疑難病例PowerPoint 幻燈片

1、疑難病例討論 胃腸外科 張星 病例介紹56床 男 58歲 住院號1215502 患者因“胃部不適兩月余”于2015年11月25日入院，于2015年11月30日在全麻下行胃癌根治術+腸造瘺術。術畢15日發(fā)生吻合口瘺，每日引流約300-400ml墨綠色液體。于2015年12月29日吻合口瘺好轉。但患者病情出現(xiàn)惡化，全身無力精神狀態(tài)差，每日血糖波動在19.826.5mmol，患者還出現(xiàn)清除呼吸道無力。CT顯示患者大量肺部積液。護理診斷1.水電解質紊亂2.腸瘺3.高血糖4.呼吸道清除無效護理措施水電解質紊亂的原因：1.腸瘺引起大量消化液的丟失；2.患者長期禁食；高血糖護理措施病因：1.胰腺細胞不能分泌

2、足夠的胰島素，細胞分泌胰高血糖素過多。2.外周組織包括肝臟、肌肉和脂肪組織存在胰島素抵抗。3.腸道吸收、腸道菌群和腸道影響血糖控制激素，導致其異常。4.腎臟過度地回吸收糖。5.神經(jīng)系統(tǒng)對糖代謝的調節(jié)異常。高血糖護理措施臨床表現(xiàn)：血糖升高、大量水分丟失，血滲透壓也會相應升高，高血滲可刺激下丘腦的口渴中樞，從而引起口渴、多飲的癥狀；由于胰島素相對或絕對的缺乏，導致體內葡萄糖不能被利用，蛋白質和脂肪消耗增多，從而引起乏力、體重減輕高血糖護理措施危害：短時間、一次性的高血糖對人體無嚴重損害。比如在應激狀態(tài)下或情緒激動、高度緊張時，可出現(xiàn)短暫的高血糖；一次進食大量的糖類，也可出現(xiàn)短暫高血糖；隨后，血糖水

3、平逐漸恢復正常。然而長期的高血糖會使全身各個組織器官發(fā)生病變，導致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。如失水、電解質紊亂、營養(yǎng)缺乏、抵抗力下降、腎功能受損、神經(jīng)病變、眼底病變、心腦血管疾病、糖尿病足等。高血糖護理措施首先要去除血糖升高的誘因，如感染等誘發(fā)血糖升高的原因腸瘺的護理措施主要發(fā)生在腹部手術后，是術后發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，主要的病因是術后腹腔感染、吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷感染、腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如克羅恩病引起的內瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術后腸瘺最為多見，腸內

4、瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘺，比較少見。腸瘺的臨床表現(xiàn)1.瘺口腹壁有一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)。手術后腸外瘺可于手術35天后出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內膿腫。術后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內即可見膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，于竇道口間歇性地有腸內容物或氣體排出。嚴重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺；或雖不能直接見到腸管，但有大量腸內容物流出，稱管狀瘺。由于瘺口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口

5、部位皮膚糜爛或出血。腸瘺的臨床表現(xiàn)2.營養(yǎng)物質吸收障礙腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，患者可出現(xiàn)明顯的水、電解質紊亂及酸堿代謝失衡。由于機體處于應激狀態(tài)，分解代謝加強，可出現(xiàn)負氮平衡和低蛋白血癥。嚴重且病程長者，由于營養(yǎng)物質吸收障礙及大量含氮物質從瘺口丟失，患者體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮。3.感染在腸外瘺發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、白細胞計數(shù)增加、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術的創(chuàng)傷等所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。腸瘺的臨床檢查1.腹部平片了解有無腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。B超可以檢查腹腔內有無膿腫及其分

