高血壓腦出血

1、 20062006年年1 1月月4 4日，沙龍因日，沙龍因重度中風(fēng)入院重度中風(fēng)入院20062006年年1 1月月5 5日，沙龍接日，沙龍接受兩次手術(shù)，消除顱內(nèi)受兩次手術(shù)，消除顱內(nèi)淤血淤血20062006年年1 1月月6 6日，沙龍顱日，沙龍顱內(nèi)再次出血，院方進(jìn)行內(nèi)再次出血，院方進(jìn)行第三次手術(shù)第三次手術(shù)高血壓腦出血外科救治高血壓腦出血外科救治 在我國(guó)，高血壓腦在我國(guó)，高血壓腦出血占腦血管意外的出血占腦血管意外的30%30%左右，常留有嚴(yán)重的功左右，常留有嚴(yán)重的功能殘疾能殘疾約為約為 23-41/10 23-41/10 萬(wàn)萬(wàn)/ /年，病死率為年，病死率為 383843%43%流行病學(xué)資料流行病學(xué)資

2、料 5.11%7.73%11.88%高血壓病發(fā)病率高血壓病發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)呈逐年升高趨勢(shì)自自5050年代起年代起流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓(80-180mmH2O)(80-180mmH2O)腦組織腦組織 80%80%（1150-1350ml1150-1350ml）腦脊液腦脊液 10%10%（150ml150ml）血液血液 2%-11%(75ml)2%-11%(75ml)成人顱腔容積成人顱腔容積 1400-1500ml1400-1500ml顱腔內(nèi)容顱腔內(nèi)容 腦重量占體重的腦重量占體重的2 23 3供血量占心輸出量的供血量占心輸出量的15152020腦組織沒(méi)有氧儲(chǔ)備腦組織沒(méi)有氧儲(chǔ)備

3、腦內(nèi)供能物質(zhì)（葡萄糖）儲(chǔ)備極少腦內(nèi)供能物質(zhì)（葡萄糖）儲(chǔ)備極少無(wú)氧代謝的腦細(xì)胞只能維持無(wú)氧代謝的腦細(xì)胞只能維持4-54-5分鐘即開始死亡分鐘即開始死亡腦組織血供腦組織血供 腦血流量：腦血流量： 50-65ml/100g/min50-65ml/100g/min自動(dòng)調(diào)節(jié)：自動(dòng)調(diào)節(jié)： 腦血管隨管腔內(nèi)壓腦血管隨管腔內(nèi)壓力變化而改變其管徑，力變化而改變其管徑，使腦血流量在一定灌注使腦血流量在一定灌注壓范圍內(nèi)保持基本穩(wěn)定壓范圍內(nèi)保持基本穩(wěn)定的過(guò)程的過(guò)程腦內(nèi)血流調(diào)節(jié)腦內(nèi)血流調(diào)節(jié) 腦血流量減少到腦血流量減少到151520ml/100g/min20ml/100g/min，突觸傳遞受阻，突觸傳遞受阻，腦自發(fā)和誘發(fā)放

4、電消失，腦功能出現(xiàn)障礙（功能損傷性腦自發(fā)和誘發(fā)放電消失，腦功能出現(xiàn)障礙（功能損傷性缺血閾值）缺血閾值）101012ml/100g/min12ml/100g/min細(xì)胞膜離子泵受損，細(xì)胞內(nèi)外離細(xì)胞膜離子泵受損，細(xì)胞內(nèi)外離子平衡破壞，細(xì)胞水腫、壞死等不可逆損害（形態(tài)性缺子平衡破壞，細(xì)胞水腫、壞死等不可逆損害（形態(tài)性缺血閾值）血閾值）腦內(nèi)血流調(diào)節(jié)腦內(nèi)血流調(diào)節(jié) 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)受許多因素影響，長(zhǎng)期高血壓腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)受許多因素影響，長(zhǎng)期高血壓患者，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限和下限都上移，故高血壓患患者，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限和下限都上移，故高血壓患者血壓下降太快會(huì)引起腦供血不足者血壓下降太快會(huì)引起腦供血不足腦內(nèi)血流調(diào)節(jié)腦內(nèi)

5、血流調(diào)節(jié) 小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤（粟粒性小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤（粟粒性動(dòng)脈瘤）破裂動(dòng)脈瘤）破裂腦動(dòng)脈外膜和中層在結(jié)構(gòu)上腦動(dòng)脈外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱直接直接根本根本高血壓腦出血原因高血壓腦出血原因 微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤 微動(dòng)脈：微動(dòng)脈：250250微米以下微米以下 微動(dòng)脈瘤直徑多小于微動(dòng)脈瘤直徑多小于2mm2mm 微動(dòng)脈瘤多位于腦底部的穿動(dòng)脈：豆紋動(dòng)脈、微動(dòng)脈瘤多位于腦底部的穿動(dòng)脈：豆紋動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的旁中央動(dòng)脈、腦橋丘腦穿動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的旁中央動(dòng)脈、腦橋的旁中央穿支的旁中央穿支 高血壓病高血壓病血管壁脂質(zhì)沉積血管壁脂質(zhì)沉積小動(dòng)脈內(nèi)膜水腫小動(dòng)脈內(nèi)膜水腫及通透性

