股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇

1、股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇 孫亮孫亮 安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院背景資料背景資料股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，發(fā)病率居典型股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，發(fā)病率居典型的三大骨質(zhì)疏松骨折之首（粗隆間骨折，脊柱壓縮性骨折的三大骨質(zhì)疏松骨折之首（粗隆間骨折，脊柱壓縮性骨折，COLLES骨折）。文獻(xiàn)報(bào)道老年髖部骨折占所有骨折的骨折）。文獻(xiàn)報(bào)道老年髖部骨折占所有骨折的41%，其中粗隆間骨折占，其中粗隆間骨折占21%。Heini p,F,Franz T,Fankhauser.C,et al.Femoroplasty augmentation o

2、f mechanical properties in the osteoporotic proximal femur:a biomechanical investiqation of PMMA reinforcement in cadaver bones .clin.Biomech,2004,19(5):506-512郝光亮，郝永強(qiáng)，晏煥青等。老年髖部骨折的住院治療費(fèi)用分析。中國(guó)骨郝光亮，郝永強(qiáng)，晏煥青等。老年髖部骨折的住院治療費(fèi)用分析。中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，質(zhì)疏松雜志，2008,14（3）：）：200-203背景資料背景資料背景資料背景資料股骨粗隆間骨折治療費(fèi)用巨大，給社會(huì)家庭帶來(lái)巨大壓力股骨粗

3、隆間骨折治療費(fèi)用巨大，給社會(huì)家庭帶來(lái)巨大壓力。美國(guó)每年大約發(fā)生。美國(guó)每年大約發(fā)生200,000例股骨粗隆間骨折，例股骨粗隆間骨折，1995年年美國(guó)髖部骨折的直接治療費(fèi)用是美國(guó)髖部骨折的直接治療費(fèi)用是138億美元。專家預(yù)測(cè)不久億美元。專家預(yù)測(cè)不久的將來(lái)，全球的將來(lái)，全球50%的髖部骨折將發(fā)生在亞洲，至的髖部骨折將發(fā)生在亞洲，至2050年發(fā)年發(fā)病率將為現(xiàn)在的病率將為現(xiàn)在的2-3倍。倍。Inger B.Schipper,Stephen Bresina,Dieter Wahl.Biomechanical Evalution of the Proximal Femoral Nail.Clinical O

4、rthopaedics And Related Reseach,2002,405:277-286Yih-Shiunn Lee,Hui-Ling Huang,Ting-Ying Lo.Dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures:a comparison of two fixation methods .International Orthopaedics(SICOT),2007,31:683-688背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料Parker MJ,Handol

5、l H H G,Bhargava A.Conservative versus operative treament for hip fractures in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews,1998,1:cd000337背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料背景資料治治療原則療原則保守治療并發(fā)癥多，早期手術(shù)治療已成為共識(shí)。保守治療并發(fā)癥多，早期手術(shù)治療已成為共識(shí)。治療原則：治療原則：堅(jiān)強(qiáng)固定堅(jiān)強(qiáng)固定早期下地早期下地避免由長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥避免由長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥髓外固定系統(tǒng)髓外固定系統(tǒng)髓外固定系統(tǒng)髓外固定系統(tǒng)髓外固定相

6、關(guān)并發(fā)癥髓外固定相關(guān)并發(fā)癥髓內(nèi)固定系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)線性整合髓內(nèi)釘線性整合髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)n力臂短，生物性能更好，穩(wěn)定性更高，并發(fā)癥更少（股骨頭力臂短，生物性能更好，穩(wěn)定性更高，并發(fā)癥更少（股骨頭 切出、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等）切出、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等）n后內(nèi)側(cè)骨性支撐要求較小后內(nèi)側(cè)骨性支撐要求較小n欠穩(wěn)定骨折欠穩(wěn)定骨折髓內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥髓內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中鎖釘處骨折術(shù)中鎖釘處骨折術(shù)中股骨近端骨折術(shù)中股骨近端骨折骨折復(fù)位不滿意骨折復(fù)位不滿意近端拉力螺釘切割、松動(dòng)或退釘近端拉力螺釘切割、松動(dòng)或退釘骨折延遲愈合或不愈合骨折延遲愈合或不愈合假體置換假體置換假體置換相關(guān)并發(fā)癥假體置換相關(guān)并發(fā)

7、癥大腿痛大腿痛假體松動(dòng)假體松動(dòng)人工髖關(guān)節(jié)脫位人工髖關(guān)節(jié)脫位假體周圍骨折假體周圍骨折異位骨化異位骨化感染感染背景資料背景資料前人研究前人研究髓內(nèi)固定相比髓外固定并發(fā)癥都稍高，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異髓內(nèi)固定相比髓外固定并發(fā)癥都稍高，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Henry Wynn Jones,Philip Johnston,Martyn Parker.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw ?A meta-analysis of 24 studies involving 3,279 fractures.Internation Ortho

8、paedics(SICOT),2006,30:69-78背景資料背景資料前人研究前人研究髓內(nèi)固定的手術(shù)相關(guān)髓內(nèi)固定的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與再手術(shù)率較并發(fā)癥與再手術(shù)率較高高兩者的切割、感染、兩者的切割、感染、不愈合、死亡率方面不愈合、死亡率方面沒有明顯差異沒有明顯差異Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst

9、REV,2005,4:CD000093背景資料背景資料前人研究前人研究Brian Aros不推薦髓內(nèi)釘常規(guī)用于所有粗隆間骨不推薦髓內(nèi)釘常規(guī)用于所有粗隆間骨折患者折患者Brian Aros,Anna N.A.Tosteson,Daniel J.Gottlieb,et al.Is a Sliding Hip Screw or 1M Nail the Preferred Implant for Intertrochanteric Fracture Fixation?Clin Orthop Relat Res,2008,466:2827-2832背景資料背景資料前人研究前人研究Kregor P J,O

10、bremskey WT,Kreder HJ, et al.Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group.Unstable pertrochanteric femoral fractyres.J Orthop Trauma,2005,19:63-6背景資料背景資料前人研究前人研究 髓內(nèi)釘與髓內(nèi)釘與DHS比較比較年齡小年齡小P=0.001出血多出血多P=0.001術(shù)中出血多術(shù)中出血多P=0.006引流多引流多P=0.019住院長(zhǎng)住院長(zhǎng)P=0.023下地晚下地晚P=0.002Harris評(píng)分評(píng)分P=0.841加權(quán)年齡后加權(quán)年齡后P=0.207背景資料

11、背景資料前人研究前人研究結(jié)論：髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于穩(wěn)定型股骨粗隆結(jié)論：髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是不推薦使用的，對(duì)于不穩(wěn)定型股間骨折是不推薦使用的，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折相比髓外固定也無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)骨粗隆間骨折相比髓外固定也無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于反斜型骨折以及橫行骨折髓內(nèi)固，但對(duì)于反斜型骨折以及橫行骨折髓內(nèi)固定相比髓外固定可能有一定優(yōu)勢(shì)。但這些定相比髓外固定可能有一定優(yōu)勢(shì)。但這些結(jié)論尚需要大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)論尚需要大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。背景資料背景資料前人研究前人研究Shin-Yoon Kim,Yong-Goo Kim,Jun-Kyung Hwang.Cementless C

12、alcar-Replacement Hemiarthroplasty Compared with Intramedullary Fixation of Unstable Intertrochanteric Fractures.A Prospective,Randomized Study.J Bone Joint Surg Am,2005,87:2186-2192Vassiliki V.Papakonstantinou,Kassiani D.Gkolfinopoulou,Olga Ch.Siskou,et al.Extracapsular hip fracture management :Cos

13、t-consequences analysis of two alternative operative methods.International Journal of Technology Assesment in Heath Care,2008,24(2):221-227背景資料背景資料前人研究前人研究Kaplan K,Miyamoto K,Levine BR,Eaol KA,Zuckerman.Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literature. ：intertrochanter

14、ic fractures.J Am acad Orthop surg.2008 Nov ;16(11):665-73前人研究前人研究 DHS與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較在加權(quán)年齡后在加權(quán)年齡后Harris評(píng)分存在評(píng)分存在差異（差異（P0.001）加權(quán)加權(quán)Singh指數(shù)后，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差指數(shù)后，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（異（P=0.461）多因素協(xié)方差分析示多因素協(xié)方差分析示P=0.912前人研究前人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較年齡年齡 P=0.097Harris評(píng)分評(píng)分 P=0.003前人研究前人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較股骨頭置換的唯一優(yōu)勢(shì)股骨頭置換的唯一優(yōu)勢(shì) 下地

15、時(shí)間早下地時(shí)間早內(nèi)科并存病內(nèi)科并存病 PFNA組稍高組稍高 （P=0.164）住院期間并發(fā)癥住院期間并發(fā)癥 PFNA組稍少組稍少 （P=0.509）前人研究前人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較行走助行器評(píng)分行走助行器評(píng)分 P=0.001行走距離評(píng)分行走距離評(píng)分 P=0.002前人研究前人研究 PFNA與股骨頭置換比較與股骨頭置換比較年齡無(wú)差別的情況下，年齡無(wú)差別的情況下，PFNA出血少、引流少、出血少、引流少、Harris功能評(píng)分高功能評(píng)分高股骨頭置換唯一的優(yōu)勢(shì)是股骨頭置換唯一的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后下地時(shí)間早術(shù)后下地時(shí)間早，但卻未能改善預(yù)后，但卻未能改善預(yù)后PFNA對(duì)于高齡與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者仍能取得良好的治療效果對(duì)于高齡與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者仍能取得良好的治療效果 結(jié)論結(jié)論穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折選用髓外固定穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折選用髓外固定不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定在年齡無(wú)差別的情況下在年齡無(wú)差別的情況下 髓外、髓內(nèi)固定出血少，引流少，髓外、髓內(nèi)固定出血少，引流少，Harris功能評(píng)分功能評(píng)分高高 假體置換手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血少，輸血多，住院費(fèi)用假體置換手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血少，輸血多，住院費(fèi)用高，死亡率高，唯一的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后下地時(shí)間早，但卻高，死亡率高，唯一的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后下地時(shí)間早，但卻未能相應(yīng)的降低死亡率與并發(fā)