影響濾器凝血因素與抗凝選擇

1、影響濾器凝血因素與抗凝選擇抗凝背景抗凝背景 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其嚴(yán)重而多發(fā)的不良反應(yīng)阻止了它進(jìn)一步的應(yīng)用。 1918年人類發(fā)現(xiàn)肝素，但當(dāng)時(shí)制劑不純，影響了臨床使用。 直到30年代，肝素得到較好的純化，才較多的應(yīng)用于血液凈化，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。CRRT在在ICU中的應(yīng)用中的應(yīng)用抗凝總體目標(biāo)抗凝總體目標(biāo) 濾器和管路充分抗凝 全身抗凝及其不良反應(yīng)最小化抗凝目的抗凝目的管路壽命：1830h，以獲得 最佳清除效能 最低治療費(fèi)用影響濾器凝血的主要因素影響濾器凝血的主要因素一患者因素（病情的好壞，全身狀態(tài)好壞） 血小板數(shù)量和功能 組織因子途徑凝血激活 自體抗凝劑含量減少

2、 AT、肝素輔因子II、APC、組織因子途徑抑制劑 纖溶抑制劑 血制品輸注二血管通路（血濾管引血是否通暢）位置不良或扭曲血管充盈患者體位胸腔負(fù)壓導(dǎo)管物理性質(zhì)對(duì)血管通路的要求 IRRT需要流量250-400ml/min； CRRT需要流量150-200ml/min； 一般雙腔導(dǎo)管能滿足 150-250ml/min。 如何判斷血管通路是否符合要求？ 使用空針回抽，如要求血流速為200ml/min， 則6秒內(nèi)需通暢抽出20ml血液，才能符合要求。三血濾管路（材料怎么樣）濾器性質(zhì)（材料、物理性質(zhì)、面積、孔徑、肝素包被）管路（材料、包被）動(dòng)靜脈壺血液-空氣接觸四參數(shù)設(shè)置（設(shè)置是否合理，護(hù)理的怎樣）血流量

3、濾過分?jǐn)?shù)置換模式護(hù)理因素報(bào)警處理時(shí)間五 抗凝方法 標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法 低分子量肝素抗凝法 無肝素抗凝法 局部枸櫞酸鹽抗凝法 直接凝血酶抑制劑 肝素類似物 X 因子抑制劑 血清蛋白酶抑制劑 前列腺素抗凝法CRRT患者抗凝劑的選擇應(yīng)取決于 患者特征 本單位專長(zhǎng) 護(hù)理方便性 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易性（床邊還是特殊實(shí)驗(yàn)室測(cè)試） 有藥物批號(hào)（包括預(yù)備的特殊置換液） 標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法（是CRRT中最常用的抗凝方法） 標(biāo)準(zhǔn)肝素又稱未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小時(shí) 肝素的陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶 III (AT-III )陽(yáng)離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝

4、血酶-凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，可抑制FXa 和FIIa 常用劑量:首劑2530 U/kg， 維持量810 U/kg/h標(biāo)準(zhǔn)肝素對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制的影響 肝素化：持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間小劑量仍可導(dǎo)致全身明顯的肝素化。出血危險(xiǎn)和抗凝劑的總用量及患者基礎(chǔ)凝血狀況密切相關(guān)。 肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長(zhǎng)，應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測(cè)。 標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)：肝素的缺點(diǎn)：價(jià)格低廉使用方便魚精蛋白可中和 出血發(fā)生率高 藥代動(dòng)力學(xué)多變 對(duì)血小板影響 存在耐藥問題 高脂血癥 骨質(zhì)疏松 脫發(fā) 過敏反應(yīng)CRRT肝素用量調(diào)整方法HIT治療 停止使用肝素 輸注血小板 抗凝或者促

