手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度PDCA管理

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度險評估制度PDCAPDCA管理管理遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院成立日期：組長：秘書：組 員：一、組員介紹一、組員介紹二、研究背景二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī) 章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方人員在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、我院因種種原因?qū)е略诓閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核

2、查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，運用PDCA循環(huán)理論進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。月份周期2018年 月2018年 月2018年 月方法責任人地點活動項目1w2w3w4w1w 2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定 5、3、1評價法2.擬定活動計劃書 甘特圖3.把握現(xiàn)狀 查檢表法4.目標設(shè)定 專用公式5.解析頭腦風暴魚骨圖6.對策擬定頭腦風暴魚骨圖7.對策實施PDCA8.效果確認柏拉圖雷達圖9.標準化制定要求10.檢討與改進頭腦風暴A10%三、活動計劃甘特圖三、活動計劃甘特圖四、把握現(xiàn)況四、把握現(xiàn)況 1、調(diào)查時間: 2018年 月 日

3、 月 日 2、調(diào)查方式: 根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表， 分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。 3、調(diào)查人：每天巡回護士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進行調(diào)查及登記。 4、總手術(shù)例數(shù): 550例 5、存在問題例數(shù): 76 例 6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù) =76/550 =13.82%五、查檢表設(shè)計五、查檢表設(shè)計備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同進行。手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）編號手術(shù)科室患者姓名 住院號 手術(shù)名稱三方共同進行核查核查時病人是否為有效應答核查項目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數(shù)是否齊全記錄缺項 其他五、查檢表設(shè)計五、查檢表

4、設(shè)計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）六、主要問題分析六、主要問題分析缺陷主要問題分析表缺陷主要問題分析表檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比三方未共同進行核查3039.47%39.47%提前填寫核查單2431.58%71.05%核查項目不全1215.79%86.84%核查時無相關(guān)人員應答45.26%92.11%核查次數(shù)不全33.95%96.05%記錄缺項22.63%98.68%其他11.32%100.00%合計76302412432139.47%71.05%86.84%92.11%96.05%98.68%100.00%0.00%20.00%40.00%

5、60.00%80.00%100.00%010203040506070三方未共同進行核查三方未共同進行核查提前填寫核查單提前填寫核查單核查項目不全核查項目不全核查時無相關(guān)人員應答核查時無相關(guān)人員應答核查次數(shù)不全核查次數(shù)不全記錄缺項記錄缺項其他其他累累計計百百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)） 主要問題分析柏拉圖主要問題分析柏拉圖改善改善重點重點七、目標值計算七、目標值計算現(xiàn)況值：13.82%改善重點值：86.84%目標圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香 寰8方淑慧8吳泉玲8徐紅玲7王前莉7林中稀7嚴建浩7合計61目標圈能力=合計/（圈員*滿分） =61/（8*10） =76.25%

6、目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值-理想值）*改善重點*圈能力) =13.82%-（13.82%-0%)*86.84%*76.25%） =13.82%-9.15% =4.67%4.67%改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）現(xiàn)況值 = （13.82%-4.67%）13.82% = 66.21 %= 66.21 %66.21%改善幅度八、設(shè)定理由八、設(shè)定理由13.82%4.67%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%現(xiàn)況值現(xiàn)況值目標值目標值法法環(huán)環(huán)人人機機人文人文環(huán)境環(huán)境物理物理環(huán)境環(huán)境醫(yī)護人員對醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)手術(shù)病人關(guān)注不足注不足麻醉麻醉醫(yī)生醫(yī)生其

7、他醫(yī)其他醫(yī)護人員護人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術(shù)電梯手術(shù)電梯等待時間等待時間較長較長手術(shù)間手術(shù)間時鐘與時鐘與病房不病房不一致一致器械護器械護士未主士未主動提醒動提醒同時負責多同時負責多臺手術(shù)臺手術(shù)未和病人未和病人同時進入同時進入手術(shù)室手術(shù)室三方未共同進行核查三方未共同進行核查手術(shù)手術(shù)醫(yī)生醫(yī)生未和病人未和病人同時進入同時進入手術(shù)室手術(shù)室對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足請外來教請外來教授手術(shù)，授手術(shù)，時間緊時間緊同時負責同時負責多臺手術(shù)多臺手術(shù)忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護士護士對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足對核查對核查內(nèi)容不內(nèi)容不清晰清晰忙于準備其

