結(jié)核診斷與治療

1、 結(jié)核病診斷與治療結(jié)核病診斷與治療呼呼 吸吸 內(nèi)內(nèi) 科科 流行調(diào)查流行調(diào)查n結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾??；n患病率相當(dāng)高：717/10萬(wàn)/年(1979);550 /10萬(wàn)/年(1984,中國(guó));523 /10萬(wàn)/年(1990);n死亡人數(shù)最多的傳染病,13萬(wàn)/年; 流行調(diào)查流行調(diào)查n15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn)，n傳染性肺結(jié)核患病率下降明顯，由2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。 流行調(diào)查流行調(diào)查n肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.

2、4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。n肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。n肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。n已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。n肺結(jié)核流行新趨勢(shì) 1.城市與農(nóng)村兩極分化； 2.AIDS對(duì)肺結(jié)核：火上澆油！ 3.耐多藥結(jié)核菌 -1993年WHO宣布：緊急狀態(tài)！ 我國(guó)現(xiàn)狀我國(guó)現(xiàn)狀n發(fā)病率及病死率列傳染病第二位；發(fā)病率及病死率列傳染病第二位；n唯一單設(shè)病種的醫(yī)院唯一單設(shè)病種的醫(yī)院。結(jié)核病診斷方法n臨床癥狀n胸片、CT；n結(jié)核菌 nPPD 準(zhǔn)確性低！ 晚 結(jié)核菌n屬分支桿菌屬，生長(zhǎng)緩慢； 分人型，牛型，鼠型。

3、結(jié)核菌n分枝桿菌：結(jié)核桿菌 麻風(fēng)桿菌 非結(jié)核分枝桿菌n抗酸染色：加熱染紅酸脫色-紅色 無(wú)色:細(xì)菌 抗酸染色陽(yáng)性不完全等同于結(jié)核菌！結(jié)核菌 結(jié)核菌生物特點(diǎn)n1.生長(zhǎng)慢：生長(zhǎng)成菌落需要46周；n2.生長(zhǎng)條件：需氧；n3.抵抗力：陰濕環(huán)境下生存5個(gè)月以上.n以下條件可以殺滅：n 爆曬2h； 紫外線20min;n 煮沸5min; 70%乙醇2min流行環(huán)節(jié) 1，傳染源：尤其涂陽(yáng)患者 2，傳播途徑：呼吸道 飛沫；含菌塵埃； 3，易感人群：人種；胖瘦；青年； AIDS；糖尿??；激素；勞累 大學(xué)生已成為明確的高發(fā)人群！ 我市勝利學(xué)院去年群發(fā)。 集體生活 營(yíng)養(yǎng)不足 高度緊張易感人群 非易感人群結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)

4、展原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)灶肺外播散愈合99% 干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎血行播散型肺結(jié)核 浸潤(rùn)型結(jié)核球 結(jié)核性胸膜炎血行播散性肺結(jié)核干酪性肺炎空洞 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核n1.首次吸入結(jié)核菌形成的肺感染;n2.主要見(jiàn)于兒童；n3.癥狀輕微，多數(shù)自愈99%；n4.X線：原發(fā)綜合癥; n5.結(jié)核菌沿血行播散，潛伏! 血行播散型肺結(jié)核n1.結(jié)核菌破潰入血管；各型肺結(jié)核均可出現(xiàn)。n2.分為急性、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核n3.急性：高熱；胸片小節(jié)結(jié)：質(zhì)地、大小、分布“三統(tǒng)一”。粟粒性肺結(jié)核 亞急性：間斷低熱！上肺為主的結(jié)節(jié)！ 慢性：癥狀隱匿；胸片小節(jié)結(jié)：鈣化、纖維化，新病灶；“老中青

5、三結(jié)合”，上肺為多。 急性型 -粟粒性肺結(jié)核病例介紹15歲女性，高熱40天，抗結(jié)核治療20天無(wú)效，CT 雙肺小結(jié)節(jié)，WBC（-），再用抗菌藥物15天，仍高熱， CT 定位肺穿刺，病理 :結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核n1.第二次感染；最為常見(jiàn)；n2.成人；內(nèi)源性為主，外源也不少見(jiàn)！n3.包括多種形態(tài)：片狀影伴空洞、干酪性肺炎、結(jié)核球、慢性纖維化伴空洞；n4.典型表現(xiàn)：上肺片狀影,伴小空洞!繼發(fā)型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)n浸潤(rùn)性肺結(jié)核：上肺片狀陰影；n空洞性肺結(jié)核：薄壁空洞；n結(jié)核球：直徑2-4cm，邊緣齊，鈣化明顯；n干酪樣肺炎：高熱，大片狀陰影；n纖維空洞性肺結(jié)核：老年人；治療不力，反復(fù)惡化；空洞+纖維化+沿支氣

