爆發(fā)性心肌炎的診斷與治療

1、急性（暴發(fā)性）心肌炎急性（暴發(fā)性）心肌炎.- -易令醫(yī)生措手不及的疾??！易令醫(yī)生措手不及的疾病！修水縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科修水縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科程貴勝程貴勝2018-5-22關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！冠心病，但得到足夠重視！心力衰歇常常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！心力衰歇常常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時常漏網(wǎng)主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時常漏網(wǎng)肺栓塞并非罕見，但難以診斷肺栓塞并非罕見，但難以診斷心律失常防不勝防心律失常防不勝防重癥心肌炎最容易被忽視重癥心肌炎最容易被忽視易漏診的暴發(fā)性心肌炎！易漏診的暴發(fā)性心肌炎！ 一種可怕現(xiàn)象（各個醫(yī)院均有碰到）一種

2、可怕現(xiàn)象（各個醫(yī)院均有碰到） 中青年人中青年人 感冒發(fā)熱感冒發(fā)熱/腹痛腹瀉腹痛腹瀉-診上感診上感/急性胃腸炎急性胃腸炎 用藥用藥/輸液輸液-猝死（輸液室猝死（輸液室/家里）家里） 尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎 糾紛，賠錢，冤！糾紛，賠錢，冤！ 是醫(yī)生診斷意識不強(qiáng)？是醫(yī)生診斷意識不強(qiáng)？ 是患者表現(xiàn)不典型？是患者表現(xiàn)不典型？心肌炎概述心肌炎概述 概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥局限局限/彌漫彌漫急性急性/慢性慢性 流調(diào)：相對發(fā)病率不斷增加流調(diào)：相對發(fā)病率不斷增加嬰幼兒病情多較重，嬰幼兒病情多較重，成年人中青少年較多見成年人中青少年較多見重癥心肌炎也不少見重癥

3、心肌炎也不少見重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國內(nèi)報道重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國內(nèi)報道占占26264 4，僅次于冠心病，僅次于冠心病。心肌炎的病因心肌炎的病因 1、 感染性疾病引起：感染性疾病引起：病毒病毒( (嗜心肌嗜心肌柯薩奇病毒柯薩奇病毒、ECHO病毒病毒.).)、細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲2、 非感染疾病引起：非感染疾病引起：過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎風(fēng)濕熱、風(fēng)濕熱、SLE.化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎化學(xué)品或藥物如吐根素、三價銻、阿霉素等化學(xué)品或藥物如吐根素、三價銻、阿霉素等電解質(zhì)平衡失調(diào)

4、電解質(zhì)平衡失調(diào): 均可造成心肌損害均可造成心肌損害心臟區(qū)過度放射，也可引起類似的炎性變化。心臟區(qū)過度放射，也可引起類似的炎性變化。中毒中毒病毒性心肌炎病毒性心肌炎-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 0-3天：病毒感染和復(fù)制天：病毒感染和復(fù)制 直接直接導(dǎo)致的心肌損傷導(dǎo)致的心肌損傷 3-14天：免疫反應(yīng)天：免疫反應(yīng)( (細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫+ +體液免疫體液免疫)+)+生化生化 機(jī)制機(jī)制( (細(xì)胞因子）細(xì)胞因子） 自身自身免疫免疫介導(dǎo)的心肌損傷介導(dǎo)的心肌損傷 14天后：病毒持續(xù)存在天后：病毒持續(xù)存在+ +凋亡凋亡+ +免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)病理病理 炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞壞死 部位：間質(zhì)、心肌、傳導(dǎo)

5、束淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞浸浸潤潤間間質(zhì)質(zhì)間間質(zhì)質(zhì)炎炎癥癥伴伴心心肌肌破破壞壞心肌活檢的局限性心肌活檢的局限性-敏感性？特異性？敏感性？特異性？病理與臨床病理與臨床 心肌間質(zhì)炎癥為主心肌間質(zhì)炎癥為主 ECHO：心腔正常，室壁厚：心腔正常，室壁厚 心肌酶學(xué)稍升高心肌酶學(xué)稍升高 舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭 心肌細(xì)胞壞死為主心肌細(xì)胞壞死為主 ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱彌漫收縮減弱/消失消失 心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭心力衰竭 易誤診易誤診AMI 伴傳導(dǎo)束損害伴傳導(dǎo)束損害 AVB或束支傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯病毒性心肌炎