6、布情況，了解有無胸腹水，有無腹腔實質器官的占位病變等，必要時可行B超引導下經(jīng)皮穿刺引流。2.消化道造影包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。?？擅鞔_是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況，同時還可明確瘺口遠、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。對腸瘺患者進行消化道造影檢查，應注意造影劑的選擇。腸瘺的臨床檢查一般不宜使用鋇劑，因為鋇劑不能吸收亦難以溶解，而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內，形成異物，影響腸瘺的自愈；鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的

7、炎性反應也較劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺，將60%的泛影葡胺60100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況，腸腔內和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋，否則造影的對比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時應動態(tài)觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。3.CT明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進行術前評價，幫助確定手術時機。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團，腸壁增厚和腸腔積液。此時手術，若進行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的

8、瘺，使手術徹底失敗。其他檢查對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應進行膽管、泌尿道造影等檢查。腸瘺的臨床檢查3.檢查（1）收集24小時空腹流出的腸液、尿液，分別測定其量與電解質含量。（2）采取瘺口、膿腔的分泌物作細菌培養(yǎng)（厭氧與需氧菌），必要時抽血送培養(yǎng)及作細菌的藥敏試驗。（3）血液檢查：血膽紅素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、電解質（血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等）以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力。（4）抽動脈血作血氣分析。（5）嚴重腹腔感染時，常有多器官功能障礙，除進行上述各項檢查外，必要時攝胸片與作心電圖檢查。腸瘺的治療1.控制感染（1）在瘺的早期，如引流不暢，在進行剖腹探查時，應用大量生理鹽水沖洗腹腔，

9、并作多處引流；或擴大瘺口以利引流。（2）腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續(xù)負壓引流。（3）在治療過程中，嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成，并及時處理。2.瘺口處理（1）早期主要應用雙套管作持續(xù)負壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)14周引流后，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內。再經(jīng)持續(xù)負壓引流，如無妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在36周內可自愈。腸瘺的治療全胃腸道外營養(yǎng)可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。（2）感染控制、瘺管形成后，經(jīng)造影證實無膿腔、遠側腸袢無梗阻時，管狀瘺可應用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進瘺管

10、愈合。（3）唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內堵，起機械性關閉瘺口的作用，并保持腸道的連續(xù)性，控制腸液外漏，恢復腸道功能，達到簡化處理與加強腸道營養(yǎng)支持的目的。如遠側腸袢有梗阻，則不能用“內堵”，仍應進行持續(xù)負壓引流。（4）在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護皮膚，防止皮膚腸瘺的治療糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料12次，一般不需應用油膏保護。如有需要，可涂敷復方氧化鋅軟膏。3.營養(yǎng)支持（1）瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復時，可應用全胃腸外營養(yǎng)。如需較長時間應用全胃腸道外營養(yǎng)者，應補給谷氨酰胺。（2）在瘺

11、口遠側或近側具有功能的小腸超過150cm時，可經(jīng)鼻胃管（用于低位小腸瘺、結腸瘺等）、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管（用于十二指腸側瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等）灌注要素飲食。（3）瘺經(jīng)“內堵”后，可恢復口服飲食。腸瘺治療（4）不論應用何種營養(yǎng)支持方法，均要求有適當?shù)臒崮芘c蛋白供應質量，以達到正氮平衡。4.手術治療（1）手術指征未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合的因素有結核、腫瘤、遠側腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；唇狀瘺：很少能自愈。（2）手術時機確定性腸瘺手術應選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行，一般在瘺管發(fā)生后3個月或更長一些時間。由于炎癥、感染、營養(yǎng)不良等

12、因素，早期手術的成功率不高。（3）手術方式腸瘺的手術方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術、腸段切除吻合術、腸瘺部腸袢曠置術與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術等。其中以腸段切除吻合術最腸瘺治療為常用，腸漿肌層片用于修復腸段難以切除的瘺。（4）手術結束用大量等滲鹽水（6000ml以上）沖洗腹腔，放置雙套管負壓引流，預防發(fā)生腹腔感染。并對行廣泛剝離的病例作腸內插管小腸內固定術，避免術后發(fā)生粘連性腸梗阻，導致手術失敗。5.防治并發(fā)癥腸瘺伴有嚴重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙，可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應加強監(jiān)護，及時治療。清除呼吸道無效

