結(jié)直腸肛管疾病的護(hù)理

1、結(jié)直腸和肛管疾病病人的護(hù)理1解剖生理概要直腸肛管良性疾病大腸癌23 掌握大腸癌的臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理措施 熟悉造口產(chǎn)品的選擇和使用方法，如造口袋、進(jìn)口栓、結(jié)腸灌洗等 了解解剖生理概要：大腸癌的病因、輔助檢查、護(hù)理診斷結(jié)腸的解剖 盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、 乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲） 直徑不一 解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié) 腸帶 回盲瓣的作用直腸肛管的解剖 直腸直腸 上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12-15cm 肛管肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長(zhǎng)上至齒狀線、下至肛緣，長(zhǎng)約約1.5-2cm1.5-2cm直腸肛管的解剖肛管、直腸周圍間隙肛管、直腸周圍間隙骨盆直腸間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙直腸后間隙

2、坐骨肛管間隙坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）（坐骨直腸間隙）肛門周圍間隙肛門周圍間隙 直腸肛管淋巴回流：直腸肛管淋巴回流： 上組上組直腸上直腸上A A淋巴結(jié)淋巴結(jié) 中組中組直腸下直腸下A A淋巴結(jié)淋巴結(jié) 下組下組腹股溝淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)直腸肛管的解剖內(nèi)痔（內(nèi)痔（internal haemorrhoidinternal haemorrhoid）：）：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位 外痔（外痔（external haemorrhoidexternal haemorrhoid）：）：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成 混合痔（混合痔（mixed haemorrhoidm

3、ixed haemorrhoid）：）：內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病一、痔1.病因：靜脈曲張學(xué)說(shuō) 肛墊下移學(xué)說(shuō)2.分類：痔混合痔外痔內(nèi)痔第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病一、痔內(nèi)痔內(nèi)痔分為四度分為四度I 度 只在排便時(shí)出血，痔不脫出于肛 門外I I度 排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自 行還納III度 痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV 度 痔長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納 后又立即脫出第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病外痔外痔分為分為: :結(jié)締組織性外痔（皮贅）靜脈曲張性外痔血栓性外痔 第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病混合痔混合痔 兼有內(nèi)痔+外痔的臨床表現(xiàn)第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病處理原則處理原則一般

4、治療01注射治療02膠圈套扎療法03紅外線凝固療法04 多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)051.非手術(shù)治療第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病處理原則處理原則1.非手術(shù)治療：膠圈套扎療法第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病處理原則處理原則2. 手術(shù)治療痔切除術(shù)PPH激光切除痔核血栓性外痔剝離術(shù)第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病處理原則處理原則2. 手術(shù)治療：PPH第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病二、直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess） 是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。 第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性 病 程：肛瘺 二、直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾

5、病 臨床表現(xiàn)： 肛周膿腫：紅、腫、熱、痛 坐骨肛管間隙膿腫：+全身癥狀骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀二、直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病 處理原則： 非手術(shù)治療：消炎、坐浴、理療、緩瀉手術(shù)治療：切開(kāi)引流三、肛瘺（ Anal Fistula ） 肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病三、肛瘺（ Anal Fistula ）第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病肛管括約肌間型肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌上型肛管括約肌外型肛管括約肌外型按瘺管與括約肌的關(guān)系按瘺管與括約肌的關(guān)系按瘺管位置高低按

6、瘺管位置高低 分類： 三、肛瘺（ Anal Fistula ）第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病 臨床表現(xiàn)： 1.瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 2.肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹3.瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、 寒顫、乏力等全身感染癥狀 4.直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管三、肛瘺（ Anal Fistula ）第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病 手術(shù)治療： 01瘺管切開(kāi)術(shù)02肛瘺掛線術(shù)03肛瘺切除術(shù)三、肛瘺（ Anal Fistula ）第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病 手術(shù)治療： 三、肛裂（三、肛裂（ Anal Fissure ） 是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。第一節(jié) 肛管常見(jiàn)

7、疾病表現(xiàn)：疼痛、便秘、出血體征：前哨痔、肛裂、肥大肛乳頭 臨床表現(xiàn)： 三、肛裂（三、肛裂（ Anal Fissure ）第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病 處理原則： a. 服用通便藥物b. 局部坐浴c. 擴(kuò)肛療法a. 肛裂切除術(shù)b. 肛管內(nèi)括約肌切 斷術(shù) 1.非手術(shù)治療 2.手術(shù)治療護(hù)理措施護(hù)理措施第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病0101心理支持 飲食與活動(dòng)02020303疼痛護(hù)理0404保持大便通暢常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥第一節(jié) 肛管常見(jiàn)疾病排便失禁尿潴留A創(chuàng)面出血B肛門狹窄DE切口感染C第一節(jié) 大腸癌 大腸癌：大腸癌：包括結(jié)腸癌（包括結(jié)腸癌（carcinoma of coloncarcinoma of colon）及

