2022年醫(yī)學(xué)專題—戈謝病

1、戈謝病第一頁，共十三頁。 戈謝病(Gaucher disease)是溶酶體貯積病中最常見(chn jin)的一種，屬于常染色體隱性遺傳。1882年由法國人Gaucher首次報(bào)道。第二頁，共十三頁。例1男，22歲。因”腹部腫塊1年余“入院。無家族遺傳病史。查體：營養(yǎng)(yngyng)差，慢性病容。兩眼球結(jié)膜可見三角形黃染區(qū)域。查體：腹略膨隆，脾大明顯，上極達(dá)第6肋間，下極達(dá)盆腔，無壓痛。肝肋下未及。血常規(guī)：Hb 86gL，RBC 281012L，WBC 31109L，Plt 39109L。肝功能：總膽紅素(TBIL)306umolL，直接膽紅素(DBIL)102umolL，間接膽紅素(IBIL)2

2、04umolL，球蛋白(GLB)387gL，白蛋白(ALB)374 gL，AG 096。膽固醇127mmolL。CT檢查：脾明顯增大，上達(dá)膈頂，下達(dá)左髂窩，密度均勻。骨髓像示戈謝病，繼發(fā)性貧血。術(shù)中見腹腔內(nèi)被巨脾占據(jù)，約38cm27cm18cm，向上將左側(cè)膈肌頂起到第5肋間，下至髂窩。游離脾下極，向上翻起，顯露脾門，脾靜脈直徑3cm，胰尾嵌入脾門，難以分離，切除約1cm胰尾。第三頁，共十三頁。例2男，39歲。20余年前曾患甲型肝炎。因”體檢發(fā)現(xiàn)脾大半月余“入院。偶有腹部脹滿感及雙下肢隱痛。查體：脾大，下極達(dá)盆腔，可觸及脾切跡，肝肋下未及。血常規(guī)：Hb 126gL，RBC 4281012L，WB

3、C 271 x109L，Plt 45109L。肝功：TBIL 319umolL，DBIL 98umolL，IBIL 221 umolL 。GLB 361gL，ALB 489gL，AG135。X線示股骨下端骨質(zhì)疏松。B超及CT檢查：脾大，膽囊多發(fā)結(jié)石及膽囊炎。骨髓像：髓片內(nèi)可見少數(shù)戈謝病細(xì)胞。術(shù)中見脾大，占據(jù)整個(gè)(zhngg)腹腔術(shù)野，約39cm34cm15cm，脾重約64kg，質(zhì)韌，表面光滑，上至膈頂，下達(dá)盆腔。膽囊壁厚，炎癥明顯。病理診斷：戈謝病(脾臟)，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石。術(shù)后血小板升高明顯，行抗凝治療，隨訪8個(gè)月后，血小板恢復(fù)正常，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。第四頁，共十三頁。 分為3型： 成人

4、型(又稱慢性(mn xng)非神經(jīng)型) 嬰兒型(又稱急性神經(jīng)型) 幼兒型(又稱亞急性神經(jīng)型) 其中以成人型最為常見。第五頁，共十三頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制 戈謝病是由于體內(nèi)編碼-葡萄糖腦苷脂酶的基因存在缺陷所致，有近200個(gè)突變位點(diǎn)。當(dāng)此酶缺乏時(shí)，造成其底物葡萄糖腦苷脂大量沉積于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的溶酶體內(nèi)，干擾細(xì)胞凋亡(dio wn)，使該細(xì)胞有一個(gè)相對較長的存活期，以致組織細(xì)胞大量增殖，引起戈謝病的一系列癥狀。第六頁，共十三頁。臨床(ln chun)特點(diǎn) 大多起病隱匿，早期無特異性表現(xiàn)，進(jìn)展緩慢。多因查體發(fā)現(xiàn)無原因肝脾大或出現(xiàn)脾亢癥狀(貧血、鼻衄)就診，偶有以骨痛為首發(fā)癥狀。 主要表現(xiàn)：肝

5、脾腫大，全血細(xì)胞減少，皮膚棕褐色色素沉著，鞏膜黃斑(hungbn)，長骨變形。第七頁，共十三頁。診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun) 本病極為罕見(hn jin)，但當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，要想到本病的可能。第八頁，共十三頁。 目前最精確的診斷方法是檢測DNA中的基因突變，但有些少見的基因突變類型尚未被發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合酶活性測定綜合(zngh)評判。因本病極為罕見，容易漏診或誤診。第九頁，共十三頁。脾切除(qich)的意義 本組2例病人均為重度脾大伴有脾亢，術(shù)后腹脹、腹部不適癥狀明顯改善，血小板計(jì)數(shù)明顯升高，行抗凝治療半年后，病情穩(wěn)定。對于中度以上脾大伴(或不伴)有脾亢的病人均可行脾切除術(shù)。有

6、學(xué)者提出切除部分脾臟可保留免疫功能，對術(shù)后并發(fā)膿毒敗血癥有預(yù)防作用，但隨訪表明脾大、脾亢會復(fù)發(fā)，通常最終(zu zhn)行脾切除術(shù)。脾切除術(shù)后612個(gè)月，血小板計(jì)數(shù)即可恢復(fù)到正常范圍。因此，脾切除可以做為治療成人型戈謝病的重要措施。第十頁，共十三頁。病因(bngyn)治療（1)酶替代治療：補(bǔ)充葡萄糖苷脂酶的缺乏。最常用的是美國Genzyme公司提供的Cerezyme。文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)成人型病人用后病情獲得改善，首先為貧血癥狀好轉(zhuǎn)，612個(gè)月內(nèi)即可接近正常范圍，肝功能恢復(fù)，血小板計(jì)數(shù)在開始2年內(nèi)恢復(fù)較快，繼之肝脾體積縮小，生活質(zhì)量明顯改善。(2)酶抑制治療：減少底物葡萄糖腦苷脂。國外報(bào)道用葡萄糖腦

7、苷脂合成抑制劑治療成人型戈謝病，能明顯改善肝脾腫大，但對血小板減少和骨受累癥狀改善不明顯。(3)基因治療：具有其他方法不可替代的優(yōu)越性，為徹底治愈戈謝病提供了可能，但尚處于(chy)前期臨床試驗(yàn)階段，相信完善后，具有廣闊的應(yīng)用前景。第十一頁，共十三頁。提示(tsh) 1、普外科醫(yī)生，在診斷脾臟疾病時(shí)，是否要想到內(nèi)科疾??？ 2、在門診時(shí)，遇到脾功亢進(jìn)的成年病人，注意觀察患者的鞏膜，全身皮膚（沙灘上的古銅色？），是否合并病理性骨折，或向醫(yī)生抱怨腰脫，骨關(guān)節(jié)炎等。 3、即使術(shù)前沒確診，術(shù)后病理多數(shù)(dush)會提示。 4、確診與否，切脾是正確的。第十二頁，共十三頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)戈謝病。B超及CT檢查：脾大，膽囊多發(fā)結(jié)石及膽囊炎。多因查體發(fā)現(xiàn)無原因肝脾大或出現(xiàn)脾亢癥狀(貧血、鼻衄)就診，偶有以骨痛為首發(fā)癥狀。診斷及鑒別診