神經危重癥的液體管理-潘速躍(1)

1、神經危重癥的液體管理神經危重癥的液體管理潘潘 速速 躍躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v正常成人：每天尿量正常成人：每天尿量1000-1500 ml，70-150mmol 鈉和鈉和40-70ml 鉀。尚有鉀。尚有700ml不顯性失水（皮膚：不顯性失水（皮膚：300-500 ml, 呼吸：呼吸：300ml）。）。v不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。v體溫升高一度，失水增加體溫

2、升高一度，失水增加300ml，呼吸急，呼吸急促，失水促，失水300-500ml，開放氣道，失水，開放氣道，失水300-500mlv一般情況，每日應補水一般情況，每日應補水1500-2500 ml,鹽：鹽：4.5-6克，氯化鉀：克，氯化鉀：3-4克。發(fā)熱和高克。發(fā)熱和高熱環(huán)境超過熱環(huán)境超過3000ml。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v液體的生理需要量：液體的生理需要量：30-40ml/Kg，或，或1-1.5ml/Kcal。v盡量選擇經口或鼻飼補充。盡量選擇經口或鼻飼補充。v體溫每升高一度增加體溫每升高一度增加300ml。v急性神經系統(tǒng)疾?。荷睇}水，林格氏液或急性神經系統(tǒng)疾?。荷?/p>

3、理鹽水，林格氏液或Hartmanns液。液。v保持出入量平衡，監(jiān)測。保持出入量平衡，監(jiān)測。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v在無明顯低血容的表現(xiàn)情況下，哪些患者在無明顯低血容的表現(xiàn)情況下，哪些患者能從補液中受益？能從補液中受益？v在血管內容積減少的早期，人體可通過代在血管內容積減少的早期，人體可通過代償機制使血壓，循環(huán)維持穩(wěn)定，但盡早發(fā)償機制使血壓，循環(huán)維持穩(wěn)定，但盡早發(fā)現(xiàn)，盡早補充，可避免低血容量的發(fā)生。現(xiàn)，盡早補充，可避免低血容量的發(fā)生。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v 敏感度和特異度有限敏感度和特異度有限v 血管

4、外體液減少要在體液少于體重血管外體液減少要在體液少于體重的的10%時才能表現(xiàn)出來，時才能表現(xiàn)出來，v 體位性低血壓體位性低血壓20-30%v 動態(tài)評估更為可靠動態(tài)評估更為可靠南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍 液體丟失和休克液體丟失和休克 % 脫水脫水檢查發(fā)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)5液體丟失史，但體檢時無任何發(fā)現(xiàn)液體丟失史，但體檢時無任何發(fā)現(xiàn)*5口腔粘膜干燥，無心動過速和呼吸快口腔粘膜干燥，無心動過速和呼吸快7輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脈壓差正常快，脈壓差正常10中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓

5、差下降。12顯著皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，明顯休克癥狀顯著皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，明顯休克癥狀FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY(/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)Wayne E. Wingfield, MS, DVM v *機體通過植物神經系統(tǒng)，機體通過植物神經系統(tǒng)，AngII，腎臟鈉的排泄調節(jié)血容量：，腎臟鈉的排泄調節(jié)血容量：靜脈收縮，增強心肌收縮和心率，動脈收縮，腎素分泌增加靜脈收縮，增強心肌收縮和心率，動脈收縮，腎素分泌增加（提高（提高AngII水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收

6、（水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收（AngII和醛固酮增加）和醛固酮增加）南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍常見錯誤概念常見錯誤概念v因中心靜脈壓高而停止輸液因中心靜脈壓高而停止輸液：交感神經的：交感神經的興奮可使心臟填充壓增高，在補液后反而興奮可使心臟填充壓增高，在補液后反而可以使可以使CVP降低。降低。任何的填充壓水平均不任何的填充壓水平均不能可靠預測血容積的減少能可靠預測血容積的減少。v在胸片上有肺水腫的證據(jù)而停止補液在胸片上有肺水腫的證據(jù)而停止補液：在：在低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，肺肺水

7、腫不是補液的絕對禁忌癥水腫不是補液的絕對禁忌癥，心源性肺水，心源性肺水腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡腫可以由于大量液體進入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補充可以而引起血容量降低，逐步的液體補充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。糾正低血容量甚至低血容量休克。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v由于患者在短期內大量補液而停止補液由于患者在短期內大量補液而停止補液：關健取決于給予的液體量是否足夠，患者關健取決于給予的液體量是否足夠，患者對補液的客觀反應。對補液的客觀反應。v心動過速是低血容量造成，補液后應該心心動過速是低血容量造成，補液后應該心率減慢：率減慢：如果單純只

