心源性呼吸困難(急性心衰)課件

1、心源性呼吸困難(急性心衰)LoadingLoading心源性呼吸困難心源性呼吸困難急性心力衰竭第一頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)心源性呼吸困難心源性呼吸困難：由于各種( zhn)原因的心臟疾病發(fā)生心功能不全時，病人自覺呼吸時空氣不足，呼吸費力的狀態(tài)。概論概論(giln)心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)ACS心瓣膜病高血壓性心臟病心肌炎心包積液、縮窄性心包炎原發(fā)性肺動脈高壓肺栓塞輸液過多過快心肌病常見疾常見疾病病第二頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)v 心力衰竭：由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜

2、臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為活動耐量受限（呼吸困難和乏力），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。v 急性心衰：是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。v 急性左心衰：是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷(fh)加重，造成急性心排出量驟減、肺循環(huán)壓力突然增高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。第三頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)急性急性(jxng)左心衰竭的常見病因左心衰竭的常見病因類型類型病因病因慢性心力衰竭急性加重大多數(shù)（約80%）急性心

3、衰為該病因急性心肌壞死和（或）損傷ACS如AMI或UA、AMI伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物和毒物等所致的心肌損傷與壞死急性血流動力學障礙急性大量瓣膜反流和（或）原瓣膜反流加重、人工瓣膜的急性損壞、高血壓危象、重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄、主動脈夾層、心臟壓塞第四頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)導致間質性肺水腫、血管壁增厚，彌散(msn)功能障礙。刺激肺張力感受器，通過迷走神經(jīng)興奮呼吸(hx)中樞。導致肺泡通氣量減少。對呼吸中樞的反射性刺激。左心衰引起呼吸困難的機制左心衰引起呼吸困難的機制 心肌收縮力減退或心室負荷加重心功能減退左心搏出量減少舒張末期壓升高左

4、心房壓、肺靜脈壓和毛細血管壓升高引起：呼吸困難第五頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)急性急性(jxng)左心衰臨床表現(xiàn)左心衰臨床表現(xiàn)早期早期表現(xiàn)表現(xiàn)急性肺急性肺水腫水腫心源性心源性休克休克第六頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)臨床表現(xiàn)體征輔助(fzh)檢查活動耐量受限，勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐(dun zu)呼吸、煩躁不安，伴恐懼感；頻繁咳嗽，粉紅色泡沫痰；皮膚濕冷、蒼白、紫紺；尿量明顯；意識障礙；心率(xn l)快，左室增大，奔馬律，P2亢進；呼吸頻率快，濕羅音和哮鳴音；ECG：是否有心梗、心律失常X線檢查肺淤血征（肺門影模糊，蝶形肺門，彌漫性肺

5、內陰影）超聲心動圖動脈血氣分析：PaO2、PaCO2、氧飽和度、酸堿平衡心力衰竭標志物：BNP、NT-proBNP BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L：心衰可能性大心肌損傷標志物：Tn、CK-MB、肌紅蛋白實驗室檢查：血常規(guī)、血生化（電解質、肝腎功、血糖、ALB、CRP)急性左心衰診斷急性左心衰診斷第七頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)急性左心衰鑒別急性左心衰鑒別(jinbi)診斷診斷第八頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)1. 支氣管哮喘支氣管哮喘患者多在年輕時就發(fā)病，有過敏史，發(fā)作時雙肺有典型的哮鳴音，呼氣音延長。急性心衰可

6、出現(xiàn)心源性哮喘心源性哮喘，但多見于有基礎心臟疾病、老年、高血壓等患者，哮喘發(fā)作時需強迫坐位，肺部可聞及干濕啰音，可咳出粉紅色泡沫痰。有異常心臟體征、奔馬律等，血漿BNP、NT-proBNP能快速鑒別。2. 慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺病并發(fā)感染阻塞性肺病并發(fā)感染時常有較長的病史，以呼吸道癥狀為主，有肺氣腫體征，血氣檢查除有低氧血癥外常伴有高碳酸血癥、酸堿平衡失調。血漿BNP、NT-proBNP亦有助于鑒別。3. 肺栓塞肺栓塞可引起急性右心衰竭。肺栓塞時除呼吸困難、氣短外，還胸痛、咳嗽、咯血，甚至出現(xiàn)暈厥，頸靜脈充盈、異常搏動、P2亢進，ECG SQT，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜

7、音，部分患者可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓體征。X射線胸片、ECG、D-dimer、CTPA、超聲心動圖有助于鑒別診斷。急性急性(jxng)左心衰鑒別診斷左心衰鑒別診斷第九頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)急性急性(jxng)心衰治療心衰治療 急診救治目標：急診救治目標：控制基本病因(bngyn)和祛除引起急性心力衰竭的誘因緩解呼吸困難等嚴重癥狀穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)糾正水、電解質平衡紊亂和酸堿平衡失調保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害 第十頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)急性心衰急救急性心衰急救(jji)流程流程急性心衰靜脈用襻利尿劑、毛花甙dai收縮壓90mmHg且無禁忌癥血管擴

8、張藥物體位、吸氧、鎮(zhèn)靜低血壓、低心排出量、低灌注正性肌力藥物仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調整藥物，漂浮導管，主動脈球囊反搏，心室機械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導管，超濾中國心力衰竭診斷(zhndun)和治療指南2014第十一頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)1. 體位：半坐臥位或端坐位2. 吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度90%）。3. 四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每15-20分鐘輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10mmHg，

9、使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。4.出入(chr)量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。保持每天出入量負平衡約500 ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1 0002 000 ml/d，同時限制鈉攝人 110mmHg的患者通?？砂踩褂?。禁忌癥 : 收縮壓 90 mmHg，或持續(xù)低血 壓伴腎功能不全的患者；嚴重阻塞性心瓣膜病患者；梗阻性肥厚性心肌病患者。5.正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃類應用指征：適用于外周低灌注（低血壓、低心排血量、腎功能不全）伴或不伴有充血癥狀者；利尿劑及血管擴張劑治療無效的肺水腫患者。急性心衰治療急性心衰治療第十三頁，共十七頁

10、。心源性呼吸困難(急性心衰)1. 主動脈內球囊反搏術2. 機械(jxi)通氣3. 血液凈化治療4. 機械輔助循環(huán)裝置急性心衰治療急性心衰治療第十四頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)第十五頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰) BNP&NT-proBNP濃度增高已成為公認的診斷心力衰竭的客觀診斷。 應注意測定值與年齡、性別(xngbi)與體質量等相關： 老齡、女性、腎功不全升高 肥胖者降低 診斷急性心衰時NT-proBNP水平根據(jù)年齡及腎功不全分層： 50歲：NT-proBNP450ng/L 50歲：NT-proBNP900ng/L 75歲：NT-proBNP1800ng/L 腎功不全：NT-proBNP1000ng/L 有助于評估嚴重程度和預后： NT-proBNP5000ng/L：提示心衰患者短期死亡風險較高 NT-proBNP1000ng/L：提示長期死亡風險較高急性急性(jxng)左心衰診斷左心衰診斷第十六頁，共十七頁。心源性呼吸困難(急性心衰)內容(nirng)總結Loading。急性心力衰竭。急性心衰：是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。心肌收