重癥感染診治進展

1、精選ppt精選ppt PCT PCT3 3 治治 療療4 4Sepsis 概概 述述1 1 診診 斷斷2 2精選ppt一、概一、概 述述ACCP/SCCM對Sepsis相關疾病標準化定義： 機體對感染的臨床表現(xiàn) 各器官系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙的情況感染或非感染致機體共同點：SIRSSIRS是基礎和共同途徑，MODS是最終結果疾病嚴重程度逐漸加重的過程SIRS發(fā)展過程中表現(xiàn)出序慣性精選ppt2001 2001 華盛頓華盛頓 sepsissepsis定義定義SIRS全身炎癥反應綜合癥全身炎癥反應綜合癥膿毒癥膿毒癥 = SIRS + 感染感染 1) 一般指標 2) 炎癥反應參數(shù) 3) 血流動力學參數(shù) 4)

2、器官功能障礙指標 5) 組織灌流參數(shù)會議建議應用會議建議應用系統(tǒng)系統(tǒng) :1)1)易感性（易感性（Predisposition）2)2)感染侵襲（感染侵襲（Insult infection）3)3)機體反應（機體反應（Response）4)4)器官功能不全（器官功能不全（Organ dysfunction） Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.

3、精選pptSIRS、MODS與SEPSIS的關系創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsis細菌細菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他精選ppt精選ppt名詞 定義感染由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機體組織而引發(fā)炎癥反應的微生物現(xiàn)象。菌血癥血液中存在活的細菌?？砂殡S或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應綜合征的體征。全身炎癥反應綜合征各種嚴重損害使機體所產(chǎn)生的全身炎癥反應。病人有2項或2項以上的下述臨床表現(xiàn)（1）體溫38C或90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或PaCO2 12x109/L。L或10%。膿毒癥繼發(fā)于感染的全身炎癥反應綜合征。重癥膿毒癥膿毒癥伴有器官功能障礙、低灌注或低

4、血壓。低灌注可表現(xiàn)為（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改變。膿毒癥所致低血壓是指無其他導致低血壓的原因而收縮壓90mmHg或較基礎血壓降低40mmHg以上。膿毒性休克雖經(jīng)積極液體治療仍存在低血壓和低灌注的重癥膿毒癥。接受正性肌力或血管加壓藥治療的病人可無低血壓但仍有低灌注的表現(xiàn)。多器官功能障礙綜合征急性疾病病人出現(xiàn)器官功能改變，不給予臨床治療已無法維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。膿毒癥及相關疾病的定義膿毒癥及相關疾病的定義 局限：環(huán)境未必一定無菌，而感染也未必一定有微生物所致（細菌毒素）精選pptinfection臨床可由任何部位的感染引起G-更易導致其發(fā)生40%-60% G-菌血癥-Severe Se

5、psis 5%-10% G+或真菌血癥-Severe Sepsis約50% Septic shock可有陽性的血培養(yǎng)結果Septiccemia 敗血癥 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素精選ppt二、診二、診 斷斷臨床重于學術:1）一般生命體征2）炎癥指標3）血流動力學指標4）器官功能障礙的指標5）組織灌注 精選ppt1感染指標確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部體溫38.3） 或低體溫（深部體溫36.0） （2）心率90次/分 或不同年齡正常心率的二個標準差。（3）氣促，呼吸頻率30次/分 精選ppt2炎癥反應的生化學指標（1）白細胞增多（白細胞計數(shù)12109L） 或白

6、細胞減少（白細胞計數(shù)4109L）， 白細胞數(shù)正常但不成熟白細胞10%，淋巴細胞計數(shù)減少；（2）C反應蛋白（CRP）正常2個標準差（3）前降鈣素正常2個標準差（4）血漿內(nèi)毒素正常2個標準差（5）血糖7.7mmol/L或110mg/dl（無糖尿病史） 精選ppt（4）血肌酐增加0.5mg/dl（5）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板減少(100109/L) 或凝血異常（APTT60s或INR1.5）（7）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時間24小時（8）意識狀態(tài) GCS14分 精選ppt3器官功能障礙指標（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓90mmHg，平均動脈壓70mmHg， 或成人收