6、增高及通透性增高透明脂肪樣變透明脂肪樣變血流沖擊血流沖擊血管壁營(yíng)養(yǎng)障礙血管壁營(yíng)養(yǎng)障礙自身調(diào)節(jié)功能減退自身調(diào)節(jié)功能減退高血壓導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤的機(jī)制高血壓導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤的機(jī)制 高血壓腦出血多在高血壓腦出血多在1 12 2小時(shí)內(nèi)停止小時(shí)內(nèi)停止大多不超過(guò)大多不超過(guò)4 46 6小時(shí)小時(shí)出血后出血后4040小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血或再出血者小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血或再出血者3 3自然病程自然病程 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為 , ,早期血腫擴(kuò)大是同一動(dòng)脈或小動(dòng)脈的持早期血腫擴(kuò)大是同一動(dòng)脈或小動(dòng)脈的持續(xù)出血或再出血續(xù)出血或再出血 , ,但部分情況下血腫的擴(kuò)大可能是血腫周圍但部分情況下血腫的擴(kuò)大可能是血腫周圍組織有顯微鏡下或肉眼下可見

7、的多灶性出血；組織有顯微鏡下或肉眼下可見的多灶性出血； CT CT和正電子發(fā)射體層攝影和正電子發(fā)射體層攝影PETPET檢查發(fā)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn) , ,部分患者血腫的部分患者血腫的擴(kuò)大是血腫周圍低灌注區(qū)多灶性出血融合所致；擴(kuò)大是血腫周圍低灌注區(qū)多灶性出血融合所致； 腦出血后立即行腦血管造影可見多條豆紋動(dòng)脈同時(shí)出血腦出血后立即行腦血管造影可見多條豆紋動(dòng)脈同時(shí)出血自然病程自然病程 腦出血后的組織學(xué)變化腦出血后的組織學(xué)變化1 1、初期：出血后、初期：出血后4 4天內(nèi)天內(nèi)出血已停止。出血灶由液態(tài)或半液態(tài)的紅細(xì)胞團(tuán)組成，出血已停止。出血灶由液態(tài)或半液態(tài)的紅細(xì)胞團(tuán)組成，其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見出血的

8、瘀點(diǎn)其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見出血的瘀點(diǎn)及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后6 67 7小時(shí)，小時(shí)，8 87272小時(shí)加重，小時(shí)加重，并達(dá)高峰。數(shù)天后，血腫變得更稠呈褐色。出血并達(dá)高峰。數(shù)天后，血腫變得更稠呈褐色。出血2 2天后，出天后，出血灶周圍可見多核白細(xì)胞。因血腫對(duì)周圍組織擠壓，周圍血灶周圍可見多核白細(xì)胞。因血腫對(duì)周圍組織擠壓，周圍組織常有缺血軟化組織常有缺血軟化 2 2、血腫吸收期：持續(xù)、血腫吸收期：持續(xù)5 51515天天 大約在出血大約在出血4 41010天后，紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逐天后，紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逐漸被吞噬細(xì)胞吞噬漸被吞噬細(xì)胞吞噬3 3、后期

9、：、后期： 血腫吸收后，形成膠質(zhì)纖維瘢痕或中風(fēng)囊血腫吸收后，形成膠質(zhì)纖維瘢痕或中風(fēng)囊腦出血后的組織學(xué)變化腦出血后的組織學(xué)變化 腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制 血腫自身因素：血腫自身因素： 除有因血腫擴(kuò)大的占位效應(yīng)以外，現(xiàn)認(rèn)為血腫可釋放毒除有因血腫擴(kuò)大的占位效應(yīng)以外，現(xiàn)認(rèn)為血腫可釋放毒性物質(zhì)，如凝血酶、血紅蛋白等對(duì)周圍腦組織造成直接損傷，性物質(zhì)，如凝血酶、血紅蛋白等對(duì)周圍腦組織造成直接損傷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究認(rèn)為低劑量凝血酶能保護(hù)神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究認(rèn)為低劑量凝血酶能保護(hù)神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞，大劑量凝血酶則對(duì)腦細(xì)胞有損傷作用，且認(rèn)為早期腦水腫是大劑量凝血酶則對(duì)腦細(xì)胞有損傷作用，且認(rèn)

10、為早期腦水腫是凝血酶的細(xì)胞毒作用，后期則是血腦屏障破壞的結(jié)果凝血酶的細(xì)胞毒作用，后期則是血腦屏障破壞的結(jié)果 腦出血后的腦血流和代謝的改變：腦出血后的腦血流和代謝的改變： 現(xiàn)已證實(shí)，在腦出血后血腫周圍有局部腦血流量的下降，現(xiàn)已證實(shí)，在腦出血后血腫周圍有局部腦血流量的下降，進(jìn)而形成繼發(fā)缺血性損傷。對(duì)血腫周邊的乳酸和進(jìn)而形成繼發(fā)缺血性損傷。對(duì)血腫周邊的乳酸和 ATP ATP 含量含量檢測(cè)提示，可能存在局部的能量利用障礙檢測(cè)提示，可能存在局部的能量利用障礙 腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制 繼發(fā)性腦水腫：繼發(fā)性腦水腫： 腦出血后腦水腫的形成是多種腦出血后腦水腫的形成是多種因素共同作用的結(jié)果因素