6、管播散灶。 浸潤(rùn)性肺結(jié)核穩(wěn)定期：結(jié)核球，纖維灶輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)n舊結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT）：現(xiàn)已不用;n結(jié)核菌純化蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)： 5IU皮內(nèi)注射：72小時(shí)判定結(jié)果. 皮膚硬結(jié)直徑；不是紅斑！ (-):20mm；水泡壞死：強(qiáng)陽(yáng)性.近期感染PPD(+)輔助檢查支氣管鏡n尤其對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核！n活檢：特征性病理改變!n刷檢：查結(jié)核菌支氣管內(nèi)膜結(jié)核血沉：可快；可以不快；不能作為診斷條件！可以判斷活動(dòng)與否。輔助檢查鑒別診斷 肺結(jié)核亞急性，周低熱WBC（-）上肺片狀陰影伴空洞PPD（+）痰有結(jié)核菌病理改變抗菌藥物無(wú)效，但肺炎 急；天高熱WBC N% 下肺片狀陰影PPD（+）痰培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)病理改

7、變抗菌藥物有效鑒別診斷 肺結(jié)核亞急性低熱WBC（-）上肺片狀陰影伴空洞PPD（+）痰有結(jié)核菌病理改變抗菌藥物無(wú)效，但抗結(jié)核 肺癌慢性起病咳痰，不發(fā)熱WBC（-）軟組織影PPD（+ +）支氣管鏡病理改變抗菌藥物無(wú)效鑒別診斷 肺結(jié)核亞急性低熱，痰少，咯血WBC（-）上肺片狀陰影伴空洞PPD（+）痰有結(jié)核菌病理改變抗菌藥物無(wú)效，但抗結(jié)核有效 肺膿腫急高熱，大量膿痰WBC N% 下肺片陰影伴空洞，液平PPD（+）痰培養(yǎng)病理改變抗菌藥物有效結(jié)核性胸膜炎n1.以胸腔積液為典型；n2.好發(fā)于青年人，占胸腔積液的70左右；n3.具有結(jié)核的典型表現(xiàn)，低熱; 年輕人+發(fā)熱+胸腔積液結(jié)核 不發(fā)熱+胸腔積液腫瘤 抗結(jié)

8、核藥物抗結(jié)核藥物n一線藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、一線藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。乙胺丁醇。n二線藥物二線藥物：對(duì)氨基水楊酸（：對(duì)氨基水楊酸（PASPAS）、）、丁胺卡那霉素、丁胺卡那霉素、氟喹諾酮類氟喹諾酮類、卷曲霉素卷曲霉素 、丙硫異煙胺、丙硫異煙胺 （1321TH1321TH）。）。n在研藥物在研藥物在研藥物在研藥物 R207910nScience online (2004年12月9日)：介紹了一種雙芳基喹啉類新藥（diarylquinoline, R207910）治療結(jié)核病的良好前景。nR207910通過(guò)作用于結(jié)核分枝桿菌的ATP合成酶，在體外對(duì)敏感和

9、耐藥結(jié)核桿菌均有顯著的抑制作用（MIC 0.06g/ml）；在小鼠體內(nèi)，R207910的殺菌活性至少高于異煙肼和利福平一個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)。n 在研藥物在研藥物 R207910n用R207910替代WHO的抗結(jié)核一線藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺），某些組合治療方案能在兩個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全的痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)。n單劑量R207910的抑菌效果可以維持一個(gè)星期，與小鼠有效劑量相對(duì)應(yīng)的血藥濃度能夠被健康志愿者很好地耐受。在研藥物在研藥物 R207910n人體研究：口服易吸收；T1/2 24小時(shí)；毒性少；n期臨床：活性僅次于INH、RFP； 抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物新藥：新藥：n吩嗪藥：氯苯吩嗪吩嗪藥：氯苯吩嗪n結(jié)核放線菌

