腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用

1、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用章黎 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所40%的患者受營(yíng)養(yǎng)不良的不利影響延長(zhǎng)住院時(shí)間損傷肌肉等臟器功能傷口愈合延遲增加并發(fā)癥的發(fā)生率增加患者死亡率Naomi E. Cahil, et al. CCM. 2010(38):395-401疾病不同1年齡不同2病程不同3器官功能不同4個(gè)體化需求目的不同 5途徑不同6 營(yíng)養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識(shí))與具體病人的特殊性有機(jī)地相結(jié)合慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出病人最優(yōu)的治療措施 -循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)待生命體征平穩(wěn)待生命

2、體征平穩(wěn)胃腸道功能評(píng)估胃腸道功能評(píng)估無功能無功能有功能有功能 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)短期（短期（2周）周）外周靜脈外周靜脈中心靜脈中心靜脈胃腸道功能再評(píng)估胃腸道功能再評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期（短期（4周）周） 鼻鼻/空腸管空腸管胃腸道功能再評(píng)估胃腸道功能再評(píng)估 要素要素非要素非要素功能完整功能完整僅部分功能僅部分功能 TEN EN+PN TEN有有無無口服飲食口服飲食耐受差耐受差胃胃/空腸造口空腸造口ASPEN defines enteral nutrition (EN) as “nutrition provided through the gastrointestinal tract via a

3、tube, catheter, or stoma that delivers nutrients distal to the oral cavity”.維持腸道粘膜功能及結(jié)構(gòu)的完整性刺激腸道運(yùn)動(dòng)并分泌營(yíng)養(yǎng)素如膽鹽、胃泌素、促胃動(dòng)素等刺激SIgA的分泌（包被腸腔細(xì)菌阻止其粘附于腸上皮細(xì)胞），減少腸源性感染增加腸道血流根據(jù)患者的胃腸功能 “全營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用” “當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它”意識(shí)障礙、昏迷患者和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X外傷吞咽困難或失去咀嚼能力：食管癌上消化道梗阻或手術(shù)后患者：胃癱消化道瘺患者炎性腸病：炎性狹窄高代謝患者：燒傷患者重度營(yíng)養(yǎng)不良短腸綜合征胰腺疾

4、病完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重應(yīng)激早期、休克狀態(tài)短腸綜合征早期高流量空腸瘺頑固性腹瀉患者胃腸道功能障礙LOGO312內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類臨床營(yíng)養(yǎng)制劑的特性及評(píng)價(jià)參數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇要素膳無需消化成分明確不含殘?jiān)鼩堅(jiān)鼧O少， 口感差非要素膳勻漿膳 整蛋白為氮源組件型特殊應(yīng)用型蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件肝功能衰竭制劑腎衰竭制劑創(chuàng)傷制劑糖尿病專用滲透壓及酸堿度溶解度殘?jiān)诟?能量密度 蛋白質(zhì)含量及來源 投給途徑 滲透壓 脂肪含量及種類 膳食纖維含量 乳糖含量 劑型 價(jià)格根據(jù)胃腸道功能選擇要素膳 or 非要素膳根據(jù)患者是否需要限制液體量選擇合適熱量密度的EN脂

5、肪吸收情況乳糖耐受情況 根據(jù)患者的病因、合并癥、并發(fā)癥等 糖尿病 腎功能不全 肝功能不全 呼吸系統(tǒng)疾患 肥胖患者 兒童患者口服或鼻胃管鼻十二指腸/空腸管胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)病史摘要趙某，女性，32歲，因“高空墜落外傷急診入院”入院時(shí)處于低血容量性休克狀態(tài)，脈搏135bpm，血壓73/43mmHg，呼吸32bpm。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者多處骨折，嚴(yán)重顱腦損傷。CT檢查提示閉合性腦挫裂傷、胰腺挫裂傷、脾破裂。急診行脾切除術(shù)。問題一：該患者是否可以即刻行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持？問題二：待生命體征平穩(wěn)后，該患者適合何種營(yíng)養(yǎng)支持方式（途徑、種類）？應(yīng)遵循濃度由低到高、容量從少到多，速度由慢到快的原則在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初始階