11、共同作用的結(jié)果 腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制 1 1、血腫的占位損傷、血腫的占位損傷2 2、繼發(fā)性腦缺血、繼發(fā)性腦缺血3 3、凝血酶及凝血過(guò)程的影響、凝血酶及凝血過(guò)程的影響4 4、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物的影響、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物的影響5 5、血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞因子的影響、血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞因子的影響6 6、血漿蛋白的影響、血漿蛋白的影響7 7、補(bǔ)體成份的影響、補(bǔ)體成份的影響8 8、其它物質(zhì)如：、其它物質(zhì)如：5-5-羥色胺、內(nèi)皮素、一氧化氮、羥色胺、內(nèi)皮素、一氧化氮、 氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和興奮性氨基酸氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和興奮性氨基酸9 9、水通道蛋白的作用、水通道蛋白的作用腦出血

12、的病理?yè)p傷機(jī)制腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制 繼發(fā)性腦損害繼發(fā)性腦損害 微循環(huán)障礙性局部缺血微循環(huán)障礙性局部缺血 血腫周邊區(qū)域，其血流動(dòng)力學(xué)特征為血流阻力增加，血血腫周邊區(qū)域，其血流動(dòng)力學(xué)特征為血流阻力增加，血流量下降，多發(fā)生于傷后流量下降，多發(fā)生于傷后24h24h內(nèi)內(nèi) 供血不足性全腦缺血供血不足性全腦缺血 顱內(nèi)壓增高和低血容量性休克，一般發(fā)生于傷后顱內(nèi)壓增高和低血容量性休克，一般發(fā)生于傷后1 13d3d，此時(shí)腦灌注壓此時(shí)腦灌注壓(CPP)(CPP)顯著降低，腦水腫加重顯著降低，腦水腫加重 腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP）CPP=MABP-MVBPCPP=MABP-MVBP（MICPMICP）CPPC

13、PP正常值：正常值：9.3-13.3kPa9.3-13.3kPa維持：正常平均動(dòng)脈壓（大于維持：正常平均動(dòng)脈壓（大于10kPa10kPa）腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP）是顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓（）是顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓（MABPMABP）與平均靜脈壓（）與平均靜脈壓（MVBPMVBP）的壓差，由于）的壓差，由于ICPICP與與MVBPMVBP非常接近，故非常接近，故CPPCPP可改寫為可改寫為MABPMABP與與ICPICP的壓差，腦血流量（的壓差，腦血流量（CBFCBF）= MABP-ICP/CVR= MABP-ICP/CVR 腦血流量與腦灌注壓成正比，與血管阻力成反比腦血流量與腦灌注壓成正比，與血管

14、阻力成反比 腦血管阻力主要來(lái)自小動(dòng)脈和微動(dòng)脈腦血管阻力主要來(lái)自小動(dòng)脈和微動(dòng)脈 腦灌注壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腦血流量基本上腦灌注壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腦血流量基本上保持恒定保持恒定腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP） 腦水腫的發(fā)展主要取決于血管內(nèi)液靜壓與腦實(shí)腦水腫的發(fā)展主要取決于血管內(nèi)液靜壓與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)液靜壓之差。質(zhì)內(nèi)液靜壓之差。病情平穩(wěn)后，腦水腫液的吸收快慢取決于其內(nèi)病情平穩(wěn)后，腦水腫液的吸收快慢取決于其內(nèi)含物，單純含電解質(zhì)的水腫液吸收需含物，單純含電解質(zhì)的水腫液吸收需72h72h，富含蛋，富含蛋白質(zhì)者至少需白質(zhì)者至少需8 8天天腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP） 代代 償償 期期 通過(guò)反應(yīng)性血管

15、收縮，腦脊液吸收增加和形通過(guò)反應(yīng)性血管收縮，腦脊液吸收增加和形成減少，使血容量和腦脊液容量相應(yīng)減少，顱內(nèi)成減少，使血容量和腦脊液容量相應(yīng)減少，顱內(nèi)空間相對(duì)增加，以代償腦容積的增加。空間相對(duì)增加，以代償腦容積的增加。 代償容積：代償容積：8%8%基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí) 失代償期失代償期 占位病變和腦水腫使顱內(nèi)容物容積繼續(xù)增大，占位病變和腦水腫使顱內(nèi)容物容積繼續(xù)增大，超過(guò)顱腔所能容納的程度，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳超過(guò)顱腔所能容納的程度，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙、血壓升高及反應(yīng)性脈搏變慢和頭水腫、意識(shí)障礙、血壓升高及反應(yīng)性脈搏變慢和腦疝形成。腦疝形成。基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí) 血管運(yùn)動(dòng)麻痹期血管運(yùn)動(dòng)麻痹

16、期 顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高，使腦組織灌流壓降低，致使顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高，使腦組織灌流壓降低，致使腦缺氧造成腦組織損害和血管擴(kuò)張，繼而引起血管腦缺氧造成腦組織損害和血管擴(kuò)張，繼而引起血管運(yùn)動(dòng)麻痹，加重腦水腫，引起昏迷及并發(fā)癥，后果運(yùn)動(dòng)麻痹，加重腦水腫，引起昏迷及并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí) 庫(kù)欣反應(yīng)庫(kù)欣反應(yīng): : 顱內(nèi)壓升高時(shí)，早期表現(xiàn)為血壓增高（尤以收縮顱內(nèi)壓升高時(shí)，早期表現(xiàn)為血壓增高（尤以收縮壓增高明顯，以致脈壓增大）脈搏減慢且宏大有力、壓增高明顯，以致脈壓增大）脈搏減慢且宏大有力、呼吸深慢（兩慢一高）。繼而呼吸淺促或潮氏呼吸、呼吸深慢（兩慢一高）。繼而呼吸淺促或潮氏呼吸

