肝臟手術(shù)的麻醉

1、肝臟手術(shù)的麻醉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱目的n肝臟手術(shù)的術(shù)前評估n術(shù)中外科和麻醉科醫(yī)生的配合n術(shù)后嚴(yán)重非外科并發(fā)癥的預(yù)防和治療肝臟手術(shù)危險的主要原因n手術(shù)適應(yīng)證的放寬n老年病人增加n合并有內(nèi)科夾雜癥的病人增多n肝膽外科技術(shù)的發(fā)展肝臟手術(shù)危險的主要來源n術(shù)后肝功能不全n術(shù)后心臟并發(fā)癥n術(shù)后呼吸功能不全n術(shù)后其它系統(tǒng)的并發(fā)癥肝功能不全以及由此而產(chǎn)生的全身性病理改變是肝臟病人術(shù)后發(fā)生非外科因素并發(fā)癥的主要原因術(shù)前評估n中樞神經(jīng)系統(tǒng)n 意識障礙n 肝性腦病n 肝昏迷循環(huán)系統(tǒng)n早期n 血容量和心排血量增加n 心率增快，血壓增高n 體循環(huán)動靜脈分流增加n 臨床處理不當(dāng)，可出現(xiàn)血容量不足n晚期n 心

2、功能衰竭呼吸系統(tǒng)n主要病理生理改變n通氣-血流比例失調(diào)n靜-動脈分流增加n功能殘氣量下降n如果合并雙側(cè)胸腔積液，可以出現(xiàn)雙下肺不張，表現(xiàn)為氣促和低氧血癥泌尿系統(tǒng)n腎功能減退n腎臟血液灌注減少n自由水清除率下降n鈉回吸收增加n服用利尿劑后：低血容量和電解質(zhì)紊亂n晚期病人有肝腎綜合征消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)n門脈高壓n腹水n食管靜脈曲張n上消化道出血n血液系統(tǒng)n貧血、血小板減少、凝血因子減少機體代謝n代謝紊亂n低鈉n低鉀n低蛋白血癥n低血糖血癥n目前，肝臟手術(shù)病人仍以中年病人居多，因此，合并上述夾雜癥的病人也較少。n為確保病人的安全，仍然應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。肝臟手術(shù)的麻醉選擇n全身麻醉n

3、硬膜外阻滯n硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉n硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉是目前肝臟手術(shù)的首選的麻醉方法硬膜外阻滯復(fù)合全麻的優(yōu)點n減少全麻藥用量，減少藥物的肝臟毒性和對肝血流量的影響n蘇醒迅速，有利于術(shù)后早期拔管n血流動力學(xué)調(diào)控方便，中心靜脈壓下降有利于減少肝臟出血n交感神經(jīng)阻滯使腸管收縮，顯露清楚n術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，病人舒適，更有利于術(shù)后呼吸功能維護和早期活動硬膜外阻滯復(fù)合全麻的缺點n增加低血容量的發(fā)生機會n在出、凝血功能異常的病人有硬膜外血腫形成的可能，應(yīng)視為禁忌術(shù)中監(jiān)測n必選項目n心電圖n脈搏氧飽和度n直接動脈內(nèi)測壓n中心靜脈壓監(jiān)測n尿量n選擇項目n體溫n呼氣末二氧化碳濃度n血栓彈力圖監(jiān)測麻醉和手術(shù)的協(xié)調(diào)

4、配合n麻醉和外科手術(shù)配合n應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個階段保持合作減少術(shù)中出血n外科醫(yī)生的熟練操作，必要時可以阻斷肝門甚至下腔靜脈n控制中心靜脈壓在4 6 mmHgn術(shù)中血液稀釋n精確估計出血量，及時補充保護肝臟功能n維持血流動力學(xué)穩(wěn)定n縮短肝門阻斷時間n減少全麻藥用量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)n減輕肝臟缺血-再灌注損傷，術(shù)中不輸或少輸含糖溶液保持血流動力學(xué)穩(wěn)定n糾正內(nèi)環(huán)境紊亂n注意外科醫(yī)生的操作，如腹腔內(nèi)填塞、放置肝臟拉鉤、阻斷肝門或下腔靜脈等，應(yīng)及時采取措施腹水引流n大量腹水嚴(yán)重影響病人的呼吸和循環(huán)功能。n傳統(tǒng)理論n腹水引流造成腹腔充血，循環(huán)障礙n重新認(rèn)識n有效循環(huán)血量不變，心排血量增加，外周阻力下降，血

5、壓基本不變n腎功能和尿量不變或改善n術(shù)中大量腹水漏出，應(yīng)及時補充白蛋白呼吸功能和肝臟手術(shù)n呼吸功能不全病人有增加趨勢n慢性阻塞性肺病病人n哮喘病人n肝功能不全合并肝-肺綜合征n其中，以慢阻肺病人比較多見呼吸功能不全病人的評估n呼吸功能不全病人確定手術(shù)適應(yīng)證n肺功能狀況n肝臟手術(shù)的復(fù)雜程度和創(chuàng)傷大小n病人的體能儲備肺功能要求n一般要求n肺活量 預(yù)計值的50%nRV/TLV50%nMVV 預(yù)計值的50%n應(yīng)該結(jié)合病人的體能儲備和心功能狀況綜合評估肺功能減退病人的術(shù)前準(zhǔn)備n戒煙n支氣管擴張n口服和吸入支氣管擴張藥n控制肺部感染n合理使用抗生素n痰液的體位引流n腎上腺皮質(zhì)激素肺功能減退病人術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)

6、前肺功能鍛煉n呼吸功能鍛煉指導(dǎo)器n吸氣功能和呼氣功能鍛煉n死腔通氣n胸腹式呼吸鍛煉n其它措施n胸水和腹水的引流麻醉處理要點n麻醉選擇n一般選用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉n出、凝血功能異常病人選用全身麻醉n全麻誘導(dǎo)時應(yīng)避免麻醉過淺，以免誘發(fā)支氣管哮喘n全麻維持n吸入全麻為主n肌肉松弛藥應(yīng)避免組胺釋放術(shù)后管理原則n術(shù)后應(yīng)給予硬膜外鎮(zhèn)痛n有利于病人咳嗽、排痰n有利于病人術(shù)后早期活動n術(shù)后給予抗生素n超聲霧化，支氣管擴張n術(shù)后呼吸功能鍛煉n深呼吸和吸氣后屏氣術(shù)后管理原則n早期體療n翻身、拍背n早期活動n術(shù)后NPPV支持n術(shù)前即可開始適應(yīng)性訓(xùn)練n術(shù)后4 6小時開始間斷NPPV支持，有利于氣道濕化，減少病人呼吸作功，節(jié)省體力，降低代謝肝臟手術(shù)后的呼吸功能不全n主要原因n上腹部手術(shù)后呼吸功能減損n功能殘氣量下降n膈肌功能下降n病人原有呼吸功能減退，如