眩暈的鑒別診斷及治療

1、 一、定義二、解剖基礎(chǔ)（一）內(nèi)耳的解剖迷路1、骨迷路2、膜迷路l膜迷路分為： 橢園囊 球囊 半規(guī)管 耳蝸（二）前庭系統(tǒng)供血迷路供血三、眩暈的分類(lèi)根據(jù)解剖部位或病變器官分類(lèi)周?chē)匝炛袠行匝?、非前庭系統(tǒng)性眩暈、前庭系統(tǒng)性眩暈（系統(tǒng)性眩暈）、系統(tǒng)性眩暈前庭周?chē)匝炋攸c(diǎn)為：前庭中樞性眩暈特點(diǎn)、非前庭系統(tǒng)性眩暈四、診斷四、診斷（一）病史（二） 體格檢查（三）輔助檢查（四）鑒別診斷眩暈（）定位診斷定性診斷有聽(tīng)力障礙：耳性無(wú)聽(tīng)力障礙：1.前庭神經(jīng)核2.腦干3.大腦4.小腦病史詢(xún)問(wèn)、查體、輔助檢查、專(zhuān)科檢查有或無(wú)聽(tīng)力障礙：1.前庭神經(jīng)2.頸性1.血管性 2.炎性3.外傷性 4.中毒5.占位 6.代謝7.

2、變性 8. 其他疾病診斷 如：梅尼埃病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、Wallenberg綜合征、小腦出血、癲癇性眩暈等 周?chē)匝炛袠行匝灧乔巴ハ到y(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈（系統(tǒng)性眩暈）有耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀血管性非血管性眼疾病本體感覺(jué)性疾病全身系統(tǒng)疾病頸性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈血管性非血管性腦干梗死或出血小腦出血或梗死后循環(huán)缺血腦干腫瘤顱頸結(jié)合部畸形腦干腦炎癲癇前庭中樞性眩暈多發(fā)性硬化小腦病變五、前庭中樞性眩暈五、前庭中樞性眩暈其他前庭陣發(fā)癥眩 暈中樞神經(jīng)體征感覺(jué)障礙共濟(jì)失調(diào)前庭中樞性眩暈?zāi)X神經(jīng)受損癱 瘓五、前庭中樞性眩暈五、前庭中樞性眩暈（一）腦血管疾病性眩暈血管性腦干梗死或出血小腦

3、出血或梗死后循環(huán)缺血延髓背外側(cè)綜合征腦干出血腦橋梗死其他中腦梗死基底動(dòng)脈尖綜合征后循環(huán)梗死后循環(huán)TIA小腦出血或梗死小腦出血或梗死小 腦小腦在解剖結(jié)構(gòu)上小腦同大腦皮層、基底節(jié)、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和前庭系統(tǒng)、脊髓有著復(fù)雜的纖維聯(lián)系，小腦的生理機(jī)能是使運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，調(diào)節(jié)肌張力和姿勢(shì)的平衡等。小腦的纖維聯(lián)系（前庭小腦）小腦的纖維聯(lián)系（前庭小腦）小腦損害臨床表現(xiàn) 小腦損害時(shí)，平衡失調(diào)，步態(tài)障礙甚至不能維持正常姿勢(shì)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，呈現(xiàn)動(dòng)作不靈活、欠準(zhǔn)確，以至講話、書(shū)寫(xiě)的不平穩(wěn)，甚至困難，臨床檢查顯示：指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)快復(fù)(輪替)運(yùn)動(dòng)緩慢不靈活小腦病變時(shí)：癥狀表現(xiàn)在病變同側(cè)，此與大腦病變時(shí)相反，因小腦機(jī)