17、、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、最終呼吸、心跳停止血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、最終呼吸、心跳停止基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí) 當(dāng)顱內(nèi)某一占位時(shí)，該部位壓力比鄰近的壓當(dāng)顱內(nèi)某一占位時(shí)，該部位壓力比鄰近的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位形成腦組織力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位形成腦組織嵌頓嵌頓腦疝腦疝 小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）幕上顳葉海馬回、鉤幕上顳葉海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被擠入幕下回通過(guò)小腦幕切跡被擠入幕下 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）幕下小腦扁桃體經(jīng)枕幕下小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)骨大孔被擠向椎管內(nèi) 常見的腦常見的腦疝疝 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 前疝：顳葉

18、鉤回和海馬回疝入腳間池前疝：顳葉鉤回和海馬回疝入腳間池 后疝：海馬后部、胼胝體壓部、扣帶回后部后疝：海馬后部、胼胝體壓部、扣帶回后部疝入環(huán)池、四疊體池疝入環(huán)池、四疊體池 全疝：前疝和后疝同時(shí)出現(xiàn)全疝：前疝和后疝同時(shí)出現(xiàn) 環(huán)疝：兩側(cè)顳葉鉤回疝同時(shí)存在環(huán)疝：兩側(cè)顳葉鉤回疝同時(shí)存在 延髓受壓延髓受壓 四腦室中孔阻塞四腦室中孔阻塞 疝出的小腦扁桃體缺血、水腫疝出的小腦扁桃體缺血、水腫枕骨大孔疝枕骨大孔疝 小腦幕切跡疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安，意識(shí)小腦幕切跡疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安，意識(shí)逐漸昏迷，一側(cè)瞳孔散大，直、間接光反應(yīng)消失，晚期逐漸昏迷，一側(cè)瞳孔散大，直、間接光反應(yīng)消失，晚期雙側(cè)瞳孔

19、散大、固定，光反應(yīng)消失。生命體征不平穩(wěn)。雙側(cè)瞳孔散大、固定，光反應(yīng)消失。生命體征不平穩(wěn)。最后呼吸循環(huán)衰竭死亡最后呼吸循環(huán)衰竭死亡 枕骨大孔疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，呼吸不枕骨大孔疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，呼吸不規(guī)則，血壓不平穩(wěn)，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，呼吸停止較早規(guī)則，血壓不平穩(wěn)，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，呼吸停止較早 腦疝臨床癥狀腦疝臨床癥狀 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)19611961，McKissocksMcKissocks，手術(shù)與保守治療對(duì)預(yù)后無(wú)差異，（，手術(shù)與保守治療對(duì)預(yù)后無(wú)差異，（180180例）例）19841984，8686，8989，KannoKanno，WagaWaga，JuvelaJ

20、uvela，手術(shù)組均未有良好的預(yù)后，手術(shù)組均未有良好的預(yù)后In1990,KanayaIn1990,Kanaya，70107010，33753375手術(shù)，手術(shù)，對(duì)于清醒患者，手術(shù)組與保守治療的良好率分別為和對(duì)于清醒患者，手術(shù)組與保守治療的良好率分別為和對(duì)嗜睡患者手術(shù)組與保守組良好率為和對(duì)嗜睡患者手術(shù)組與保守組良好率為和對(duì)昏迷患者兩組預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)差異對(duì)昏迷患者兩組預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)差異對(duì)于對(duì)于3030毫升以上的出血，手術(shù)可以顯著的降低死亡率，和毫升以上的出血，手術(shù)可以顯著的降低死亡率，和以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué) 現(xiàn)有的研究不僅多數(shù)樣本量不夠大現(xiàn)有的研究不僅多數(shù)樣本量不夠大 , ,而且在影響因素的

21、而且在影響因素的控制上存在明顯缺陷控制上存在明顯缺陷: 1: 1、手術(shù)時(shí)間窗：缺乏按照時(shí)間窗進(jìn)、手術(shù)時(shí)間窗：缺乏按照時(shí)間窗進(jìn)行分類的系統(tǒng)研究，部分研究甚至未對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行控制。行分類的系統(tǒng)研究，部分研究甚至未對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行控制。 2 2、出血部位：許多研究把幕上出血作為一個(gè)整體，未按出、出血部位：許多研究把幕上出血作為一個(gè)整體，未按出血部位進(jìn)行分類。雖然丘腦、殼核和腦葉出血均為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血部位進(jìn)行分類。雖然丘腦、殼核和腦葉出血均為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，但很顯然按部位分類研究是非常必要的出血，但很顯然按部位分類研究是非常必要的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 、 手術(shù)治療組和內(nèi)科治療組的情況不匹配：兩手術(shù)治療組和內(nèi)科治療