6、病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 咽痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰咽痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰 腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐 胸悶、心慌、胸痛胸悶、心慌、胸痛 頭暈、氣促、少尿頭暈、氣促、少尿 早期：無陽性體征，心動過速或早搏早期：無陽性體征，心動過速或早搏 比較重的體征（提示預(yù)后差）比較重的體征（提示預(yù)后差） 低血壓、休克低血壓、休克 心音低鈍、奔馬律心音低鈍、奔馬律 口唇紫紺、血氧飽和度低口唇紫紺、血氧飽和度低 面色灰暗面色灰暗 雙肺濕羅音雙肺濕羅音重癥心肌炎重癥心肌炎 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 青年或兒童青年或兒童 重癥心肌炎少見重癥心肌炎少見 起病急起病急 進(jìn)展快進(jìn)展

7、快 合并癥多合并癥多心衰心衰心源性休克心源性休克阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）猝死（雖然足夠重視，猝死（雖然足夠重視，27%）心包炎心包炎MOF輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖 心動過速、早搏心動過速、早搏 ST-T非特異改變非特異改變部分類似部分類似STEMI，但演變不一樣，但演變不一樣 胸片或胸部胸片或胸部CT 心臟增大、胸腔積液、肺水腫心臟增大、胸腔積液、肺水腫 心超心超 早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚 晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降 心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白升高，：肌鈣蛋白升高，CK-MBCK-MB升高，

8、肝酶升高升高，肝酶升高 血象血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高病毒性心肌炎診斷病毒性心肌炎診斷 臨床診斷臨床診斷 病毒感染史（病毒感染史（ 教課書的誤導(dǎo)）教課書的誤導(dǎo)）一周前病毒感染的前驅(qū)感染期？一周前病毒感染的前驅(qū)感染期？ 臨床表現(xiàn)：可能與心臟病有關(guān)的癥狀與體征臨床表現(xiàn)：可能與心臟病有關(guān)的癥狀與體征 ECG、心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物 確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo)確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo) 重要，但不方便，陽性率低，特異性差。重要，但不方便，陽性率低，特異性差。 鑒別診斷（可能只滿足感冒與胃腸炎）鑒別診斷（可能只滿足感冒與胃腸炎） 急性肺內(nèi)感染、肺炎急性肺內(nèi)感染、肺

9、炎 急性急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)） 急性心肌梗死急性心肌梗死 心包炎、肺栓塞、胸膜炎心包炎、肺栓塞、胸膜炎鑒別診斷鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎：風(fēng)濕性心肌炎：多見于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動過速，心尖二尖瓣區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2.受體功能亢進(jìn)癥：受體功能亢進(jìn)癥：系-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電

10、圖非特異性ST-T改變。多見于614歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗(yàn)陽性。 3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯：先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無動態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。4.自身免疫性疾病：自身免疫性疾?。憾嘁娙硇陀啄晷皖愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)

11、為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于學(xué)齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性。5.川崎?。捍ㄆ椴。憾嘁娪?5歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動脈損害嚴(yán)重時，可出現(xiàn)冠狀動脈栓塞、心肌缺血，此時心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動圖

12、進(jìn)行鑒別診斷。危險分層危險分層 心功能評估心功能評估 心功能損害程度判斷心功能損害程度判斷 舒張功能（間質(zhì)）或收縮功能（心?。橹魇鎻埞δ埽ㄩg質(zhì)）或收縮功能（心?。橹?心電評估心電評估 有無惡性心律失常（有無惡性心律失常（VF/VT） 有無傳導(dǎo)阻滯有無傳導(dǎo)阻滯 電紊亂與機(jī)械受損并存否？電紊亂與機(jī)械受損并存否？ 病情的急驟進(jìn)展性！病情的急驟進(jìn)展性?。ň唧w見附表）（具體見附表）病例：重癥心肌炎病例：重癥心肌炎-誤診胃腸炎誤診胃腸炎 患者，女，患者，女，46歲歲。 中上腹痛伴發(fā)熱中上腹痛伴發(fā)熱4天，胸悶、氣短天，胸悶、氣短2天。收消化內(nèi)科。天。收消化內(nèi)科。 BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干