6、段，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否存在腹脹、腹瀉、返流誤吸等癥狀定期復(fù)查肝腎功能，電解質(zhì)、血糖、血脂水平，以期給予適合的質(zhì)與量全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，根據(jù)患者情況適量補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素 體重 體質(zhì)分析 間接能量代謝 氮平衡機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用者中發(fā)生率達(dá)2%95%每日糞便排出量500ml或每日排便次數(shù)3次，連續(xù)超過2天，可認(rèn)為是腹瀉明確原因：輸注速度、量及濃度，EN的成分，低蛋白血癥，腸黏膜萎縮，腸道本身病變，抗生素相關(guān)性等。發(fā)酵后產(chǎn)生丁酸等短鏈脂肪酸

7、，為益生菌供能可選擇性地刺激一些益菌屬/種的生長(zhǎng)季活性，從而有益于宿主健康菊粉，果糖，果糖寡聚體添加膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可明顯減少患者的腹瀉發(fā)生率(OR 0.68, 95% CI: 0.480.96; 13 randomized controlled trials）Aliment Pharmacol Ther 27, 120145Current Opinion in Gastroenterology 2011,27:152159嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且長(zhǎng)期處于低熱卡給予的患者極易出現(xiàn)死亡率高，一旦發(fā)生預(yù)后差積極預(yù)防優(yōu)于事后補(bǔ)救存在再灌食綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者，在給予營(yíng)養(yǎng)支持前， 需觀察患者的生命體征、神智并檢

8、測(cè)電解質(zhì)水平在糾正電解質(zhì)之后（同時(shí)），從低熱卡開始，緩慢逐步加量，同時(shí)反復(fù)監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)及生命體征保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌已開啟的營(yíng)養(yǎng)液放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24小時(shí)內(nèi)用完 DO DONTAJN 。 2004，Vol. 104, No. 7預(yù)防誤吸保持胃管位置：病人取半臥位，防止反流而誤吸。測(cè)量胃內(nèi)殘余液量觀察及處理喂養(yǎng)管護(hù)理妥善固定；防止扭曲、折疊、受壓；保持清潔無菌；定時(shí)沖洗。長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥，定期換藥心理護(hù)理提前告知充分理解增強(qiáng)信心自我執(zhí)行病史摘要周某，68歲男性，COPD病史多年，近半年來食欲下降，

9、納差，體重下降約10kg，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。問題一：根據(jù)該患者具體病情，該選擇何種喂養(yǎng)途徑？問題二：喂養(yǎng)初期需注意什么？問題三：若管飼喂養(yǎng)，如何避免堵管？如何解決已經(jīng)堵塞的喂養(yǎng)管？ 謝謝 謝！謝！改變CHO來源緩釋淀粉，果糖添加可溶性及不可溶性膳食纖維CHO供能31%40%，推薦不得低于130g脂肪供能比不應(yīng)超過30%添加MUFA，減少PUFA及SFA,改善脂肪配比糖尿病配方可有效控制患者血糖水平，減少胰島素用量然而，在疾病預(yù)后、感染并發(fā)癥的發(fā)生、ICU入住時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間等方面無改善低電解質(zhì)(鉀、磷、鎂)蛋白含量7%18%低蛋白（為避免行RRT）高蛋白（已行RRT）透析時(shí)：2.

10、5g蛋白質(zhì)/kg（BW）急性腎衰竭時(shí)不需限制蛋白質(zhì)的攝入量增加BCAAs的含量有研究表明，肝硬化患者長(zhǎng)期使用BCAA可明顯降低 肝衰竭及死亡的發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但對(duì)肝性腦病的發(fā)生率無影響。價(jià)格是標(biāo)準(zhǔn)配方的810倍存在爭(zhēng)議COPD患者增加脂肪/糖的熱量供應(yīng)比蛋白量不變或稍有增加有研究表明可降低CO2的生成，縮短呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，然而也有研究表明并無益處ALI/ARDS添加免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的EN可減輕肺部炎癥，改善氧合指數(shù)，縮短呼吸機(jī)輔助呼吸天數(shù)及ICU入住時(shí)間，減少新發(fā)器官功能障礙低熱卡 比較精準(zhǔn)的是通過間接能量代謝測(cè)定儀測(cè)定患者的能量消耗，按60%70%的能量供應(yīng)給患者， 也可以根據(jù)體重進(jìn)行計(jì)算： BMI 30: 2530 kcal/ kg /day（按實(shí)際體重計(jì)算） BMI 30: 1114 kcal/ kg /day （按實(shí)際體重計(jì)算）高蛋白供應(yīng) BMI 40: 2.5 g/ kg /day 蛋白質(zhì)（按理想體重計(jì)算）prebiotics or probiotics肥胖患者的