22、組的情況不匹配：兩組在出血量、出血部位、患者的年齡、病情程度和全組在出血量、出血部位、患者的年齡、病情程度和全身情況等方面常常存在異質(zhì)性，給結(jié)果的判讀造成了身情況等方面常常存在異質(zhì)性，給結(jié)果的判讀造成了一定的困難。一定的困難。 、手術(shù)方式：對(duì)手術(shù)中血腫清除的量、手術(shù)方式：對(duì)手術(shù)中血腫清除的量、是否同時(shí)在術(shù)中或術(shù)后使用尿激酶作為血腫液化治、是否同時(shí)在術(shù)中或術(shù)后使用尿激酶作為血腫液化治療等因素未進(jìn)行很好的控制療等因素未進(jìn)行很好的控制循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 、預(yù)后的判斷：判斷預(yù)后的時(shí)間和方法存、預(yù)后的判斷：判斷預(yù)后的時(shí)間和方法存在差異。觀察預(yù)后的時(shí)間點(diǎn)有的是發(fā)病后在差異。觀察預(yù)后的時(shí)間點(diǎn)有的是發(fā)病后 個(gè)個(gè)

23、月月 ，有的是發(fā)病后，有的是發(fā)病后 個(gè)月個(gè)月 ，而且許多研究對(duì)預(yù)，而且許多研究對(duì)預(yù)后的分析未采取雙盲法。上述這些問(wèn)題嚴(yán)重影響后的分析未采取雙盲法。上述這些問(wèn)題嚴(yán)重影響了我們對(duì)目前已有研究結(jié)果的分析了我們對(duì)目前已有研究結(jié)果的分析循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 血腫量在血腫量在0 00ml0ml，死亡率，死亡率78789090 血腫量大于血腫量大于mlml，死亡率，死亡率100100 伴腦室內(nèi)出血，死亡率伴腦室內(nèi)出血，死亡率45457676 分級(jí)低于分和大于分者不手術(shù)分級(jí)低于分和大于分者不手術(shù)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 荷蘭，高血壓腦出血患者很少手術(shù)荷蘭，高血壓腦出血患者很少手術(shù) 美國(guó)，手術(shù)患者占患者量的美國(guó)，手術(shù)患者占

24、患者量的 德國(guó)和日本，手術(shù)患者占德國(guó)和日本，手術(shù)患者占循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) A A：血腫最大層面的血腫長(zhǎng)度；：血腫最大層面的血腫長(zhǎng)度；B B：血腫：血腫 最大層面的血腫寬度；最大層面的血腫寬度；C C：總血腫層面高度：總血腫層面高度血腫體積測(cè)量血腫體積測(cè)量多田公式：多田公式： 血腫體積血腫體積= A= AB BC C 6 6 血腫體積測(cè)量血腫體積測(cè)量a(Pa(P) )測(cè)點(diǎn)相當(dāng)?shù)拿娣e測(cè)點(diǎn)相當(dāng)?shù)拿娣e1cm1cm2 2PP為落于血腫上的測(cè)點(diǎn)總數(shù)為落于血腫上的測(cè)點(diǎn)總數(shù)t t為層厚，頭部常為為層厚，頭部常為1cm1cm累加每層面血腫上測(cè)點(diǎn)數(shù)累加每層面血腫上測(cè)點(diǎn)數(shù)體視學(xué)體視學(xué)-卡瓦列里原理卡瓦列里原理血腫體積

25、血腫體積= =a(P)a(P)PPt t 一些螺旋機(jī)可根據(jù)預(yù)一些螺旋機(jī)可根據(jù)預(yù)設(shè)的設(shè)的CTCT值閾值范圍重建出出值閾值范圍重建出出血的三維立體圖像，并精確血的三維立體圖像，并精確計(jì)算其體積，準(zhǔn)確方便計(jì)算其體積，準(zhǔn)確方便血腫體積測(cè)量血腫體積測(cè)量 語(yǔ)言語(yǔ)言 5 - 5 - 正常交談?wù)＝徽?4 - 4 - 言語(yǔ)錯(cuò)亂言語(yǔ)錯(cuò)亂 3 - 3 - 只能說(shuō)出只能說(shuō)出 ( (不適當(dāng)不適當(dāng)) )單詞單詞2 - 2 - 只能發(fā)音只能發(fā)音 1 - 1 - 無(wú)發(fā)音無(wú)發(fā)音 睜眼睜眼4 - 4 - 自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼 3 - 3 - 語(yǔ)言吩咐睜眼語(yǔ)言吩咐睜眼 2 - 2 - 疼痛刺激睜眼疼痛刺激睜眼1 - 1 - 無(wú)睜眼無(wú)

26、睜眼 格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)(GCS)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 6 - 6 - 按吩咐動(dòng)作按吩咐動(dòng)作 5 - 5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 - 3 - 異常屈曲異常屈曲( (去皮層狀態(tài)去皮層狀態(tài)) ) 2 - 2 - 異常伸展異常伸展( (去腦狀態(tài)去腦狀態(tài)) ) 1 - 1 - 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 高血壓腦出血分級(jí)高血壓腦出血分級(jí)級(jí)：神智清楚至昏睡，不完全偏癱級(jí)：神智清楚至昏睡，不完全偏癱級(jí)：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱級(jí)：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱級(jí)：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大級(jí)：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大