13、濕羅音，下肢不腫。，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。 血氧血氧54，二氧化碳二氧化碳29。肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高50倍，倍，CK-MB升高升高7倍，倍，Pro-BNP9000.內(nèi)毒素陰性。內(nèi)毒素陰性。 胸片大白肺。胸片大白肺。 氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)病例：病毒性心肌炎病例：病毒性心肌炎-誤重癥肺炎誤重癥肺炎ARDS 女，女，17歲歲 發(fā)熱發(fā)熱5天，氣短、咳嗽天，氣短、咳嗽2小時。小時。 胸片示大白肺胸片示大白肺 急診插管后收急診插管后收ICU 爭論：重癥肺炎、爭論：重癥肺炎、ARDS？或重癥心肌炎？或重癥心肌炎？ 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T強(qiáng)陽性。強(qiáng)陽性。 ECG：V4-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S

14、T段抬高。段抬高。 ECHO：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。 漂浮導(dǎo)管示漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，明顯升高， 給正確的糾正肺水腫治療，治愈出院。給正確的糾正肺水腫治療，治愈出院。病例：病毒性心肌炎誤診誤治病例病例：病毒性心肌炎誤診誤治病例-誤誤AMI溶栓溶栓 吳某，男吳某，男45歲，腹瀉后，持續(xù)壓榨樣胸痛歲，腹瀉后，持續(xù)壓榨樣胸痛6小時，小時，伴大汗乏力頭暈伴大汗乏力頭暈 ECG：下壁側(cè)壁后壁：下壁側(cè)壁后壁ST段抬高段抬高 TUCC(靜脈溶栓靜脈溶栓) 90分鐘分鐘CAG完全正常完全正常 男男20歲，胸痛一天歲，胸痛一天 ECG：廣泛前壁：廣泛前壁ST抬高抬高 CAG正常

15、，及時交待病情。正常，及時交待病情。 CAG后后5小時猝死小時猝死心肌炎的早期心肌炎的早期“確診確診”很重要很重要-可以早期向家屬交待病情可以早期向家屬交待病情 詳細(xì)的病史詢問詳細(xì)的病史詢問 細(xì)仔的體格檢查細(xì)仔的體格檢查 高度懷疑的病例高度懷疑的病例 一定要查心電圖與心肌酶（超敏一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT） “確診確診”后必需認(rèn)真評估與治療后必需認(rèn)真評估與治療 治療晚了肯定增加死亡率治療晚了肯定增加死亡率 疾病的限時性，疾病的限時性，(暴發(fā)型暴發(fā)型)一周內(nèi)一半死一半活一周內(nèi)一半死一半活 及時救治恢復(fù)后大部分不留后遺癥及時救治恢復(fù)后大部分不留后遺癥警示：警示： 上感或胃腸炎，上感或胃腸

16、炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡單的診斷天內(nèi)，不能滿足于簡單的診斷 往往是重癥心肌炎最重的時候往往是重癥心肌炎最重的時候 要有診斷意識要有診斷意識 要及時檢查心肌損害的證據(jù)要及時檢查心肌損害的證據(jù) 普通病毒性心肌炎普通病毒性心肌炎 有前驅(qū)感染：有前驅(qū)感染：73% 潛伏期：潛伏期：7.5天天 重癥病毒性心肌炎重癥病毒性心肌炎 有前驅(qū)感染：有前驅(qū)感染：37% 潛伏期：潛伏期：3.14天天警示：警示：誰是重癥誰是普通？誰是重癥誰是普通？ 癥狀：氣短、心慌、暈厥癥狀：氣短、心慌、暈厥 并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常病情變化的不確定性病情變化的不確定性 看似穩(wěn)定，可突發(fā)看似

17、穩(wěn)定，可突發(fā)SCD（電不穩(wěn)定性）電不穩(wěn)定性） 平靜下看似心功能尚可，很快發(fā)展泵衰竭平靜下看似心功能尚可，很快發(fā)展泵衰竭 嚴(yán)密觀察、及時交待嚴(yán)密觀察、及時交待 及時上急救的措施：機(jī)械通氣、及時上急救的措施：機(jī)械通氣、IABP、ECOM(?)、臨時起搏、臨時起搏.急性病毒性心肌炎病例急性病毒性心肌炎病例 男，男，21歲，學(xué)生歲，學(xué)生 上感上感7天、心悸三天天、心悸三天 ECG示偶發(fā)結(jié)早示偶發(fā)結(jié)早 第三天暈厥，心電圖示第三天暈厥，心電圖示IIIAVB 置入臨時起搏器，治療后完全恢復(fù)置入臨時起搏器，治療后完全恢復(fù) 急性期的變化非常不確定急性期的變化非常不確定 急性心律失常一定要分析背景疾病急性心律失常