5、纖溶治療，預(yù)防血栓形成 發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的HIT肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法 持續(xù)肝素化法 間歇肝素化法 小劑量肝素化 局部肝素化法 無肝素化方法肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法持續(xù)給藥 首次劑量：靜脈推注肝素50u/kg 維持劑量：通過CRRT機(jī)給予10-30u/kg/h 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ACT 150-200秒 停藥時(shí)間：CRRT結(jié)束前30-60min停止肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法間歇給藥 首次劑量：靜脈推注肝素50-75u/kg 維持劑量：1-2小時(shí)后，ACT延長(zhǎng)至1.5倍時(shí)，靜脈注入1000-2000單位。之后根據(jù)ACT追加500-1500u/30mi

6、n 較少使用，并發(fā)癥多肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法根據(jù)肝素劑量調(diào)整 根據(jù)肝素血藥濃度調(diào)節(jié)，復(fù)雜不使用 經(jīng)驗(yàn)用藥：首次給藥50單位/kg。根據(jù)ACT/APTT結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，基礎(chǔ)值的1.5-2倍 ACT: 150-200 APTT: 60-90 肝素劑量調(diào)整肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法小劑量肝素法 適用于出血傾向患者 劑量：750u靜脈推注 目標(biāo)：調(diào)整劑量使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值140% 維持：600u追加 肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法局部抗凝適用于嚴(yán)重出血傾向患者透析器動(dòng)脈端給予肝素，靜脈端給予適當(dāng)劑量魚精蛋白中和，抗凝作用只發(fā)生在體外，顯著減少患者出血危險(xiǎn) 首次劑量：2000u，靜脈端20mg魚精蛋白 追加劑量：10

7、00u/h，靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白10mg/h肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法局部抗凝肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法局部抗凝適應(yīng)癥 在活動(dòng)性出血 高危出血傾向的患者 血小板2、APTT60s 或 24h內(nèi)曾發(fā)生出血者抗凝是否充分可有多種方法監(jiān)測(cè)：APTT ACT體內(nèi)抗凝作用可被魚精蛋白中和魚精蛋白的半衰期較肝素為短，且兩者的結(jié)合并不穩(wěn)定，故可發(fā)生反跳現(xiàn)象，甚至引起出血肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法局部抗凝缺點(diǎn)：需要反復(fù)檢查凝血指標(biāo)以調(diào)整用量 “反跳”現(xiàn)象“反跳”原因：魚精蛋白用量不足細(xì)胞和組織破壞釋放肝素體外循環(huán)的低溫促使肝素代謝減慢魚精蛋白的代謝速度比肝素快致后期肝素濃度上升魚精蛋白與其他非肝素物質(zhì)結(jié)合魚精蛋白滲出血

8、管外間隙，經(jīng)淋巴管及胸導(dǎo)管再進(jìn)入血循壞血漿酶促使肝素由魚精蛋白-肝素復(fù)合物中釋放低分子量肝素抗凝法 低分子肝素半衰期（2-5小時(shí)） 抗a活性為主，存在顯著量效關(guān)系 對(duì)APTT影響不大，因?yàn)榭挂蜃踊钚暂^小，F(xiàn)a活性由APTT反映優(yōu)點(diǎn)：是對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較小，不需檢測(cè)凝血功能，對(duì)血小板影響較?。蝗秉c(diǎn)：就是代謝時(shí)間較長(zhǎng)，不易被血精蛋白所中和。 普通肝素&低分子肝素低分子量肝素抗凝法特點(diǎn) 由標(biāo)準(zhǔn)肝素提取 分子量集中，約4000-6000d，常規(guī)血透清除極少 半衰期顯著高于肝素，T1/2是后者的8倍，約為2-5小時(shí) 生物利用度高（靜脈、皮下給藥，98%以上） 抗凝作用理想，出血風(fēng)險(xiǎn)降低低分子量

9、肝素抗凝法 可能出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血， 長(zhǎng)期的低分子肝素抗凝還是有風(fēng)險(xiǎn)的。 對(duì)于高凝的患者，例如常見的重癥急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可換用肝素抗凝。 枸櫞酸聯(lián)合低劑量低分子抗凝，效果好且副作用小。低分子量肝素抗凝法 首劑3000-5000u 持續(xù)泵入（300-500u/h) 根據(jù)CRRT過程中TMP的變化來調(diào)整低分子肝素的劑量 如果仍凝血，可聯(lián)用枸櫞酸抗凝或者改為肝素抗凝。無肝素抗凝法 使用于凝血機(jī)制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細(xì)胞壓積等患者 看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護(hù)士最不愿意采用的一種治療方式。因?yàn)槟獛缀跏潜厝话l(fā)生的事情 前稀釋靜脈壺容易凝血