8、直腸癌）及直腸癌（carcinoma of rectumcarcinoma of rectum），是常見(jiàn)的消化道惡心腫瘤之一。），是常見(jiàn)的消化道惡心腫瘤之一。第一節(jié) 大腸癌 病因及預(yù)防病因及預(yù)防大腸癌大腸癌飲食飲食高動(dòng)物蛋白高動(dòng)物蛋白高肪、低纖維高肪、低纖維化學(xué)致癌物化學(xué)致癌物遺傳遺傳家庭聚集現(xiàn)象家庭聚集現(xiàn)象FAPFAP惡變惡變HNPCCHNPCC癌前病變癌前病變腺瘤腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎息肉病息肉病其他其他癌腫病史癌腫病史吸煙吸煙寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)合理飲食合理飲食篩查、預(yù)測(cè)篩查、預(yù)測(cè)普查、積極治療普查、積極治療第一節(jié) 大腸癌 臨床分型臨床分型隆起型 潰瘍型 浸潤(rùn)型 第一節(jié) 大腸癌 病理特征病

9、理特征大體類型大體類型好發(fā)部位好發(fā)部位組織學(xué)組織學(xué)侵襲性侵襲性預(yù)后預(yù)后隆起型隆起型右半結(jié)腸右半結(jié)腸分化較好分化較好較低較低較好較好潰瘍型潰瘍型多見(jiàn)多見(jiàn)低分化低分化惡性度高，惡性度高，淋巴轉(zhuǎn)移早淋巴轉(zhuǎn)移早較差較差浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸直腸未分化未分化惡性度高，惡性度高，轉(zhuǎn)移早轉(zhuǎn)移早最差最差第一節(jié) 大腸癌 組織學(xué)分型組織學(xué)分型 90%以上為腺癌腺癌A磷腺癌B第一節(jié) 大腸癌 惡性程度惡性程度級(jí)：癌細(xì)胞分化良好的占2/3以上，為高分化、惡性度低。級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞占1/2-2/3，為中等分化、惡性度一般。級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞少于1/4，屬低分化、惡性度高。級(jí)：未分化癌，惡心程度最高。第

10、一節(jié) 大腸癌 轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散形式轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散形式種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn)血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 最常見(jiàn)的傳播方式第一節(jié) 大腸癌 臨床分期：臨床分期：國(guó)際聯(lián)盟（UICC） TNM分期法 1984年中國(guó) Dukes改良分期法DukesDukes分期分期A A期期 癌瘤浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌瘤浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B B期期 癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜漿膜 外外或直腸周圍組織或直腸周圍組織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C C期期 癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D D期期 癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛癌瘤

11、伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)浸潤(rùn) 或或淋巴結(jié)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無(wú)法治愈或無(wú)法廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無(wú)法治愈或無(wú)法 切除者切除者 第一節(jié) 大腸癌 臨床分期：臨床分期：TNMTNM分期和分期和DukesDukes分期分期TNM分期分期Dukes 分期分期Stage0TisN0M0AStageT1, T2N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1, T2N1M0CBT3, T4N1M0CAny TN2M0StageAny TAny NM1D第一節(jié) 大腸癌 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右半結(jié)腸： 腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。

12、臨床特點(diǎn)：貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯。 左半結(jié)腸： 腸腔相對(duì)較小，癌腫多傾向浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀縮窄，腸腔中水分基本吸收，糞便成形。臨床特點(diǎn)：以腸梗阻癥狀較多見(jiàn)，腫瘤破潰時(shí)，可有便血或黏液。第一節(jié) 大腸癌左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因右半結(jié)腸右半結(jié)腸 左半結(jié)腸左半結(jié)腸胚胎發(fā)生 中原腸 后原腸解剖學(xué)動(dòng)脈供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈 靜脈回流腸系膜上V 門V右肝 腸系膜下V脾V門V左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣 成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主 貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見(jiàn)常廣泛潰爛、出血、感染 浸潤(rùn)型（縮窄型）多見(jiàn)易引起梗阻臨床表現(xiàn)

13、腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀 腸梗阻、便血、腸刺激癥狀第一節(jié) 大腸癌輔助方法輔助方法 大便潛血試驗(yàn) 腫瘤標(biāo)記物 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查第一節(jié) 大腸癌輔助方法輔助方法 直腸指診：常用體位 第一節(jié) 大腸癌輔助方法輔助方法 腸鏡檢查結(jié)腸癌結(jié)腸癌直腸癌直腸癌第一節(jié) 大腸癌治療原則：治療原則：以手術(shù)治療為主、輔助放化療等以手術(shù)治療為主、輔助放化療等 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療一、手術(shù)治療：1、根治性手術(shù)2、姑息性手術(shù)：適用于癌腫尚能切除，但已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者。3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻：結(jié)腸癌患者并發(fā)急性閉袢性腸梗阻時(shí)，需行緊急 手術(shù)，解除梗阻。第一節(jié) 大腸癌治療原則：治療原則：結(jié)腸癌手