8、有低血量問題補液后如果單純只有低血量問題補液后心動過速應該得到糾正，但應激，高環(huán)境心動過速應該得到糾正，但應激，高環(huán)境溫度，心臟疾病，藥物，溫度，心臟疾病，藥物，受體激動劑均可受體激動劑均可以引起心動過速。以引起心動過速。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v補液后補液后CVP大于大于12mmHg，表明低血容量得到，表明低血容量得到糾正糾正：CVP和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量和肺動脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負荷、胸腔內壓增高、是否足夠。后負荷、胸腔內壓增高、0點校正、點校正、正壓通氣使正壓通氣使CVP的可靠和準確性受到影響。的可靠和準確性受到影響。由于由于血管床有三倍

9、的收縮和擴張能力，使填充壓和血血管床有三倍的收縮和擴張能力，使填充壓和血管內容積之間的線性關系難以評價管內容積之間的線性關系難以評價。如果輸液后。如果輸液后右心填充壓沒有增高，則繼續(xù)補液直到糾正低血右心填充壓沒有增高，則繼續(xù)補液直到糾正低血容量有合適的。如果輸液后血壓和心輸出量沒有容量有合適的。如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續(xù)輸液的指征。如果有液體增加，不能作為繼續(xù)輸液的指征。如果有液體bonus后，后，CVP改變改變2mmHg，并維護或低于，并維護或低于以下水平，更有意義。以下水平，更有意義。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v將焦點轉移至心臟填充壓在輸液后的動態(tài)將

10、焦點轉移至心臟填充壓在輸液后的動態(tài)變化上，尤其是對血管內容積和其內在的變化上，尤其是對血管內容積和其內在的原因不明時，能幫助醫(yī)師避免以上錯誤。原因不明時，能幫助醫(yī)師避免以上錯誤。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍休克類型休克類型BPBPCVPCVPPAWPPAWPCO/SVCO/SV低容量性低容量性心源性心源性 左室左室 右室右室 / / 分布性分布性 感染性感染性 過敏性過敏性 / / 神經源性神經源性梗阻性梗阻性南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v 普通患者一般可以通過每日的出入量來指普通患者一般可以通過每日的出入量來指

11、導輸液，但對有心肺功能衰竭的患者，如導輸液，但對有心肺功能衰竭的患者，如何做到：何做到： 輸液后如何對心血管反應做定量分析？輸液后如何對心血管反應做定量分析？ 如何合適糾正液體不足？如何合適糾正液體不足？ 如何最低限度的減少液體過載對心肺的影如何最低限度的減少液體過載對心肺的影 響？響？南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍監(jiān)測內容監(jiān)測內容v 心臟填充壓心臟填充壓（CVP，PAOP）v 心搏量（心搏量（SV、SVV）v 心率心率v 血壓血壓v 尿量尿量v 外周血管阻力外周血管阻力（PVPI）v 動脈血壓的波形：動脈血壓的波形：PPVv CIv GEDVv 血乳酸血乳酸v 中心靜脈氧飽和

12、度中心靜脈氧飽和度南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍3-7， 2-5法則法則v在液體輸入后，每在液體輸入后，每10分鐘監(jiān)測一次分鐘監(jiān)測一次CVP或或肺動脈楔壓（肺動脈楔壓（PAOP），如果），如果PAOP3mmHg或或CVP7mmHg，CVP5mmHg，終止輸液。，終止輸液。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍Fluid challenge revistedv液體的選擇：膠體和晶體，膠體擴容效果液體的選擇：膠體和晶體，膠體擴容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠

13、在在Sepsis的液體復蘇中無明顯優(yōu)勢，生理的液體復蘇中無明顯優(yōu)勢，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國際上使用較廣（除嘔吐患國際上使用較廣（除嘔吐患者，低氯）。者，低氯）。v需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質平衡，需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質平衡，腎功能等情況。腎功能等情況。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍CrystalloidColloidIntravascular persistancePoorGoodHaemodynamic stabilisationTransientProlongedRequired infus

14、ion volumeLargeModerateRisk of tissue oedemaObviousInsignificantEnhancement of capillary perfusionPoorGoodRisk of anaphylaxisNilLow to moderatePlasma colloid osmotic pressureReducedMaintainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloids and colloidsv 晶體在晶體在1-4小時快速分布至組織間隙小時快速分布至組織間隙南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍Pers

15、istence of fluids in circulation南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍Albumin 4% (SPPS)vRaises oncotic pressurevCochrane analysis Higher mortality than using crystalloids Since refuted (SAFE 2004)vUseful for hypoalbuminaemiavUse limited liver and renal disease, Burns南方

16、醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v SBP自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *.Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICMCritical Care Medi

17、cine. 39(2):386-391, February 2011.DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure 2. Forrest plot showing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.v 17項研究，項研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體名患者，含白蛋白液

