手功能康復——肌力和肌張力的平衡

1、手功能康復肌力和肌張力的平衡腦卒中后的肌張力異常是一種很常見的現(xiàn)象，其中上肢 和手的肌張力障礙嚴重影響到了患者的上肢功能恢復，成為 了影響患者生活質量的重要因素。研究表明，卒中后肌張力 障礙發(fā)生率高達 17%-38% ，而其中 4%-9% 的痙攣狀態(tài)為致 殘性。此外，從范圍上來看，上肢的痙攣狀態(tài)更為常見。 對于治療師來說，讓患者的肌張力控制在合理的范圍內是一 項很困難的任務。當肌張力太低時，患者將不能支持自己或 對抗身體各部分所受到的重力。當肌張力太高時，肌肉的張 力會掩蓋其肌力的真實表現(xiàn)，患者只能以刻板的模式費力地 運動，所以， 在手功能訓練中， 是增加肌力還是控制肌張力， 需要很好的評估來

2、決定更需要的是什么。一、重要概念區(qū)分 【肌力】肌力是指肌肉收縮時產生的最大力量；肌力測試也 可作為評價康復治療療效的重要指標之一； 【肌張力】肌張力是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持 一定緊張狀態(tài)的能力，它是維持身體各種姿勢以及正常活動 的基礎；許多疾病與損傷常導致肌張力發(fā)生變化，表現(xiàn)為肌 張力降低或肌張力增高，而影響肢體運動功能； 【痙攣】 關于痙攣， 一般公認的最清楚的定義是 Lance(1980) 所闡述的：“痙攣是與速度相關的緊張性牽張反射(肌張力) 增高，伴過度的肌腱收縮為特征的運動障礙，緣于牽張反射 亢進，是上運動神經元綜合征的一種。 ” 肌力和肌張力相互抑制、相互促進。腦卒中患

3、者大多數(shù)病例 大部分時間，這二者是我中有你，你中有我緊密相連；只有 少數(shù)病例或者小部分時間，這兩者的問題會單獨出現(xiàn)。這幅圖很生動得闡述了感覺，肌力和肌張力的相互關系。肌 力和肌張力以及感覺是共建我們人體運動模式的三個主要 成分，缺一不可。運動控制中的感覺的作用不可忽視，張力 性問題很多都是感覺運動系統(tǒng)的問題。如果患者在日常的活 動中沒有從微小的變化中感覺到關于其身體的充分信息，他 將嘗試提高他的感覺輸入。一種方式是增加肌肉的張力，很 像我們在光滑的或不穩(wěn)的表面行走時所表現(xiàn)的那樣。例如： 當患者失去平衡的時候，其腕和手指屈肌表現(xiàn)出明顯的張力 增高。 二、肌力和肌張力的評定1.肌力的簡單評定方法

4、1983 年，美國醫(yī)學研究委員會在 Lovett 的 MMT 徒手肌力測定基礎上進一步分細，對于被測 肌力比某級稍強或稍弱時，以“+”和“ -”來表示，這彌補了 MMT 的分級不足。（詳見下表） 此外， 若檢查時有痙攣加“S”或“ SS”，有攣縮加“ C”或“ CC”，以表示該肢體有 特殊情況。2.肌張力的簡單評定方法肌張力在臨床上的表現(xiàn)很不穩(wěn)定， 例如精神緊張、失眠、疲勞、氣溫降低、膀胱充盈。疼痛等 情況下，肌張力會迅速上升。但無論如何，通過手法的牽拉 可以基本判斷出所測肌肉的肌張力，而比較細致地反復、連 續(xù)觀察才能夠比較準確地判斷某組肌群的肌張力。臨床上比 較常用的是改良 Ashworth

5、 量表。輕度：把肢體放在可下垂的位置上，檢查者松手時，肢體只 能短暫地抗重力，隨即下垂；同時有肌力下降，但仍可能有 功能的活動。中度到重度：肌張力顯著降低或消失；若把肢 體放于可下垂的位置上，檢查者松手時，肢體立即下垂；同 時有肌力顯著喪失，不能產生有功能的活動。三、早期識別張力障礙的危險因素 腦損傷后患者，臨床需早期的判斷和識別張力障礙的危險因 素，便于決定相應的治療策略， 較主要的危險因素有： 明 顯的無力； 感覺喪失（本體感覺、輕觸覺、視覺損害）； 認知損害（記憶、感知、忽略）等。四、肌力和肌張力的恢復模式 上圖是上運動神經元損傷和下運動神經元損傷恢復的業(yè)界 較為熟知區(qū)別圖，豎線是下運動

6、神經元損傷后恢復的過程， 肌力在理想狀態(tài)下會從無逐漸恢復到正常狀態(tài)，曲線是上運 動神經元損傷后可能出現(xiàn)的恢復過程，紅色切線表示恢復過 程中肌張力異常增高而可能出現(xiàn)的肢體和運動的“畸形恢 復”，在 Brunnstrom 的恢復六階段理論中處于 III 級明顯共同 運動模式和痙攣模式，不可控制。曲線表達了肌力和肌張力在整個恢復過程中的相互較量，張 力異常增高加上肌力恢復不足就會出現(xiàn)“畸形恢復” 。只有 通過運動控制訓練，達到肌力和張力相互協(xié)調，才能促進機 體運動的正常表達。五、物理治療中如何平衡：肌力與肌張力 抑制和興奮手法的正確運用例如經典的 Bobath 技術就 是通過抑制不正常的姿勢、病理反射或運動模式，盡可能地 誘發(fā)出正常的運動，達到患者日后能自主運動。 避免過早過度的運動，導致運動模式的改變和不節(jié)能例 如腦卒中患者在早期有些急于下地行走，在沒有治療師正確 指引的情況下，患者不僅膝以粗大伸肌模式過伸，而且足趾 屈，腳趾強烈屈曲，同時更推動了在重新適應平衡和運動中 激發(fā)上肢的共同運動模式，出現(xiàn)上肢功能的錯誤運動，如果 不及時加以引導干預，當患者的異常運動模式固化，就很難 再糾正過來。以任務導向性訓練為主，增強目標任務為導向的功能行為的 運動控制訓練。訓練的項目應量化強化、充分利用反饋的機制。善于利用各 種物理治療工具。及早開始預防性康