14、術(shù)常用方式結(jié)腸癌手術(shù)常用方式右半結(jié)腸癌切除術(shù)橫結(jié)腸癌切除術(shù)左半結(jié)腸癌切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù)第一節(jié) 大腸癌治療原則：治療原則：直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式 腹腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MilesMiles手術(shù)手術(shù)） 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌第一節(jié) 大腸癌治療原則：治療原則：直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式直腸低位前切除手術(shù)（直腸低位前切除手術(shù)（LAR: LAR: 即即DixonDixon手術(shù)）手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌第一節(jié) 大腸癌治療原則：治療原則：直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式HartmannHartmann手術(shù)：手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉。適用于全身一般情況

15、很差的直腸癌病人第一節(jié) 大腸癌治療原則：治療原則：直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式直腸癌直腸癌TMETME手術(shù)手術(shù)1. 1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。2.2.保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損。保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損。3.3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于 5.0cm5.0cm。大量臨床研究證實(shí)：大量臨床研究證實(shí)：TMETME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率第一節(jié) 大腸癌護(hù)理評(píng)估：護(hù)理評(píng)估：術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估1、健康史和相關(guān)因素2、身體狀況： （1）局部：患者排便習(xí)慣有無(wú)改變、腹部有無(wú)腫塊、有無(wú)局部壓痛； （2）全身

16、：患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況等； （3）輔助檢查：3、心理及社會(huì)支持狀況：第一節(jié) 大腸癌護(hù)理評(píng)估：護(hù)理評(píng)估：術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估1.術(shù)中情況2.康復(fù)狀況： 生命體征的變化；引流液的色、質(zhì)、量；傷口愈合情況等3.并發(fā)癥發(fā)生情況：出血、切口感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄 及造口周圍皮膚糜爛第一節(jié) 大腸癌護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.焦慮：與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活和工作有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.自我形象紊亂：與人工結(jié)腸造口后排便方式改變有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)及結(jié)腸造口術(shù)后的護(hù)理知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)損傷及感染、 造口并發(fā)癥及腸粘連等。第一節(jié)

17、大腸癌護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理1 1、心理護(hù)理、心理護(hù)理2 2、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)支持3 3、腸造口腹部定位、腸造口腹部定位5 5、術(shù)晨留置胃管及導(dǎo)尿管、術(shù)晨留置胃管及導(dǎo)尿管6 6、腸道準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備第一節(jié) 大腸癌護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備（1）飲食準(zhǔn)備：（2）腸道清潔： 導(dǎo)瀉法：有高滲性導(dǎo)瀉、等滲性導(dǎo)瀉、中藥導(dǎo)瀉。 灌腸法：可用1%-2%肥皂水，磷酸鈉灌腸劑及甘油灌腸劑。 口服腸道抗生素：多采用腸道不吸收的藥物，如甲硝唑等第一節(jié) 大腸癌護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理腸造口定位腸造口定位預(yù)計(jì)造口位置：預(yù)計(jì)造口位置： 臍臍與髂前上棘連線與髂前上棘連線中上中

18、上1/31/3交界處交界處第一節(jié) 大腸癌護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理第一節(jié) 大腸癌護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理造口護(hù)理造口護(hù)理 腸造口：指在某些特殊情況下為挽救生命而暫時(shí)或永久性地將腸管提至腹壁作為排泄物的出口。第一節(jié) 大腸癌造口護(hù)理：造口護(hù)理：造口分類造口分類 暫時(shí)性腸造口 （攀式造口） 永久性腸造口第一節(jié) 大腸癌造口護(hù)理造口護(hù)理全程規(guī)范化護(hù)理模式全程規(guī)范化護(hù)理模式造口造口患者患者心理心理 干預(yù)干預(yù)術(shù)前術(shù)前定位定位自我自我護(hù)理護(hù)理出院出院評(píng)估評(píng)估造口造口隨訪隨訪第一節(jié) 大腸癌造口護(hù)理造口護(hù)理術(shù)后觀察術(shù)后觀察第一節(jié) 大腸癌造口護(hù)理造口護(hù)理造口用品的選擇造口用品的選擇一件式兩件式造口袋第一節(jié) 大腸癌造口護(hù)理造口護(hù)理造口用品的選擇造口用品的選擇第一節(jié) 大腸癌造口護(hù)理造口護(hù)理造口護(hù)理程序造口護(hù)理程序用物準(zhǔn)備：塑料袋、紙巾、剪刀、溫水、造口測(cè)量板、造 口用品等心理護(hù)理揭除造口