18、一定要分析背景疾病 男，男，2929歲，公務(wù)員歲，公務(wù)員 上感發(fā)熱上感發(fā)熱3 3天，呼吸困難天，呼吸困難1 1天天 入院時：心源性休克，反復(fù)短陣入院時：心源性休克，反復(fù)短陣VTVT，ECHO:LVEF10%,LVD56mmECHO:LVEF10%,LVD56mm 反復(fù)交待病情，家屬難接受反復(fù)交待病情，家屬難接受 入院后入院后6 6小時死亡小時死亡 泵衰泵衰+ +電衰電衰暴發(fā)性心肌炎診斷要點(diǎn)1.1. 急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣；2.2. 新出現(xiàn)（數(shù)天到新出現(xiàn)（數(shù)天到3 3個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/ /或乏力，或乏

19、力，伴或不伴左和伴或不伴左和/ /或右心衰體征；或右心衰體征；3.3. 亞急性亞急性/ /慢性（慢性（33個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/ /或乏力，或乏力，伴或不伴左和伴或不伴左和/ /或右心衰體征；或右心衰體征；4.4. 心慌，和心慌，和/ /或不能解釋的心律失常癥狀和或不能解釋的心律失常癥狀和/ /或暈厥，和或暈厥，和/ /或心臟驟停；或心臟驟停；5.5. 不能解釋的心源性休克。不能解釋的心源性休克。 是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在是否發(fā)病急驟，病情表現(xiàn)通常在4848小時內(nèi)惡化；小時內(nèi)惡化； 是否存在早期血流動力學(xué)障礙的癥狀及體征；是否存在早期

20、血流動力學(xué)障礙的癥狀及體征； ECGECG是否有是否有QRSQRS波群的進(jìn)行性增寬；波群的進(jìn)行性增寬； 是否存在是否存在LVEFLVEF的急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚；的急劇進(jìn)行性下降及室壁增厚； 是否有心肌酶和是否有心肌酶和BNPBNP早期升高。早期升高。爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：爆發(fā)性心肌炎的診斷關(guān)注點(diǎn)應(yīng)包括：重癥病毒性心肌炎的治療重癥病毒性心肌炎的治療 常用的組合方常用的組合方 大劑量維生素大劑量維生素C：100-200mg/kg/d 激素？（早期嚴(yán)重時？）：琥珀氫化可的松激素？（早期嚴(yán)重時？）：琥珀氫化可的松5-10mg/ (kg.d) 極重癥甲強(qiáng)龍沖擊三天，極重癥甲強(qiáng)龍沖擊三天，1

21、0-20mg/ (kg.d) 靜丙球（總劑量靜丙球（總劑量2g/kg ，于，于2-5天內(nèi)分次點(diǎn)滴）天內(nèi)分次點(diǎn)滴） 黃芪，極化液，輔酶黃芪，極化液，輔酶Q10，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀 防治細(xì)菌感染，防治并發(fā)癥：心衰、心律失常、休克防治細(xì)菌感染，防治并發(fā)癥：心衰、心律失常、休克 對癥支持處理為主（積極準(zhǔn)備）對癥支持處理為主（積極準(zhǔn)備） 擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿 必要時必要時IABP、臨時起搏、呼吸支持（、臨時起搏、呼吸支持（PEEP） 病因處理，無特效藥物，亦可抗病毒治療病因處理，無特

22、效藥物，亦可抗病毒治療并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理（1）心源性休克：地塞米松每次）心源性休克：地塞米松每次0.51.0mg/kg，靜脈注射。大劑，靜脈注射。大劑量維生素量維生素C每次每次 25g靜脈注射，每靜脈注射，每26小時一次，病情好轉(zhuǎn)后改為小時一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日每日12次。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)次。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。（2）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃的敏）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)

23、生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。必要時聯(lián)合使用。使用利尿劑時，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。必要時聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。排鉀和保鉀性利尿劑。 （3）緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)）緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。周內(nèi)恢

24、復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。 （4）快速性心律失常：）快速性心律失常：阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物。控制房阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂品款澬氖衣士蛇x用顫心室率可選用阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時置入體內(nèi)及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時置入體內(nèi)自動除顫器。自動除顫器。血流動力學(xué)穩(wěn)定后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量 監(jiān)測：腎功