10、結(jié)核放線菌N Nn氨芐青霉素（阿莫西林、替卡西林）棒氨芐青霉素（阿莫西林、替卡西林）棒酸：對(duì)于細(xì)胞外結(jié)核菌有效；酸：對(duì)于細(xì)胞外結(jié)核菌有效； 抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物n新大環(huán)內(nèi)酯類：克林霉素、阿奇霉素、羅紅霉新大環(huán)內(nèi)酯類：克林霉素、阿奇霉素、羅紅霉素；素；n硝基咪唑類：硝基咪唑類：PA-824PA-824，對(duì)靜止期結(jié)核桿菌有殺，對(duì)靜止期結(jié)核桿菌有殺滅作用。滅作用。（一）異煙肼（一）異煙肼（INH,HINH,H）n最低抑菌濃度最低抑菌濃度MIC 0.02MIC 0.020.05mg/L0.05mg/L。n19121912年發(fā)現(xiàn)，年發(fā)現(xiàn)，19521952年證實(shí)有抗結(jié)核作用，最適劑量年證實(shí)有抗結(jié)核作用，最

11、適劑量0.3g/d,0.3g/d,結(jié)核性腦膜炎達(dá)結(jié)核性腦膜炎達(dá)0.6 0.6 0.9g/d,0.9g/d,對(duì)細(xì)胞內(nèi)外對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌均有殺滅作用，為結(jié)核菌均有殺滅作用，為“全殺菌劑全殺菌劑”。n約約5050在肝內(nèi)乙?；?，黃種人在肝內(nèi)乙?；S種人8080為快速乙?；榭焖僖阴；?。T1/2T1/2為為0.50.51.51.5小時(shí)，慢速乙?；r(shí)，慢速乙?；疶1/2T1/2為為2 23 3小時(shí)。小時(shí)。（一）異煙肼（一）異煙肼（INH,HINH,H）不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：n末梢神經(jīng)炎，表現(xiàn)為下肢冷、蟻行感，大劑量時(shí)出末梢神經(jīng)炎，表現(xiàn)為下肢冷、蟻行感，大劑量時(shí)出現(xiàn)，用現(xiàn)，用VitB6,VitB6,但應(yīng)

12、分開服用。易發(fā)生在慢性乙酰化但應(yīng)分開服用。易發(fā)生在慢性乙?；?。者。n肝損害：快速乙?；吒装l(fā)生。肝損害：快速乙?；吒装l(fā)生。n中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制單胺氧化酶，使組胺蓄積。表中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制單胺氧化酶，使組胺蓄積。表現(xiàn)為興奮、癲癇發(fā)作。所有精神分裂癥、癲癇者慎現(xiàn)為興奮、癲癇發(fā)作。所有精神分裂癥、癲癇者慎用。少食魚類。用。少食魚類。（一）異煙肼（一）異煙肼（INH,HINH,H） 異煙腙：作用較弱，中樞不良反應(yīng)異煙腙：作用較弱，中樞不良反應(yīng)少。應(yīng)用于精神分裂癥、癲癇者?，F(xiàn)臨少。應(yīng)用于精神分裂癥、癲癇者。現(xiàn)臨床應(yīng)用甚少！床應(yīng)用甚少?。ǘ┌被沁邦悾ǘ┌被沁邦恘1 1、鏈霉素（、鏈霉素（S

13、M,SSM,S）：第一種抗結(jié)核藥，）：第一種抗結(jié)核藥，MIC 0.5MIC 0.51.0mg/L1.0mg/L，用量，用量0.750.751.0g/d1.0g/d，對(duì)細(xì)胞外結(jié)核菌有殺，對(duì)細(xì)胞外結(jié)核菌有殺滅作用，為滅作用，為“半殺菌藥半殺菌藥”。只在堿性環(huán)境中作用。只在堿性環(huán)境中作用( (空空洞洞) )；但膿腫則不宜應(yīng)用。；但膿腫則不宜應(yīng)用。n2 2、卡那霉素（、卡那霉素（KM,KKM,K）：作用僅為鏈霉素的一半，）：作用僅為鏈霉素的一半，MIC 2.5MIC 2.510mg/L10mg/L，不良反應(yīng)多，腎耳毒性大，已少，不良反應(yīng)多，腎耳毒性大，已少用。用。（二）氨基糖甙類（二）氨基糖甙類n3