13、1.予霧化吸入2.靜脈滴注化痰藥物3.予翻身叩背4.予吸痰胸腔積液的原理任何原因導致胸膜腔內出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3ml15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500ml1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液的原理因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良性低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液中老年人出現(xiàn)胸腔積

14、液，應提高警惕，可能是惡性病變炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3升時癥狀多不明顯；若超過0.5升，患者可感到胸悶。醫(yī)生在給患者進行體格檢查時，會發(fā)現(xiàn)局部叩擊呈濁音，呼吸的聲音減低。積液量多時，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難會逐漸加劇。若積液進一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。胸腔積液的護理措施措施：1）給氧，尊醫(yī)囑給予2L/min流量持續(xù)吸氧，增加氧氣吸入以彌補氣體交換面積的不足，改善病人的缺氧狀態(tài)。 2）減少耗氧，囑病人臥床休息，減少氧耗。胸

15、水消 失后還需繼續(xù)休養(yǎng)2-3個月，避免疲勞。 3）促進呼吸功能，協(xié)助醫(yī)生進行胸腔抽液，抽液 完成后囑病人靜臥，24h后才能洗澡。鼓勵病人深呼吸，促進肺膨脹。體位，囑患者取半臥位或右側臥位，減少胸水對健側肺的壓迫。保持呼吸道通暢：鼓勵病人積極排痰，多喝水，保持呼吸道通暢。督促病人進行緩慢的腹式呼吸，經(jīng)常進行呼吸鍛煉可減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。康復鍛煉：待體溫恢復正常，胸液抽吸或吸收后，鼓勵病人逐漸下床活動，增加肺活量。 4）病情觀察：注意觀察胸痛及呼吸困難的程度、 體溫的變化，監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析的改變，胸腔穿刺抽液后，還應密切觀察其呼吸.脈搏.血胸腔積液的護理措施壓的變化，注意穿

16、刺處有無滲血或體液滲出。 2.體溫過高：與細菌感染等因素有關。 措施：1)降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法?；瘜W降溫主要指應用退熱藥，通過體溫調節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應測量體溫并記錄。穿刺處有無滲血或體液滲出。2)休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體 的康復。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，適當休息。同時提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。 3)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易 消化的流質或半流質食物。注意食物的色、香、味，鼓勵少量多餐，以補充高熱的消耗，提高機體的抵抗力。鼓勵病

17、人多飲水，每日25003000ml，以補充高熱消耗的大量水分， 并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。 4）保持清潔與舒適：加強口腔護理，發(fā)熱時 由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染，因此應在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔：加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5)心理護理：體溫上升期，病人應突然出現(xiàn)發(fā) 冷、發(fā)抖、面色蒼白，而產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應。護士應經(jīng)常關心病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰；高熱持續(xù)期，護

18、士應盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足病人的合理需要；退熱期，護士應滿足病人舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生。 6) 加強病情觀察：觀察體溫，一般每日測體溫 4次，高熱時應每4小時測量一次，胸腔積液的護理措施待體溫恢復正常3天后，改為每日12次，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等。 7)健康教育：教會病人及家屬正確監(jiān)測體溫及 物理降溫的方法；介紹休息、飲食、飲水的重要性。 3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與胸腔積液引起的高熱，治療效果等。 7)健康教育：教會病人及家屬正確監(jiān)測體溫及 物理降溫的方法；介紹休息、飲食、飲水的重要性。 3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與胸腔積液引起的高熱，治療效果等。 7)健康教育：教會病人及家屬正確監(jiān)測體溫及 物理降溫的方法；介紹休息、飲食、飲水的重要性。 3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關。措施：1）指導并幫助病人在進餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進餐。 2）就餐時限制液體的入量，以兔胃部