8、他手術(shù)用物忙于準備其他手術(shù)用物料料對手術(shù)安對手術(shù)安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術(shù)安手術(shù)安全核查全核查單填寫單填寫內(nèi)容較內(nèi)容較多多缺乏細缺乏細節(jié)化流節(jié)化流程程對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足醫(yī)護人員對醫(yī)護人員對核查重要性核查重要性認識不足認識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以強調(diào)加以強調(diào)手術(shù)病手術(shù)病人害怕人害怕手術(shù)間手術(shù)間的環(huán)境的環(huán)境三方未共同進行核查的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00

9、%010203040506070手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足巡回護士對核查內(nèi)容不清晰巡回護士對核查內(nèi)容不清晰缺乏相關(guān)監(jiān)督制度缺乏相關(guān)監(jiān)督制度麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚其他其他累累計計百百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)） 真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點三方未共同進行核查真因柏拉圖三方未共同進行核查真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足1136.67% 36.67%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手

10、術(shù)間620.00% 56.67%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度310.00% 66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)310.00% 76.67%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視26.67%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚26.67%90.00%巡回護士忙于準備其他手術(shù)用物26.67%96.67%其他14.82% 101.49%合計30法法環(huán)環(huán)人人機機人文人文環(huán)境環(huán)境物理物理環(huán)境環(huán)境醫(yī)護人員對醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)手術(shù)病人關(guān)注不足注不足麻醉麻醉醫(yī)生醫(yī)生其他醫(yī)其他醫(yī)護人員護人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術(shù)電梯手術(shù)電梯等待時間等待時間較長較長手術(shù)間手術(shù)間時鐘與時鐘與病房不病房不一致一致器械護器械護士未

11、主士未主動提醒動提醒同時負責多同時負責多臺手術(shù)臺手術(shù)未和病人未和病人同時進入同時進入手術(shù)室手術(shù)室提前填寫核查單提前填寫核查單手術(shù)手術(shù)醫(yī)生醫(yī)生未和病人未和病人同時進入同時進入手術(shù)室手術(shù)室對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足請外來教請外來教授手術(shù)，授手術(shù)，時間緊時間緊同時負責同時負責多臺手術(shù)多臺手術(shù)忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護士護士對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足對核查對核查內(nèi)容不內(nèi)容不清晰清晰忙于準備其他手術(shù)用物忙于準備其他手術(shù)用物料料對手術(shù)安對手術(shù)安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術(shù)安手術(shù)安全核查全核查單填寫單填寫內(nèi)容較內(nèi)容較

12、多多缺乏細缺乏細節(jié)化流節(jié)化流程程對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足醫(yī)護人員對醫(yī)護人員對核查重要性核查重要性認識不足認識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以強調(diào)加以強調(diào)手術(shù)病手術(shù)病人害怕人害怕手術(shù)間手術(shù)間的環(huán)境的環(huán)境提前填寫核查單的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足巡回護士對核查內(nèi)容不清晰巡回護士對核查內(nèi)容不清晰缺乏相關(guān)監(jiān)督制度缺乏相關(guān)監(jiān)督制度麻

13、醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚其他其他累累計計百百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)）真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足833.33% 33.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度729.17% 62.50%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間312.50% 75.00%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)28.33% 83.33%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視14.17% 87.5

14、0%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚14.17% 91.67%科室主任未加以強調(diào)核查重要性14.17% 95.83%其他14.82% 100.65%合計24法法環(huán)環(huán)人人機機人文人文環(huán)境環(huán)境物理物理環(huán)境環(huán)境醫(yī)護人員對醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)手術(shù)病人關(guān)注不足注不足麻醉麻醉醫(yī)生醫(yī)生其他醫(yī)其他醫(yī)護人員護人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術(shù)電梯手術(shù)電梯等待時間等待時間較長較長手術(shù)間手術(shù)間時鐘與時鐘與病房不病房不一致一致器械護器械護士未主士未主動提醒動提醒同時負責多同時負責多臺手術(shù)臺手術(shù)未和病人未和病人同時進入同時進入手術(shù)室手術(shù)室提前填寫核查單提前填寫核查單手術(shù)手術(shù)醫(yī)生醫(yī)生未和病人未和病人同時進入同時進入手