18、體較其他液體 對對sepsis來說死亡率降低，來說死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047). 南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍SSC，2008v推薦使用晶體作初始的液體復蘇（推薦使用晶體作初始的液體復蘇（1A）v不推薦使用分子量大于不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀的羥乙基淀粉（粉（1B）v不推薦分子量大于不推薦分子量大于200Kd的的HES（1B），），不推薦任何不推薦任何HES用于有用于有AKI風險的危重癥風險的危重癥患者（患者（1C）。）。v白蛋白可用于白蛋白可用于severe sepsis患者的液體患者的液體復蘇中（復蘇中（2B）南方

19、醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v 使用白蛋白患者，使用白蛋白患者，24月死亡率（月死亡率（33.2%），），生理鹽水（生理鹽水（20.4%），嚴重），嚴重TBI，44.8%，鹽水，鹽水22.2%南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v2225例例 TBI回顧性研究，使用羥乙基淀回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.5，1.77-3.54）（）（Am J surg,2011）v隊列人群研究發(fā)現(xiàn)非動脈瘤性腦出血患者，隊列人群研究發(fā)現(xiàn)非動脈瘤性腦出血患者，使用使用HES或明膠，需要更多輸血或明膠，需要更多輸血（P=0.003），），6

20、個月的不良預后明顯增個月的不良預后明顯增加（加（OR4.45，1.11-17.77）（）（Br J Neurosurg ,2008）南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍ESICMv不推薦不推薦TBI患者使用白蛋白（患者使用白蛋白（1C）v不推薦不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的和腦出血患者使用人工合成的膠體（膠體（1C）南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科

21、潘速躍潘速躍To transfuse or not to transfuse?That is the questionv 血紅素低于血紅素低于7克，急性失血克，急性失血12%(敏敏88%，特特93%)南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍vPLS：首先仰臥位：首先仰臥位45度角，然后平臥位，度角，然后平臥位，雙下肢抬高雙下肢抬高45角。角。v食道超聲實時測量主動脈直徑和血流速度食道超聲實時測量主動脈直徑和血流速度和和PPV。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v謝謝*，男，男，61歲，

22、因右側肢體無力、頭歲，因右側肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙暈、言語不清、吞咽障礙1天入院天入院2011-11-05入院。入院。v糖尿病史糖尿病史4年。年。v查：神清，右側中樞性面舌癱，右側中樞查：神清，右側中樞性面舌癱，右側中樞性肢體癱瘓，肌力性肢體癱瘓，肌力IV級，感覺（級，感覺（-），雙巴），雙巴氏征（氏征（-）v頭顱頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)腦梗塞。左半球？：雙側基底節(jié)區(qū)腦梗塞。左半球？腦干？腦干？南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v11月月6日日22：50突發(fā)呼吸困難，口唇發(fā)突發(fā)呼吸困難，口唇發(fā)紺，無胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性紺，無胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性左心衰，

23、予吸氧，半臥位（呼吸困難好左心衰，予吸氧，半臥位（呼吸困難好轉），速尿轉），速尿20mg,IV，硝酸甘油靜注，血，硝酸甘油靜注，血氧飽和度氧飽和度85%, 氣管插管，血壓氣管插管，血壓75 /42mmHg（用鎮(zhèn)靜藥后）（用鎮(zhèn)靜藥后）,升壓藥維持。升壓藥維持。生命體征恢復穩(wěn)定。生命體征恢復穩(wěn)定。v胸片正常，無心臟病和哮喘史，無顯性誤胸片正常，無心臟病和哮喘史，無顯性誤吸，心電圖開始疑缺血，后動態(tài)檢查正常，吸，心電圖開始疑缺血，后動態(tài)檢查正常，BNP、心肌酶和肌鈣蛋白正常。、心肌酶和肌鈣蛋白正常。南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v7日查房時，日查房時，P110次次/分，分，R25次次

24、/wv ,BP110/60mmHg。發(fā)現(xiàn)汗多，皮膚脫。發(fā)現(xiàn)汗多，皮膚脫水明顯水明顯, 腳趾皮膚溫度低，尿量腳趾皮膚溫度低，尿量250ml/8h。13：00行行PICCO監(jiān)測，監(jiān)測， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。v補液：補液：7日從日從13:00至至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV 739，EVLW8.9。至次日。至次日7:00尿量尿量1094ml。v7日補液日補液3197ml，8日補液：日補液：1761ml，出量：，出量：1332ml。CI 5.9，GEDV 737，EVLW 7.1.南方醫(yī)院神經內科南方醫(yī)院神經內科 潘速躍潘速躍v9號補液號補液2590ml，尿，尿2510ml，CI4.2，GEDV 864ml,EVLW 8.3.v8號停升壓藥，號停升壓藥，9號撤機，號撤機，10號撥管。號撥管。v10號查體：號查體：P68次次/分，分，R22次次/分分,Bp159/73mmHg, T37.3度，神清，度，神清，右側肢