7、縮壓下降值40mmHg） 心排指數(shù)3.5L/min/m2（兒童心指數(shù)正常值高于成人， 為3.5-5.5 L/min/m2）或皮膚出現(xiàn)花斑（2）低氧血癥 氧合指數(shù)PaO2/FiO2300 或血清乳酸值3mmol/L（3）急性少尿 （尿量0.5ml/kg/h持續(xù)2個小時以上） 明顯水腫或液體正平衡20ml/Kg超過24小時精選ppt診斷指標 -異常指標+臨床表現(xiàn)+相對靈活+不拘泥于標準膿毒癥： 符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標者；嚴重膿毒癥： 在以上的基礎上出現(xiàn)3中的任何一項以上指標者；MODS： 出現(xiàn)3中的任何兩項以上指標者。精選ppt精選ppt早診斷困惑SIRS 特異性非常差Sepsis

8、 臨床表現(xiàn)無特殊微生物學培養(yǎng)時間長，陰性結果常見且不一定能反應SIRS和器官功能障礙出現(xiàn)早診斷早診斷? ? ? ? 精選ppt三、三、PCTPCTWBCEndotoxin IL-10 IL-6 TNF-aCRP（低特異性、僅為炎癥反應標志物、易受類固醇影響）PCTBiomarkerBiomarker臨床可用的檢驗指標臨床可用的檢驗指標 ？精選ppt 血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5 kDa 由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性精選ppt精選pptPCT特異性在細菌感染時，在細菌感染時，PCT的釋放呈現(xiàn)非常高的特異性的釋放呈現(xiàn)非常高的特異性而病毒感染時而病毒感染時PCTPCT

9、保持低水平濃度保持低水平濃度 病毒感染時r-干擾素（IFN-r）大量產(chǎn)生， 抑制了PCT的激活及產(chǎn)生精選pptPCTPCTPCPCT T在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)精選ppt快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長精選ppt精選ppt精選pptCorrelation with sepsis clinical severity精選ppt精選ppt解讀 細菌感染患者降鈣素原血漿濃度增高，可能是細菌毒素直接作用結果，也可能是致炎因子介導的間接反應。 目前認為血漿降鈣素原濃度大于0.25mg/L，可作為開始抗菌藥物治療的輔助手段。 有關研究結果也顯示：

10、基于降鈣素原水平的治療方案可縮短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相關不良反應發(fā)生率。精選ppt研究簡介研究簡介目的：監(jiān)測血清降鈣素原水平是否能在不增加嚴重并發(fā)癥風險的情況下最大程度地減少濫用抗生素 對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴重LRTI患者設計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究 將入選患者隨機分為對照組和PCT指導治療組(PCT組) 對照組根據(jù)標準指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平 PCT0.25g/LPCT0.25g/L，反對開始或繼續(xù)應用抗生素 PCT0.1g/LPCT0.1g/L， 強烈反對開始或繼續(xù)應用抗生素

11、PCTPCT0.25g/L0.25g/L，建議使用抗生素 PCTPCT0.5g/L0.5g/L， 強烈建議使用抗生素終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復發(fā)感染需要抗生素治療Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066精選ppt入選患者流程圖入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機分組687例隨機分到PCT組694例隨機分到對照組16例患

12、者經(jīng)同意后退出試驗1例未跟進34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗0例未跟進33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066精選ppt 該研究提示：在大量使用抗生素的國家，應用血清降鈣素原水平指導抗生素的使用以治療呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相關不良事件、抗生素耐藥的發(fā)生率Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066精選ppt1975年，

13、王今達教授首次提出： “菌（細菌）、毒（內(nèi)毒素）并治” 。 8080年代末年代末9090年代初，又進一步提出：年代初，又進一步提出： “菌（細菌）、毒（內(nèi)毒素）、炎（炎性介質(zhì)）并治”2002年 Surviving Sepsis Campaign，SSC四、治四、治 療療精選pptSepsis發(fā)病機理內(nèi)毒素為始動病因，炎性介質(zhì)為直接致病因素 組織細胞損傷組織細胞損傷多器官功能障礙綜合癥（多器官功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素感染性因素非感染因素非感染因素內(nèi)毒素內(nèi)毒素單核單核/巨噬細胞巨噬細胞炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)激活中性粒細胞，損傷內(nèi)皮細胞激活中性粒細胞，損傷內(nèi)皮細胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代釋放氧自由