14、3、丁胺卡那霉素（、丁胺卡那霉素（AMKAMK）：對(duì)耐鏈霉素結(jié)核有）：對(duì)耐鏈霉素結(jié)核有效，效，MIC 4MIC 48mg/L8mg/L，對(duì)非結(jié)核分支桿菌較好。，對(duì)非結(jié)核分支桿菌較好。n4 4、卷曲霉素（、卷曲霉素（CPMCPM）：作用僅為鏈霉素的一半，）：作用僅為鏈霉素的一半，MIC 1MIC 18mg/L8mg/L。耐藥少是其優(yōu)勢(shì)。耐藥少是其優(yōu)勢(shì)。 單向交叉耐藥性：?jiǎn)蜗蚪徊婺退幮裕篠M-KM-AKM-CPMSM-KM-AKM-CPM 不良反應(yīng)：腎毒性；耳毒性，兒童慎用；不良反應(yīng)：腎毒性；耳毒性，兒童慎用；過(guò)敏反應(yīng)。須肌肉注射，不宜堅(jiān)持！過(guò)敏反應(yīng)。須肌肉注射，不宜堅(jiān)持！（三）利福霉素類（三）利

15、福霉素類n1 1、利福平（、利福平（RFP,RRFP,R）：）：MIC 0.02MIC 0.020.5mg/L,0.5mg/L,對(duì)細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌均有殺滅作用，稱內(nèi)外結(jié)核菌均有殺滅作用，稱“全殺菌劑全殺菌劑”。n最適劑量：最適劑量：8 810mg/kg,10mg/kg,體重體重50kg,50kg,50kg,用量用量0.6g0.6g，qd,qd,血藥峰濃度血藥峰濃度12mg/L12mg/L，T1/2T1/2為為2 25 5小時(shí)。小時(shí)。n須空腹應(yīng)用。須空腹應(yīng)用。n單獨(dú)應(yīng)用最易產(chǎn)生耐藥性。單獨(dú)應(yīng)用最易產(chǎn)生耐藥性。（三）利福霉素類（三）利福霉素類n2 2、利福定（、利福定（RFDRFD）: :體外

16、試驗(yàn)作用較利福體外試驗(yàn)作用較利福平強(qiáng)，但臨床療效不如利福平，現(xiàn)應(yīng)用平強(qiáng)，但臨床療效不如利福平，現(xiàn)應(yīng)用較少。較少。（三）長(zhǎng)效利福霉素類（三）長(zhǎng)效利福霉素類n3 3、利福噴?。?、利福噴?。≧FTRFT）：作用較利福平強(qiáng)）：作用較利福平強(qiáng)2 21010倍，倍，對(duì)非結(jié)核分支桿菌作用最強(qiáng)。半衰期長(zhǎng)，達(dá)對(duì)非結(jié)核分支桿菌作用最強(qiáng)。半衰期長(zhǎng)，達(dá)8 81212小時(shí)，小時(shí)，1 12 2次次/ /周，周，600mg600mg。n4 4、利福布?。?、利福布丁（RBTRBT）：作用不如利福平及利福噴丁，）：作用不如利福平及利福噴丁，半衰期半衰期1616小時(shí)，小時(shí)，1 12 2次次/ /周?？诜詹睿锢?。口服吸收

17、差，生物利用度用度12122020。（三）利福霉素類（三）利福霉素類n5 5、偶氮甲基利福霉素（、偶氮甲基利福霉素（F22F22）：對(duì)結(jié)核菌作用與利）：對(duì)結(jié)核菌作用與利福平相近；對(duì)非結(jié)核分支桿菌作用較利福平強(qiáng)，半福平相近；對(duì)非結(jié)核分支桿菌作用較利福平強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，衰期長(zhǎng)，20204040小時(shí)，小時(shí)，1 1次次/ /周。周。n6 6、偶氮哌啶甲基利福霉素（、偶氮哌啶甲基利福霉素（F22QF22Q）：作用比）：作用比F22F22口口服吸收更好。服吸收更好。n7 7、苯并惡嗪利福霉素：作用較利福平強(qiáng)。、苯并惡嗪利福霉素：作用較利福平強(qiáng)。n8 8、利福霉素、利福霉素SVSV供注射用，供注射用，1010