4、能與同側(cè)身體有關(guān)。小腦蚓部病變： 小腦蚓部管理軀干，左側(cè)蚓部管理左半身，右側(cè)蚓部管理右半身,上蚓部司軀干的上部，下蚓部司軀干的下部。癥狀表現(xiàn)為軀干平衡障礙。小腦病變小腦病變腦干出血或梗死腦干出血或梗死腦干梗死或出血延髓背外側(cè)綜合征腦干出血腦橋梗死中腦梗死基底動(dòng)脈尖綜合征嗅神經(jīng)視神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車(chē)神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)面神經(jīng)位聽(tīng)神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)舌下神經(jīng)運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng)嗅神經(jīng)視神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車(chē)神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)面神經(jīng)位聽(tīng)神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)舌下神經(jīng) 混 合 神 經(jīng)基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征病變部位 雙側(cè) 中腦 小腦 枕葉 顳葉內(nèi)側(cè) 丘腦眼球運(yùn)動(dòng)障礙

5、及瞳孔異常、覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲。延髓外側(cè)綜合征（小腦后下動(dòng)脈）延髓外側(cè)綜合征（小腦后下動(dòng)脈）眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）吞咽困難、構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭、聲帶癱瘓及咽反射消失（疑核）同側(cè)面部痛、溫覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束），對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)障礙（脊髓丘腦束）同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束）同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維）腦橋梗死中腦梗死腦干出血后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血的定義后循環(huán)缺血的定義:是指后循環(huán)的TIA和腦梗死后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)(1)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見(jiàn)的情況;(2)后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞

6、;(3)無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài);(4)雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血之后循環(huán)TIA后循環(huán)TIA 最常見(jiàn)表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視或伴有單側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙。還可表現(xiàn)下列幾種特殊綜合征 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥 雙眼視力障礙發(fā)作鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn) 其他-基底動(dòng)脈性偏頭痛 其他-偏頭痛相關(guān)性眩暈偏頭痛相關(guān)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)中、重度的發(fā)作性前庭癥狀(視物旋轉(zhuǎn)，自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，位置性眩暈，不敢轉(zhuǎn)頭，如轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)或不平衡幻覺(jué));存在符合

7、IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛;至少有2次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)下列至少一種偏頭痛癥狀:偏頭痛頭痛，畏光，畏聲，視覺(jué)或其他先兆;相應(yīng)的檢查除外其他原因。（二）非血管疾病性眩暈非血管性腦干腫瘤顱頸結(jié)合部畸形腦干腦炎癲癇多發(fā)性硬化小腦病變前庭陣發(fā)癥小腦病變小腦病變腦干腫瘤腦干腫瘤腦干腦炎腦干腦炎多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化顱頸結(jié)合部畸形顱頸結(jié)合部畸形前庭陣發(fā)癥前庭陣發(fā)癥 Brandt(1994)研究一組表現(xiàn)典型的陣發(fā)性前庭和/或耳蝸癥狀，可能由第 腦神經(jīng)神經(jīng)血管交叉壓迫引起。前庭陣發(fā)癥前庭陣發(fā)癥前庭陣發(fā)癥的診斷依據(jù)以下四個(gè)特點(diǎn):(1)反復(fù)發(fā)作短時(shí)旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)秒-數(shù)分鐘;(2)發(fā)作常依賴(lài)于特定的頭位，改變頭位可改變發(fā)

8、作的時(shí)間;(3)聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏或耳鳴持續(xù)存在或發(fā)作時(shí)出現(xiàn);(4)神經(jīng)生理檢查可發(fā)現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)或前庭的缺陷?？R西平是一很有效的藥物癲癇癲癇 眩暈中樞位于顳上回后半或顳頂交界區(qū)，任何病理?yè)p害產(chǎn)生皮質(zhì)激惹，影響到此部位時(shí)都可引起眩暈發(fā)作，如腫瘤、動(dòng)靜脈血管畸形、小的腦梗死或外傷后疤痕。癲癇癲癇 表現(xiàn)為以眩暈為癥狀的癲癇發(fā)作，起止突然，持續(xù)數(shù)秒-數(shù)分鐘，與體位無(wú)關(guān)。眩暈發(fā)作時(shí)，可伴有其他癲癇癥狀，如意識(shí)喪失、精神運(yùn)動(dòng)性癲癇、癲癇大發(fā)作等。腦電圖可有癇性放電表現(xiàn)?？拱d癇藥可控制發(fā)作。良性陣發(fā)性位置性眩暈（良性陣發(fā)性位置性眩暈（ benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）