14、基、脂質(zhì)代 謝產(chǎn)物、溶酶體酶等謝產(chǎn)物、溶酶體酶等Sepsis微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙凝血機制紊亂凝血機制紊亂細胞凋亡細胞凋亡精選ppt2008 SSC2008 SSC指南指南評價分級標準（GRADE）：推薦分級：A高級、B中級、C低級、D極低級推薦強度： 強烈 1 推薦 一般推薦 2 建議精選ppt精選ppt早期復蘇液體治療升壓藥應用強心藥物的應用糖皮質(zhì)激素的應用重組活化蛋白C (rh-APC)血液制品的應用碳酸氫鹽治療病源學診斷抗生素治療控制感染源；ALI/ARDS 的機械通氣腎臟替代治療控制血糖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的應用深靜脈血栓(DVT)的預防應激性潰瘍的預防支持治療強度SSCSSC治療指南概

15、要治療指南概要精選ppt2008 SSC2008 SSC指南指南 診斷膿毒癥后 最初6小時內(nèi)的早期目標指導性復蘇 (1C); 抗生素治療前行血培養(yǎng)(1C); 為證實可能的感染源及時進行影像學檢查(1C); 診斷膿毒癥休克(1B)和重度膿毒癥無休克 (1D) 1小時內(nèi)給予廣譜抗生素治療; 精選ppt應用微生物學和臨床資料重新評價抗生素治療應用微生物學和臨床資料重新評價抗生素治療, , 縮窄抗生素覆蓋范圍縮窄抗生素覆蓋范圍(1C);(1C);根據(jù)臨床反應通?？股刂委煾鶕?jù)臨床反應通?？股刂委?-107-10天天(1D);(1D);控制感染源方法取決于所采用方法的風險與效益平衡控制感染源方法取決于

16、所采用方法的風險與效益平衡(1C)(1C)2008 SSC2008 SSC指南指南精選ppt應用晶體液或膠體液進行液體復蘇均可(1B);液體負荷試驗恢復平均循環(huán)充盈壓(1C);隨著充盈壓升高而組織灌注無改善時 減少液體輸注(1D);升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺 維持MAP65mmHg(1C);2008 SSC2008 SSC指南指南精選ppt2008 SSC2008 SSC指南指南液體復蘇并結合強心、升壓治療后心排血量仍低時給予多巴酚丁胺增加心肌收縮性(1C);僅于膿毒癥休克血壓對液體復蘇和升壓藥治療反應不良時給予應激劑量的甾類激素治療(2C);精選ppt嚴重膿毒癥和臨床評估具有高度死亡風險

17、的患者給予重組活化蛋白C(2B),除外術后患者(2C);無組織低灌注、冠心病或急性出血時,血紅蛋白目標為 70-90g/L(1B);2008 SSC2008 SSC指南指南精選ppt急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS）采取低潮氣量(1B)限制吸氣平臺壓策略(1C)對ALI應用最低限度呼氣末正壓(1C)除非禁忌機械通氣患者床頭應抬高(1B)2008 SSC2008 SSC指南指南精選pptALI/ARDS患者避免常規(guī)應用肺動脈導管(1A); 為縮短機械通氣和留住ICU時間,對無休克的 ALI/ARDS患者采取保守性液體復蘇策略(1C);撤機和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方案應用間斷負荷劑量或持續(xù)輸

18、注鎮(zhèn)靜(1B);并進行每日喚醒計劃(1B);盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻斷劑(1B);2008 SSC2008 SSC指南指南精選ppt血糖控制(1B)目標4mmol/L 液體復蘇20ml/kg加用血管活性藥 MAP65mmHg 持續(xù)低BP或LA4mmol/L CVP 8mmHg(12) ScvO2 70%血流動力學監(jiān)測： 1-2h 中心靜脈導管 6h EGTD 調(diào)整治療精選ppt精選ppt推薦：膿毒癥一線升壓藥推薦：膿毒癥一線升壓藥(1C)(1C) 去甲腎上腺素去甲腎上腺素2-20ug/kg/min2-20ug/kg/min 多巴胺多巴胺5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min選擇升壓藥需要考慮的重要因素包括血流動力學效應、患者特點和藥物對局部血管床(內(nèi)臟循環(huán)和腎循環(huán))的影響;主要差異是對心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高MAP;多巴胺主要通過增加心臟指數(shù)升高MAP,對血管阻力影響較小,去甲腎上腺素主要通過增加SVR增加MAP,對心臟指數(shù)影響較小,更有效并避免了多巴胺引起的心動過速,去甲腎上腺素比多巴胺更有效地逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克患者的低血壓。血管活性藥血管活性藥精選ppt血管活性藥血管活性藥 推薦推薦: 膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反膿毒癥休克對去甲腎上腺素或