18、20mg/kg/d20mg/kg/d。新利福霉素類衍生物該類藥物具有以下特點(diǎn)： 血漿半衰期長(zhǎng)； 對(duì)耐RFP的結(jié)核分枝桿菌具有一定的抗菌作用； 對(duì)NTM也有良好的抗菌活性； 對(duì)繁殖期和半休眠期結(jié)核分枝桿菌均有抗菌作用（三）利福霉素類（三）利福霉素類注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：n1 1、交叉耐藥性。、交叉耐藥性。n2 2、共同的毒性：胃腸反應(yīng)、肝毒性、流感綜、共同的毒性：胃腸反應(yīng)、肝毒性、流感綜合癥。合癥。n3 3、類赫氏反應(yīng)：發(fā)熱、類赫氏反應(yīng)：發(fā)熱, ,病灶擴(kuò)大病灶擴(kuò)大, ,發(fā)生率發(fā)生率1010，早期早期1 13m3m。n4 4、肝損害、肝損害 過(guò)敏性：用藥早期，過(guò)敏性：用藥早期，SGPTSGPT明顯升

19、高；明顯升高； 中毒性：長(zhǎng)期用藥后緩慢，輕度升高！中毒性：長(zhǎng)期用藥后緩慢，輕度升高?。ㄋ模┻拎乎０罚ㄋ模┻拎乎０罚≒ZA,ZPZA,Z）nMIC 12.5mg/L,MIC 12.5mg/L,只在酸性環(huán)境中有效；只在酸性環(huán)境中有效；n對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有殺滅作用，為對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有殺滅作用，為“半殺菌劑半殺菌劑”，殺菌指數(shù)殺菌指數(shù) 0.50.5。n劑量：劑量：202030mg/kg/d,30mg/kg/d,成人成人1.51.52.0g/d,2.0g/d,間歇用間歇用藥藥2.02.03.0g/d3.0g/d，須分次服用或頓服，須分次服用或頓服。（四）吡嗪酰胺（四）吡嗪酰胺（PZA,ZPZA,Z）不良反

20、應(yīng)：不良反應(yīng)：n1 1、肝臟損害：當(dāng)、肝臟損害：當(dāng)2g/d2g/d時(shí)出現(xiàn)，比較易發(fā)生。時(shí)出現(xiàn)，比較易發(fā)生。n2 2、關(guān)節(jié)痛：促進(jìn)腎小管對(duì)尿酸的再吸收，使血尿酸、關(guān)節(jié)痛：促進(jìn)腎小管對(duì)尿酸的再吸收，使血尿酸升高，并用利福平減輕，少食水產(chǎn)品。升高，并用利福平減輕，少食水產(chǎn)品。n3 3、胃腸反應(yīng)：分次應(yīng)用！、胃腸反應(yīng)：分次應(yīng)用！n4 4、過(guò)敏反應(yīng)：皮膚應(yīng)避日光。、過(guò)敏反應(yīng)：皮膚應(yīng)避日光。（五）乙胺丁醇（五）乙胺丁醇（EMB,EEMB,E）n抑菌劑，劑量抑菌劑，劑量151525mg/kg/d,25mg/kg/d,成人成人0.750.751.0g/d1.0g/d。n主要不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎，與每日劑量有

21、關(guān)，主要不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎，與每日劑量有關(guān)，包括視力下降、視野縮小。包括視力下降、視野縮小。（六）對(duì)氨水楊酸（六）對(duì)氨水楊酸（PAS,PPAS,P）n抑菌劑，殺菌指數(shù)抑菌劑，殺菌指數(shù) 0, 0, 劑量劑量8 812g/d,12g/d,口服或靜脈口服或靜脈點(diǎn)滴，分兩次服用；須與利福平分服，間隔點(diǎn)滴，分兩次服用；須與利福平分服，間隔6 68 8小時(shí)。小時(shí)。n不良反應(yīng)：多見(jiàn)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、不良反應(yīng)：多見(jiàn)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、過(guò)敏。過(guò)敏。（七）氨硫脲（七）氨硫脲（TB1,TTB1,T）n抑菌劑，無(wú)延緩生長(zhǎng)作用，不能間歇用藥。劑量抑菌劑，無(wú)延緩生長(zhǎng)作用，不能間歇用藥。劑量10010