27、級(jí)：深昏迷，完全昏迷或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散級(jí)：深昏迷，完全昏迷或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體證改變大，有明顯生命體證改變 高血壓腦出血位置分布高血壓腦出血位置分布位置位置百分比百分比殼核殼核35355050腦葉腦葉20203030小腦小腦8 81616丘腦丘腦10101515橋腦橋腦3 31313尾狀核尾狀核5 58 8 高血壓與出血部位相關(guān)性高血壓與出血部位相關(guān)性高血壓高血壓非高血壓非高血壓基底節(jié)基底節(jié)65653535皮質(zhì)下白質(zhì)皮質(zhì)下白質(zhì)45455555丘腦丘腦75752525小腦小腦62623838腦橋腦橋90901010 殼核出血?dú)ず顺鲅?豆紋動(dòng)脈外側(cè)組血管（大腦中動(dòng)脈小分支

28、，供血?dú)ず?、?nèi)豆紋動(dòng)脈外側(cè)組血管（大腦中動(dòng)脈小分支，供血?dú)ず?、?nèi)囊后肢背側(cè)、腹側(cè)、部分尾狀核囊后肢背側(cè)、腹側(cè)、部分尾狀核) )，管壁肌層常有缺陷，管壁肌層常有缺陷 出血少，局限在殼核，癥狀輕，對(duì)側(cè)輕偏癱，能基本恢復(fù)出血少，局限在殼核，癥狀輕，對(duì)側(cè)輕偏癱，能基本恢復(fù) 出血多，向后上方發(fā)展，破壞內(nèi)囊后肢，甚至丘腦，癥狀出血多，向后上方發(fā)展，破壞內(nèi)囊后肢，甚至丘腦，癥狀重，下肢重于上肢。三偏癥重，下肢重于上肢。三偏癥 丘腦出血丘腦出血 大腦中動(dòng)脈的穿支豆紋動(dòng)脈，丘腦內(nèi)側(cè)大腦中動(dòng)脈的穿支豆紋動(dòng)脈，丘腦內(nèi)側(cè) 大腦后動(dòng)脈的分支丘腦膝狀體動(dòng)脈，整個(gè)丘腦或丘腦外側(cè)大腦后動(dòng)脈的分支丘腦膝狀體動(dòng)脈，整個(gè)丘腦或丘腦

29、外側(cè) 癥狀：表情淡漠、嗜睡、欣快、尿失禁、對(duì)側(cè)感覺(jué)缺失等癥狀：表情淡漠、嗜睡、欣快、尿失禁、對(duì)側(cè)感覺(jué)缺失等 尾狀核出血尾狀核出血 豆紋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)組、回返動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)組、回返動(dòng)脈 癥狀酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥狀酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙 預(yù)后較好預(yù)后較好 腦干出血腦干出血基底動(dòng)脈的旁正中穿支基底動(dòng)脈的旁正中穿支針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔中樞性高熱中樞性高熱呼吸紊亂呼吸紊亂昏迷昏迷肢體癱瘓肢體癱瘓對(duì)側(cè)凝視對(duì)側(cè)凝視 小腦出血小腦出血 多位于小腦半球齒狀核及附近多位于小腦半球齒狀核及附近 意識(shí)發(fā)生障礙前無(wú)肢體無(wú)力及感覺(jué)缺失意識(shí)發(fā)生障礙前無(wú)肢體無(wú)力及感覺(jué)缺失 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血IVHI

30、VH 原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm15mm內(nèi)內(nèi) 繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm15mm外外 原發(fā)性原發(fā)性IVHIVH較少見，占顱內(nèi)血腫的較少見，占顱內(nèi)血腫的3 32222 IVHIVH腦室擴(kuò)張，死亡率高腦室擴(kuò)張，死亡率高 彌漫性彌漫性IVHIVH合并四腦室擴(kuò)張者預(yù)后差合并四腦室擴(kuò)張者預(yù)后差 手術(shù)目的手術(shù)目的 盡快清除血腫：減少對(duì)周圍組織的盡快清除血腫：減少對(duì)周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、及腦疝壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、及腦疝形成，減少死亡率形成，減少死亡率保護(hù)出血周圍

31、腦組織：減輕腦水腫保護(hù)出血周圍腦組織：減輕腦水腫及防止繼發(fā)性腦缺血性損傷及防止繼發(fā)性腦缺血性損傷當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí) , ,通過(guò)擴(kuò)大顱腔容通過(guò)擴(kuò)大顱腔容積積, ,而取得顱內(nèi)壓下降的目的而取得顱內(nèi)壓下降的目的 開顱血腫清除開顱血腫清除立體定向碎吸立體定向碎吸內(nèi)窺鏡治療內(nèi)窺鏡治療鉆孔引流加尿激酶溶解鉆孔引流加尿激酶溶解 手術(shù)方法手術(shù)方法 切口起耳屏前顴弓上切口起耳屏前顴弓上 ，后至頂結(jié)節(jié)后至頂結(jié)節(jié) ，前至發(fā)際，前至發(fā)際中線中線 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣：術(shù)中游離標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣：術(shù)中游離骨瓣骨瓣 ，并向顳底擴(kuò)大骨，并向顳底擴(kuò)大骨窗窗 ，到達(dá)蝶骨嵴并部分，到達(dá)蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴去除蝶骨嵴手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 減