10、，后稀釋濾器容易凝血 建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對(duì)較低 無肝素抗凝法 適應(yīng)證 自身抗凝或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者 PLT2.0，APTT60s或活動(dòng)性出血或24h內(nèi)有出血事件方法 肝素預(yù)沖：HIT不用 高血流量 定時(shí)生理鹽水沖洗 透析器選擇局部枸櫞酸鹽抗凝法Ca2+：凝血因子枸櫞酸鈉+離子鈣=枸櫞酸鈣Ca2+濃度降低,，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶血液回體內(nèi)之前補(bǔ)充鈣離子，體內(nèi)鈣離子濃度維持不變，無體內(nèi)抗凝作用與肝素相比，除了有體外抗凝的優(yōu)勢(shì)外，還具有生物相容性好，無肝素相關(guān)的白細(xì)胞、血小板降低；抑制黏附分子的表達(dá)；降低體外循環(huán)中離子鈣水平，抑制了補(bǔ)體活化，改善了膜的生物相容性局部枸櫞酸鹽抗凝法適

11、應(yīng)癥： 活動(dòng)性出血或HIT患者 肝功能不全、低氧血癥及外周循環(huán)不良慎用禁忌癥： 嚴(yán)重低氧血癥（PO260mmHg） 組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍正常值2倍）局部枸櫞酸鹽抗凝法示意圖局部枸櫞酸鹽抗凝法 Mehta法法難確定置換液鈉及堿基濃度較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：高鈉血癥、堿中毒等 Palsson法法優(yōu)點(diǎn)可保證置換液中鈉及堿基濃度在生理水平長(zhǎng)期使用不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂缺點(diǎn)停止輸入置換液后即無抗凝，更換置換液袋要及時(shí)迅速置換液輸入量固定CRRT中枸櫞酸速度調(diào)節(jié)局部枸櫞酸鹽抗凝法u每次更換輸液部位或管路后1-2h內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣u若血泵停止數(shù)分鐘以上 必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)) 必須

12、關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))u若因病情需要停止血濾(如診斷，更換導(dǎo)管，手術(shù)，凝血或更換管路)，應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A泵速和葡萄糖酸鈣泵速局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)總鈣水平，離子鈣, Catot/Ca2+ Na+pH，HCO3-水平， AG監(jiān)測(cè)頻率第一天：Q2h x 4 Q4h x 4第二天：Q68h局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-高鈉若患者血Na+上升10mmol/L或大于155mmol/L 需要確認(rèn) ACD-A輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi) 降低ACD-A泵速25% 2-4h后測(cè)定血Na+ 若測(cè)定結(jié)果仍不正常 輸注5%GS局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-代謝性堿中毒主要原因：

13、 枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3次要原因 1、溶液含有35mmol/L HCO3 2、消化道丟失 3、含有乙酸成分的TPN治療方法是：增加酸負(fù)荷；生理鹽水(pH 5.4)局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-高HCO3若HCO3增加大于10mmol/L 需要確認(rèn) ACD-A輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi) 降低ACD-A泵速25% 2-4h后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-枸櫞酸中毒總鈣增加，而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力（枸櫞酸中毒）治療治療： 降低或停止枸櫞酸10-30min 然后按照之前70%的速度開始 （ 注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷）注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷）重組水蛭素 65-66個(gè)氨基酸組成的天然抗凝劑，分子量7KD 高度選擇性及特異性凝血酶抑制劑 迅速與凝血酶結(jié)合，抑制其蛋白水解活性 水蛭素不影響血細(xì)胞，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無影響，與HIT抗體無交叉性，作為HIT患者抗凝 價(jià)格昂貴，無