15、術(shù)室手術(shù)室對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足請外來教請外來教授手術(shù)，授手術(shù)，時間緊時間緊同時負責同時負責多臺手術(shù)多臺手術(shù)忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護士護士對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足對核查對核查內(nèi)容不內(nèi)容不清晰清晰忙于準備其他手術(shù)用物忙于準備其他手術(shù)用物料料對手術(shù)安對手術(shù)安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術(shù)安手術(shù)安全核查全核查單填寫單填寫內(nèi)容較內(nèi)容較多多缺乏細缺乏細節(jié)化流節(jié)化流程程對核查重對核查重要性認識要性認識不足不足醫(yī)護人員對醫(yī)護人員對核查重要性核查重要性認識不足認識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加

16、以強調(diào)加以強調(diào)手術(shù)病手術(shù)病人害怕人害怕手術(shù)間手術(shù)間的環(huán)境的環(huán)境核查項目不全的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足巡回護士對核查內(nèi)容不清晰巡回護士對核查內(nèi)容不清晰缺乏相關(guān)監(jiān)督制度缺乏相關(guān)監(jiān)督制度麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚其他其他累累計計百

17、百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)）真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點核查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足433.33% 33.33%巡回護士對核查內(nèi)容不清晰325.00% 58.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度18.33%66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)18.33%75.00%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視18.33%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合計12真因解析小結(jié)真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗、書籍查閱、文獻參考等方 式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評價

18、表找出發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因： 手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認識不足。 手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。 缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。 巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進行核查。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：對策實施

19、：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：

20、對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認識不足，未做到三方共 同進行核查的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實施（一）十、對策擬定及實施（一）2.00%1.08%0.00%1.00%2.00%3.00%改善前改善后對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便做好三方共同進行核查。 真因手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術(shù)，時間緊迫，未能

21、與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間；2.手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進行麻醉；3.加強手術(shù)人員的責任心；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：對策實施：1.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：徐善玉 實施時間：2018

22、.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.與醫(yī)務科做好溝通；2.告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進行麻醉；3.定期組織手術(shù)人員學習，加強責任心；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時 進入手術(shù)間，未做到三方共同 進行核查的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實施（二）十、對策擬定及實施（二）1.09%0.54%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。

23、改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者

24、手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認識不足，提前填寫核查 單的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實施（三）十、對策擬定及實施（三）1.45%0.54%0.00%0.50%1

25、.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。 真因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.制定細節(jié)化標準操作流程；3.成立監(jiān)督小組；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：對策實施：1.繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習慣；2.從書籍、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，借鑒其他醫(yī)院的具體流程，取長補短；3.成立以手術(shù)

26、室護長、護士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導改正；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：方淑慧 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.加強宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；2.制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；3.監(jiān)督小組應按規(guī)定做好監(jiān)督工作；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度， 提前填寫核查單的發(fā)生率P DC A十、對策擬

27、定及實施（四）十、對策擬定及實施（四）1.27%0.36%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項目不全的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、

28、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)

29、安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認識不足，核查項目不全 的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實施（五）十、對策擬定及實施（五）0.73%0.18%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術(shù)護士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)核查項目不全的情況。 真因巡回護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不清晰。 改善前：改善前： 部分護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不熟悉，導致出現(xiàn)核查項目不全的情況。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.提高手術(shù)護士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加

30、強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：對策實施：1.組織科內(nèi)護士學習安全核查單的內(nèi)容；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：徐善玉 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科

31、室、多功能室 對策處置：對策處置：1.不定期抽查護士對手術(shù)安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認：對策效果確認： 因巡回護士對核查單內(nèi)容不 清晰，導致核查項目不全的 發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實施（六）十、對策擬定及實施（六）0.55%0.18%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后 十一、有形成果十一、有形成果項目項目改善前改善前改善后改善后備備注注調(diào)查日期2018.06.04-06-262018.06.04-06-262018.08.01-08.192018.08.01-08.19資料來源利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術(shù)病人進行調(diào)查及登記利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術(shù)病人進行調(diào)查及登記調(diào)查總數(shù)550550份份556556份份 數(shù)據(jù)項目例數(shù)百分比項目例數(shù)百分比發(fā)生缺陷總例數(shù)767613.8213.82% %發(fā)生缺陷總例數(shù)24244.32%4.32%三方未共同進行核查30305.45%5.45%三方未共同進行核查10101.80%1.80%提前填寫核查單24244.36%4.36%提前填寫核查單7 71.26%