32、壓時(shí)要充分緩解側(cè)減壓時(shí)要充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力裂區(qū)血管的壓力 ，有利于保障腦的供血有利于保障腦的供血和回流暢通和回流暢通 硬膜減張縫合硬膜減張縫合 顳肌部分切除顳肌部分切除手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 經(jīng)腦溝進(jìn)入：保護(hù)腦溝血管，盡量減少腦損傷經(jīng)腦溝進(jìn)入：保護(hù)腦溝血管，盡量減少腦損傷 止血以雙極電凝和壓迫相結(jié)合，雙極電凝強(qiáng)度止血以雙極電凝和壓迫相結(jié)合，雙極電凝強(qiáng)度要小要小 分塊清除血腫分塊清除血腫 血腫徹底清除：減少血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對(duì)血腫徹底清除：減少血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害，發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)，徹底止血腦組織的損害，發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)，徹底止血手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 側(cè)裂靜脈是額、顳、頂葉的主要回流靜脈

33、，側(cè)裂靜脈是額、顳、頂葉的主要回流靜脈，靜脈損傷將引起靜脈引流區(qū)微血管和小靜脈瘀血，靜脈損傷將引起靜脈引流區(qū)微血管和小靜脈瘀血，腦灰質(zhì)、白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)靜脈源性出血和腦組織水腫腦灰質(zhì)、白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)靜脈源性出血和腦組織水腫, ,即靜脈引流區(qū)綜合征，可造成神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)即靜脈引流區(qū)綜合征，可造成神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝，危及生命重時(shí)形成腦疝，危及生命 手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 與傳統(tǒng)入路對(duì)比有明顯優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)入路對(duì)比有明顯優(yōu)點(diǎn)1.1. 采用自然通道，對(duì)皮層牽拉小，避免破壞額顳采用自然通道，對(duì)皮層牽拉小，避免破壞額顳葉正常皮層葉正常皮層2.2. 島葉皮層損害小，可直接暴露島葉，皮質(zhì)切口島葉皮層損害小，可直接暴露

34、島葉，皮質(zhì)切口小，小， 出血部位易達(dá)到，顯露術(shù)野好出血部位易達(dá)到，顯露術(shù)野好3.3. 術(shù)中先打開側(cè)裂池術(shù)中先打開側(cè)裂池 ，釋放腦脊液，釋放側(cè)裂，釋放腦脊液，釋放側(cè)裂池出血，可改善腦腫脹池出血，可改善腦腫脹4.4. 術(shù)后癲癇發(fā)生率低術(shù)后癲癇發(fā)生率低手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)后處理術(shù)后處理降顱壓降顱壓 體位：頭高足低位體位：頭高足低位 15-2515-25度度 脫水脫水 腦室引流術(shù)腦室引流術(shù)亞低溫治療亞低溫治療過(guò)度通氣過(guò)度通氣 甘露醇甘露醇 滲透性利尿劑滲透性利尿劑 擴(kuò)充血容量擴(kuò)充血容量 降低血黏度降低血黏度 改善腦循環(huán)改善腦循環(huán) 排除、對(duì)抗自由基排除、對(duì)抗自由基術(shù)后處理術(shù)后處理 降低顱內(nèi)壓作用明顯降低

35、顱內(nèi)壓作用明顯 快速靜滴后快速靜滴后2020分鐘即可起作用分鐘即可起作用 最低可降低最低可降低50-90%50-90% 維持維持5-85-8小時(shí)小時(shí)術(shù)后處理術(shù)后處理 僅能使血腦屏障正常的腦組織脫水僅能使血腦屏障正常的腦組織脫水血腦屏障破壞，連續(xù)數(shù)日不間斷使用，血腦屏障破壞，連續(xù)數(shù)日不間斷使用，5 5個(gè)劑量后產(chǎn)生個(gè)劑量后產(chǎn)生逆向滲透梯度，加重腦水腫逆向滲透梯度，加重腦水腫誘發(fā)腎衰、心衰、心梗、驚厥誘發(fā)腎衰、心衰、心梗、驚厥術(shù)后處理術(shù)后處理缺點(diǎn)缺點(diǎn) 術(shù)后處理術(shù)后處理 甘露醇在降低顱內(nèi)壓和改善腦功能方面，仍然是安全有效的藥物，甘露醇在降低顱內(nèi)壓和改善腦功能方面，仍然是安全有效的藥物，但同時(shí)也存在著不

36、容忽視的副作用，如腎臟損害導(dǎo)致的急性腎功能衰竭但同時(shí)也存在著不容忽視的副作用，如腎臟損害導(dǎo)致的急性腎功能衰竭等嚴(yán)重影響顱腦損傷的療效。對(duì)等嚴(yán)重影響顱腦損傷的療效。對(duì)ICPICP在在2.02.03.5kPa3.5kPa患者，應(yīng)減少其甘露患者，應(yīng)減少其甘露醇用量，配合應(yīng)用速尿，或只用速尿也能安全度過(guò)腦水腫期。當(dāng)醇用量，配合應(yīng)用速尿，或只用速尿也能安全度過(guò)腦水腫期。當(dāng)ICP3.5kPaICP3.5kPa尤其是尤其是5.33kPa5.33kPa時(shí)，在明確病因的同時(shí)，積極行抗高顱壓治時(shí)，在明確病因的同時(shí)，積極行抗高顱壓治療，并根據(jù)療，并根據(jù)ICPICP監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整藥物的劑量和給藥時(shí)間。努力將監(jiān)測(cè)情況

