胰島素泵劑量調(diào)節(jié)

1、胰島素泵劑量設(shè)置胰島素泵劑量設(shè)置的基本方法的基本方法首先確定血糖控制目標(biāo)首先確定血糖控制目標(biāo) 為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)。 成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小時(shí)： 180mg/dl (90mg/dl (5mmol/l) 若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l) 若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值： 餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l)準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備工作（一） 醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù) 家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育 多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（

2、三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)） 固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食） 毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比準(zhǔn)備工作（二）準(zhǔn)備工作（二） 中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期： 中效：1820小時(shí) 長(zhǎng)效：至少24小時(shí) 選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè) 性，受活動(dòng)的影響較少 部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位35cm 初始每日劑量計(jì)算初始每日劑量計(jì)算每日胰島素總量每日胰島素總量 根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量體重0.44 根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素用

3、量(75%-80%)起始基礎(chǔ)量起始基礎(chǔ)量 根據(jù)胰島素總量計(jì)算起始基礎(chǔ)量一日總量50 根據(jù)體重計(jì)算起始基礎(chǔ)量體重X0.22注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-3：00； 3：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00。餐前大劑量餐前大劑量總餐前大劑量一日總量50分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配， 早餐前大劑量一日總量20 中餐前大劑量一日總量15 晚餐前大劑量一日總量15方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水

4、化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。針對(duì)不同人的不同基礎(chǔ)率針對(duì)不同人的不同基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率較多的：白天吃零食、老人、有黎明現(xiàn)象和明顯胰島素抵抗的、青少年 基礎(chǔ)率可以設(shè)到全天總量的60%應(yīng)減少基礎(chǔ)率的：經(jīng)常發(fā)生低血糖的、運(yùn)動(dòng)較多的碳水化合物碳水化合物/ /胰島素比例胰島素比例 估算公式500全天胰島素總量 含義：1u胰島素所對(duì)應(yīng)的碳水化合物的克數(shù) 由每個(gè)人的胰島素敏感性決定 調(diào)整：根據(jù)餐后血糖校正 一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚75%75%808050%50%5 50%0%1/241/2420%20%15%1

5、5%15%15%注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。 敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素25小時(shí) BG降低的數(shù)值為x（mmol/L) 1500 每日總量 18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體 重的顯著變化、體力活動(dòng)Skyler JS et，Diabetes Care 1982 補(bǔ)充量= BG = 實(shí)際血糖 Y = 理想血糖 胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量BGYX調(diào)整基礎(chǔ)量的原則調(diào)整基礎(chǔ)量的原則 基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前23小時(shí)（短效胰島素）或1.5小時(shí)（超短效胰島素） 每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減

6、少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時(shí)應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。 60患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量增高，特別是5am7am 臨床上基礎(chǔ)率常從35段開始胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）要求測(cè)八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小時(shí)BG 中餐前BG 中餐后2小時(shí)BG 晚餐前BG 晚餐后2小時(shí)BG 睡前BG 凌晨3點(diǎn)BG胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時(shí)BG與同一餐前BG相比，調(diào)整餐前量 增高：加餐前量 平衡：不調(diào)整 減低：減餐前量舉例假設(shè)某患者胰島素

7、總量為30個(gè)單位，餐前血糖為10mmol/L 加5個(gè)單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl)X=150030=50mg/dl,指一個(gè)單位胰島素在25小時(shí)可降低50/dl血糖補(bǔ)充胰島素劑量=（15mmol/L-10mmol/L）1850/dl=1.8單位即表示該餐前大劑量可調(diào)整為（51.8）6.8單位 胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率： 每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比（睡前vs晚餐后2小時(shí)、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改變超過(guò)2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位/小時(shí)增

8、減。舉例 某患者晚餐后2小時(shí)BG為8mmol/L8pm，睡前為10.5mmol/L10pm ，凌晨為8.0mmol/L3am第二天空腹為5.8mol/L6Am 則8pm-10pm：增加0.1單位/小時(shí)； 10pm-0am：不變； 0am-3am：減低0.1單位/小時(shí)； 3am-6am：減低0.1單位/小時(shí)。以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量 體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上 活動(dòng)量的顯著變化 低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30% 妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加23倍（與3am 基礎(chǔ)率比較） 生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率 月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能

9、減少基礎(chǔ)率 合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率餐前量的應(yīng)用時(shí)間餐前量的應(yīng)用時(shí)間 餐前30分鐘測(cè)血糖血糖達(dá)標(biāo)給予大劑量后30分鐘進(jìn)餐血糖過(guò)低給予大劑量后立即進(jìn)餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過(guò)高150mg/dl，給予大劑量后45分鐘進(jìn)餐200mg/dl，給予大劑量后60分鐘進(jìn)餐，并后吃食物中碳水化合物部分檢測(cè)餐前量檢測(cè)餐前量 用餐，注射大劑量 餐后2小時(shí)測(cè)血糖,升高應(yīng)50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后3小時(shí)再次檢測(cè),血糖應(yīng)下降。如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止測(cè)試并治療低血糖。 餐后4小時(shí), 血糖與餐前比應(yīng)在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi)。 重

