兒糖尿病病例分析小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂劑量一般主張用RI 0.1 IU（kg.h）。以0.9NaCl溶液 60ml.稀釋，利用輸液泵控制速度為 lmlmin，每12h監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖下降情況逐漸調(diào)整輸液速度 自0.5mLmin 即 0.05IU（kg.h） 降低到 0.25mLmin 即 0.025IU（kg.h） .使血糖維持(wich)在11.214.O mmol/L（ 200250mgdL ）為宜。當(dāng)患兒清醒可以進(jìn)餐時，在停止小劑量胰島素滴注之前半小時，皮下注射 RI 0.25 IU（kg.次）。以防止血糖過快回升。當(dāng)血糖下降至11.214.0mmol/L（ 200250mgdl ）時，患兒仍嘔吐或難以進(jìn)食，或合并嚴(yán)重感染，而不能停止小劑量胰島素治療時，可給含糖2.55的溶液滴注，但同時應(yīng)按每24g葡萄糖加用1IU胰島素的比例，加入RI.感