37、及時(shí)調(diào)整藥物的劑量和給藥時(shí)間。努力將ICPICP控控制在制在5.33kPa5.33kPa以內(nèi)，避免了應(yīng)用甘露醇的盲目性。以內(nèi)，避免了應(yīng)用甘露醇的盲目性。 甘油：溶血甘油：溶血血尿血尿高滲糖：腦梗塞面積高滲糖：腦梗塞面積 血糖高、乳酸增高、酸中毒、細(xì)胞水腫血糖高、乳酸增高、酸中毒、細(xì)胞水腫血黏度高血黏度高 血管擴(kuò)張、調(diào)節(jié)功能障礙血管擴(kuò)張、調(diào)節(jié)功能障礙 腦損害加重腦損害加重術(shù)后處理術(shù)后處理 控制血壓控制血壓 血壓增高：血壓增高： 再出血的可能再出血的可能 增加腦灌注、加重腦水腫增加腦灌注、加重腦水腫 減輕腦水腫減輕腦水腫 減少出血轉(zhuǎn)換減少出血轉(zhuǎn)換 預(yù)防進(jìn)一步血管損害預(yù)防進(jìn)一步血管損害 預(yù)防卒中復(fù)發(fā)

38、預(yù)防卒中復(fù)發(fā) 減少缺血灌注減少缺血灌注術(shù)后處理術(shù)后處理 血腫導(dǎo)致的原發(fā)性損害很難恢復(fù)，而減輕血血腫導(dǎo)致的原發(fā)性損害很難恢復(fù)，而減輕血腫周圍的腦缺血、水腫等繼發(fā)性損害則是減輕、腫周圍的腦缺血、水腫等繼發(fā)性損害則是減輕、阻止病情惡化的可行措施。阻止病情惡化的可行措施。術(shù)后處理術(shù)后處理 血腫周圍的受壓腦組織是低灌注區(qū)，該區(qū)血腫周圍的受壓腦組織是低灌注區(qū)，該區(qū)范圍大，可達(dá)血腫范圍的數(shù)倍。范圍大，可達(dá)血腫范圍的數(shù)倍。半暗區(qū)半暗區(qū)保證該區(qū)的灌流狀態(tài)保證該區(qū)的灌流狀態(tài)術(shù)后處理術(shù)后處理 CushingCushing反應(yīng)反應(yīng)小動(dòng)脈阻力增高小動(dòng)脈阻力增高穩(wěn)定腦血穩(wěn)定腦血流量（自身保護(hù)調(diào)節(jié)）流量（自身保護(hù)調(diào)節(jié)）顱內(nèi)

39、壓增高導(dǎo)致血壓高的特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致血壓高的特點(diǎn)： 收縮壓升高與舒張壓升高不成比例收縮壓升高與舒張壓升高不成比例 脈壓差大脈壓差大顱內(nèi)壓增高情況下，血壓升高是一種保護(hù)性反應(yīng)顱內(nèi)壓增高情況下，血壓升高是一種保護(hù)性反應(yīng)術(shù)后處理術(shù)后處理 一般而言，對(duì)有高血壓史的病人應(yīng)使平均動(dòng)脈壓維一般而言，對(duì)有高血壓史的病人應(yīng)使平均動(dòng)脈壓維持在持在 100-125mmHg 100-125mmHg 對(duì)顱內(nèi)高壓的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)顱內(nèi)高壓的病人應(yīng)監(jiān)測(cè) ICP ICP ，使腦灌注壓，使腦灌注壓（ CPP CPP ）維持在）維持在 70-100mmHg70-100mmHg術(shù)后血壓術(shù)后血壓 降壓原則降壓原則 了解發(fā)病前血壓，相差

40、不大，不需降壓了解發(fā)病前血壓，相差不大，不需降壓 排除顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血壓增高排除顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血壓增高 結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降）結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降） 降幅降幅2 2小時(shí)內(nèi)不超過(guò)小時(shí)內(nèi)不超過(guò)25%25% 平均動(dòng)脈壓保持稍低于平均動(dòng)脈壓保持稍低于125mmHg125mmHg 短效、易于中和短效、易于中和對(duì)顱壓無(wú)影響對(duì)顱壓無(wú)影響 受體阻滯劑受體阻滯劑 拉貝洛爾拉貝洛爾 降低臥位血壓、周圍血管阻降低臥位血壓、周圍血管阻力，不降心排量，半衰期短，降壓溫和，不影響顱壓，力，不降心排量，半衰期短，降壓溫和，不影響顱壓，保護(hù)心臟。保護(hù)心臟。 舒張壓高舒張壓高硝酸甘油硝酸甘油 硝普鈉硝普鈉擴(kuò)展血管擴(kuò)展血管影響腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)影響腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血腦血流量增加流量增加顱壓增高顱壓增高降壓原則降壓原則 激素使用激素使用 降低血管通透性降低血管通透性 恢復(fù)血腦屏障恢復(fù)血腦屏障 抑制細(xì)胞膜釋放花生四烯酸抑制細(xì)胞膜釋放花生四烯酸 穩(wěn)定線粒體、溶酶體膜穩(wěn)定線粒體、溶酶體膜 阻滯鈣通道阻滯鈣通道 減少腦脊液分泌減少腦脊液分泌 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍血糖升高血糖升高免疫抑制免疫抑制影響傷口愈合影響傷口愈合激素使用激素使用 糖皮質(zhì)激素?zé)o治療重度腦創(chuàng)傷的作用糖皮質(zhì)激素?zé)o治