10、復(fù)檢測(cè)直到您認(rèn)為得到了正確的相關(guān)系數(shù)，然后再檢測(cè)一次確認(rèn)結(jié)果。 合理使用雙波大劑量合理使用雙波大劑量當(dāng)我們食用多種成分不同的食物時(shí)（碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪），餐后血糖控制不佳時(shí)，我們應(yīng)想到使用雙波給藥方式：1）大劑量的2/3量通過(guò)Normal波給予2）大劑量的1/3量通過(guò)Square波給予 高蛋白質(zhì)食物：分2小時(shí)給 高脂肪食物：分34小時(shí)給 高蛋白質(zhì)食物：分1小時(shí)給 高脂肪食物：分2小時(shí)給超短效胰島素短效胰島素檢測(cè)追加大劑量檢測(cè)追加大劑量（一）一）目的：1個(gè)單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰島素敏感系數(shù)若在4小時(shí)內(nèi)未給大劑量或進(jìn)食的時(shí)候，開始測(cè)試： 根據(jù)當(dāng)前的敏感系數(shù)計(jì)算

11、和注射補(bǔ)充大劑量 1. 第2小時(shí)和第3小時(shí)檢測(cè)血糖,血糖會(huì)下降。任何時(shí)候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測(cè)試并治療低血糖。檢測(cè)追加大劑量檢測(cè)追加大劑量（二）二）4. 第4小時(shí)測(cè)血糖： 血糖值在目標(biāo)血糖的30 mg/dl (1.7mmol/L)內(nèi)，胰島素敏感系數(shù)可能是正確的。 血糖值比目標(biāo)血糖高30 mg/dl (1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數(shù)。血糖值比您目標(biāo)血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數(shù)。（二）恢復(fù)打針劑量參考二）恢復(fù)打針劑量參考A.強(qiáng)化治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時(shí)早餐前加（6am-11am的基礎(chǔ)量總和

12、）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量 B.改用兩次打針 早餐前打RI的量：用泵時(shí)早餐前量+（6am-6pm的基礎(chǔ)量總和）+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量+增加10%-20%的量 （中效RI）晚餐前打RI的量：用泵時(shí)晚餐前量+（6pm-6am的基礎(chǔ)量總和）+ （短效RI） （中效RI） 增加10%-20%的量注：看一看短效與中效的比例

13、，1：2為30R， 1：1為50R（三）生病期間的注意事項(xiàng)三）生病期間的注意事項(xiàng) 繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。 從生病開始監(jiān)測(cè)血糖，2-4小時(shí)一次，測(cè)尿酮體每天一次，并作好記錄 血糖200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿Ket（-），每4小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常。 血糖接近正常時(shí)，進(jìn)食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體 食物消化和吸收的速度不同 對(duì)血糖的影響也不相同 正常人進(jìn)餐后胰島素的分泌量主要由食物中碳水化合物的量決定 高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響：餐后1-2小時(shí)血糖，下次

14、餐前或睡前血糖恢復(fù)正常（四）計(jì)算碳水化合物四）計(jì)算碳水化合物為了減少高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響為了減少高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響 選擇低的血糖指數(shù)的食物 高血糖指數(shù)的食物與脂肪同服 生吃蔬菜，增加植物纖維，延緩消化和吸收 用大劑量后延長(zhǎng)進(jìn)餐時(shí)間早餐后血糖升高原因解決方法黎明現(xiàn)象：升糖激素 Ins抵抗basal ratesIns/C比值，大劑量早餐含碳水化合物的食物過(guò)多適當(dāng)大劑量，并且給予大劑量后至少30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間以后進(jìn)餐（五）特殊問(wèn)題五）特殊問(wèn)題零食后的大劑量過(guò)量零食后的大劑量過(guò)量 零食的組成以脂肪、蛋白質(zhì)為主 其中的碳水化合物沒有想象的那么多 一般只需要2.53.5u的額外大劑量飲酒

15、 純酒精不引起血糖的升高-飲酒不需要額外的大劑量 飲酒會(huì)增加低血糖的機(jī)會(huì)，因?yàn)楦闻K處理酒精時(shí)肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。 飲酒時(shí)小心計(jì)算大劑量用量運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng) 估計(jì)臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并發(fā)癥的情況 合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率 血糖自我監(jiān)測(cè)的重要性 認(rèn)識(shí)立即出現(xiàn)和延遲出現(xiàn)的低血糖冬季運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 保證胰島素泵的適當(dāng)溫度 冬季運(yùn)動(dòng)時(shí)，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動(dòng)本身 適當(dāng)減少基礎(chǔ)率和餐前量妊娠期間的血糖目標(biāo)空腹血糖6090mg/dl餐前和睡前血糖6090mg/dl餐后1小時(shí)血糖120140mg/dl2am6pm60mg/dlHbA1C接近6

16、%不良血糖控制的危害 胚胎早期：先天異常 中后期：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過(guò)多、巨大胎兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等等胰島素劑量的調(diào)整時(shí)間原因變化前三個(gè)月惡心、嘔吐，夜間低血糖Ins用量妊娠后期胎盤分泌的對(duì)抗Ins激素Ins用量（加倍）基礎(chǔ)率設(shè)置不正確的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)率設(shè)置不正確的臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)率過(guò)高：1，經(jīng)常低血糖 2，體重增加過(guò)快 3，不吃飯血糖就下降 基礎(chǔ)率過(guò)低：1，經(jīng)常高血糖或血糖控制 不良 2，不吃飯血糖也高 3，餐后高血糖經(jīng)常要追加量 基礎(chǔ)率設(shè)置正確的標(biāo)志基礎(chǔ)率設(shè)置正確的標(biāo)志1，空腹血糖 5.6-7.2mmol/L2，沒有低血糖3，任何一餐不吃的數(shù)小時(shí)內(nèi)血糖平穩(wěn)或僅有輕微下降，幅度小于30% 設(shè)置基礎(chǔ)率的注意事項(xiàng)設(shè)置基礎(chǔ)率的注意事項(xiàng)1，正常的胰島素分泌有兩個(gè)高峰和兩個(gè)低谷，正常的胰島素分泌有兩個(gè)