22、0150mg/d,150mg/d,分分2 23 3次服，不能用于短化方案。次服，不能用于短化方案。n不良反應(yīng)：多見(jiàn)，如胃腸道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑不良反應(yīng)：多見(jiàn)，如胃腸道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑制，與乙硫異煙胺制，與乙硫異煙胺(1314(1314THTH) )有單向耐藥性。有單向耐藥性。（八）乙硫異煙胺（八）乙硫異煙胺（1314TH1314TH）、）、 丙硫異煙胺（丙硫異煙胺（1321TH1321TH）n均為抑菌劑，均為抑菌劑，MIC 0.6MIC 0.62.5mg/L2.5mg/L，劑量，劑量101015mg/kg/d15mg/kg/d，一般成人，一般成人0.75g/d,0.75g/d,分分2 2

23、3 3次服用。次服用。n主要用于復(fù)治病人。主要用于復(fù)治病人。n不良反應(yīng)：多見(jiàn)，胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)：多見(jiàn)，胃腸道反應(yīng)50507070、肝損害、肝損害20203030、神經(jīng)系統(tǒng)損害。、神經(jīng)系統(tǒng)損害。氟喹諾酮類藥物n優(yōu)點(diǎn)：胃腸道易吸收，消除半衰期較長(zhǎng)，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對(duì)較小，適合于長(zhǎng)程給藥。n抗菌機(jī)制獨(dú)特，通過(guò)抑制結(jié)核分支桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。氟喹諾酮類藥物n氟喹諾酮在肺組織、呼吸道粘膜組織中有蓄積性，濃度均超過(guò)結(jié)核分支桿菌的MIC。n感染部位的組織濃度對(duì)血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示

24、了對(duì)肺結(jié)核的強(qiáng)大治療作用。 （九）氟喹諾酮類藥物（九）氟喹諾酮類藥物二級(jí)抗結(jié)核藥物！二級(jí)抗結(jié)核藥物！n1 1、氧氟沙星：、氧氟沙星：MIC 1mg/L 0.3MIC 1mg/L 0.30.6g/d0.6g/d。n2 2、環(huán)丙沙星：、環(huán)丙沙星：MIC 1mg/L 1.5g/dMIC 1mg/L 1.5g/d，口服吸收差。有報(bào)道與，口服吸收差。有報(bào)道與利福平合用有拮抗作用，但在以后的研究中未發(fā)現(xiàn)拮抗，現(xiàn)利福平合用有拮抗作用，但在以后的研究中未發(fā)現(xiàn)拮抗，現(xiàn)認(rèn)為：所有氟喹諾酮類藥物與利福平有協(xié)同或無(wú)關(guān)作用。認(rèn)為：所有氟喹諾酮類藥物與利福平有協(xié)同或無(wú)關(guān)作用。n3 3、左氧氟沙星：較氧氟沙星強(qiáng)，理論上、左

25、氧氟沙星：較氧氟沙星強(qiáng)，理論上MIC 0.5mg/L,MIC 0.5mg/L,口服易吸收口服易吸收 0.30.30.4g/d0.4g/d。n4 4 、加替沙星、加替沙星: :n5 5 、莫西沙星、莫西沙星: MIC: MIC更低更低 新型氟喹諾酮類藥物加替沙星(gatifloxacin，GAFX)：n口服400 mg后Cmax值達(dá)434 gml，肺泡上皮表面襯液、肺泡巨噬細(xì)胞和支氣管黏膜的濃度分別為298，6195和30 gml。n血漿半減期長(zhǎng)達(dá)14 h，n該藥MPC 值為1gml，表明其選擇出耐藥突變菌株的可能性也很小 。nMIC值較LVFX低4倍，對(duì)快速增殖期結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性也優(yōu)于L