9、 六、前庭周?chē)匝炃巴ブ車(chē)匝炃巴ド窠?jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎病病 因因病毒感染病毒感染病病 理理感覺(jué)上皮感覺(jué)上皮變薄，細(xì)變薄，細(xì)胞界限不胞界限不清，神經(jīng)清，神經(jīng)纖 維纖 維 ，神經(jīng)節(jié)細(xì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞診斷依據(jù)診斷依據(jù)多患有上炎或感冒，多患有上炎或感冒，突發(fā)眩暈，多在突發(fā)眩暈，多在12周減輕，周減輕，34周周緩解，自發(fā)眼震，緩解，自發(fā)眼震，患側(cè)偏指，溫度試患側(cè)偏指，溫度試驗(yàn)：半規(guī)管癱，血驗(yàn)：半規(guī)管癱，血清病毒抗體有時(shí)清病毒抗體有時(shí)（+）梅尼埃?。纺岚２。∕nires disease）病 因炎癥、外傷、炎癥、外傷、內(nèi) 淋 巴 囊 纖內(nèi) 淋 巴 囊 纖維 變 性 、 自維 變 性 、 自身免疫反應(yīng)、身免

10、疫反應(yīng)、糖 蛋 白 產(chǎn) 物糖 蛋 白 產(chǎn) 物過(guò)多過(guò)多病 理迷路積水、迷路積水、膜破裂膜破裂內(nèi)內(nèi)外淋巴混合、外淋巴混合、前庭感覺(jué)細(xì)前庭感覺(jué)細(xì)胞過(guò)度刺激、胞過(guò)度刺激、鉀離子麻痹鉀離子麻痹診斷依據(jù)反復(fù)發(fā)作、持反復(fù)發(fā)作、持續(xù)數(shù)小時(shí)、頭續(xù)數(shù)小時(shí)、頭活動(dòng)加重、波活動(dòng)加重、波動(dòng)性聽(tīng)力動(dòng)性聽(tīng)力、耳鳴，聽(tīng)力檢耳鳴，聽(tīng)力檢查：感音性查：感音性、重振（重振（+）、）、耳蝸電位耳蝸電位、半規(guī)管動(dòng)能半規(guī)管動(dòng)能、無(wú)神經(jīng)系癥狀無(wú)神經(jīng)系癥狀和體征和體征前庭周?chē)匝灻纺岚２。纺岚２。∕nires disease）突發(fā)性耳聾1.以高頻下以高頻下降為主，無(wú)降為主，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)聽(tīng)力波動(dòng)2.眩暈減輕眩暈減輕或消失后不或消失后不再?gòu)?fù)發(fā)

11、再?gòu)?fù)發(fā)3.服用利尿服用利尿藥無(wú)效藥無(wú)效前庭周?chē)匝灻纺岚２∶纺岚２。∕nires disease）BPPV1.無(wú)耳聾、無(wú)耳聾、耳鳴耳鳴2.特定體位特定體位癥狀明顯癥狀明顯3.體位治療體位治療可緩解可緩解4.眩暈發(fā)作眩暈發(fā)作時(shí)間短時(shí)間短前庭周?chē)匝炃巴ブ車(chē)匝炃巴ブ車(chē)匝炈幬镏卸舅幬镏卸静〔?因因耳 毒 性 藥耳 毒 性 藥物物 氨基糖甙類(lèi)抗氨基糖甙類(lèi)抗生素（慶大、卡生素（慶大、卡那、鏈霉素）那、鏈霉素） 奎寧奎寧病病 理理?yè)p 害 感損 害 感覺(jué)細(xì)胞覺(jué)細(xì)胞診斷依據(jù)診斷依據(jù)用耳毒性藥期間，用耳毒性藥期間，或停藥后眩暈，或停藥后眩暈，多呈漂浮感，平多呈漂浮感，平衡失調(diào)，耳鳴，衡失調(diào)，耳鳴，聽(tīng)力聽(tīng)力，溫度試，溫度試驗(yàn)：雙側(cè)前庭功驗(yàn)：雙側(cè)前庭功能能其 他其 他小結(jié)七、眩暈的治療（一）一般治療（二）病因治療（二）病因治療（三）常用