26、VFX，若以4gml的濃度其對(duì)快速增殖期菌群的殺菌活性與INH 相仿，n并可明顯增加INH 的殺菌作用，然而，RFP則抑制GAFX的活性。n對(duì)于靜止期的抗菌效果較弱 新型氟喹諾酮類藥物莫西沙星(moxifloxacin，MXFX)： 與INH 相仿，其抗結(jié)核分枝桿菌的MIC值為012505gml，對(duì)耐藥菌株的MIC值為2 4gml；MXFX對(duì)快速增殖期結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性優(yōu)于左氧氟沙星，而對(duì)靜止期的抗菌效果略低。n口服400 mg后Cmax值達(dá)342gml，肺泡上皮表面襯液、肺泡巨噬細(xì)胞和支氣管黏膜的濃度分別為59，541和20 gml；n該藥MPC值為12gml，AUCMPC值高達(dá)327，

27、顯示MXFX選擇出耐藥突變菌株的可能性很?。ň牛┓Z酮類藥物（九）氟喹諾酮類藥物含有加替沙星或莫西沙星的治療方案明顯比標(biāo)準(zhǔn)治療方案或含氧氟沙星的治療方案更有效。如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可將標(biāo)準(zhǔn)的六個(gè)月治療方案縮短至四個(gè)月. 加替沙星: 莫西沙星: （十）吩嗪類藥物（十）吩嗪類藥物n氯苯吩嗪：氯苯吩嗪：MIC 0.5mg/LMIC 0.5mg/L，0.3g/d0.3g/d，對(duì)結(jié)核桿菌及，對(duì)結(jié)核桿菌及非結(jié)核分支桿菌均有效。非結(jié)核分支桿菌均有效。n不良反應(yīng)多不良反應(yīng)多。（十一）（十一）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 與與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合用時(shí)可能有效，如內(nèi)酰胺酶抑制劑合用時(shí)可能有效，如氨芐青霉素棒酸。氨芐

28、青霉素棒酸。2727株結(jié)核分支桿菌的試管實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，阿莫西株結(jié)核分支桿菌的試管實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，阿莫西林單用時(shí)的林單用時(shí)的MIC32 mg/LMIC32 mg/L，而與克拉維酸聯(lián)用，而與克拉維酸聯(lián)用時(shí)時(shí)MICMIC下降至下降至4 411 mg/L11 mg/L，效果增加了，效果增加了2 27 7倍。倍。 （十一）（十一）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸 ：口服：口服 替卡西林替卡西林- -克拉維酸克拉維酸 ：由于由于內(nèi)酰胺酶類抗生素很難穿透哺乳動(dòng)物的細(xì)內(nèi)酰胺酶類抗生素很難穿透哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有可能限制這類藥物抗結(jié)胞膜而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有可能限制這類藥物抗結(jié)核治

29、療的效果核治療的效果 。（十二）新大環(huán)內(nèi)酯類（十二）新大環(huán)內(nèi)酯類n羅紅霉素羅紅霉素n克拉霉素克拉霉素n阿奇霉素阿奇霉素 對(duì)結(jié)核桿菌及非結(jié)核分支桿菌均有效，對(duì)結(jié)核桿菌及非結(jié)核分支桿菌均有效，是治療是治療MACMAC的基本藥物。的基本藥物。（十二）新大環(huán)內(nèi)酯類（十二）新大環(huán)內(nèi)酯類n本類抗結(jié)核分支桿菌作用最強(qiáng)的是羅紅霉素（roxithromycin， RXM， RU-28965），與INH或RFP合用時(shí)有協(xié)同作用。n其它還有甲紅霉素（克拉霉素）和阿齊霉素，主要用于非結(jié)核分支桿菌病的治療 新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素(clarithromycin，CTM)n脂溶性好，易透過(guò)分枝桿菌的脂質(zhì)層，組織細(xì)胞內(nèi)濃

30、度高，口服400 mg后Cmax為2 gml，血半衰期為47 h。肺組織中的濃度為血清濃度的10倍，細(xì)胞內(nèi)濃度為細(xì)胞外的9倍；n抗敏感結(jié)核分枝桿菌菌株的MIC值為025 20 gml新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿齊霉素(azithromycin，ATM) 對(duì)結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性較弱，MIC值為128 gml 復(fù)合劑 力排肺疾n力排肺疾（Dipasic）：以特殊方法將INH與PAS分子化學(xué)結(jié)合。n力排肺疾較同劑量INH的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐藥發(fā)生率低 復(fù)合劑 力排肺疾n用于耐藥結(jié)核?。鹤詮亩坛袒焼?wèn)世以來(lái)，臨床上已很少使用PAS，可望

31、結(jié)核分支桿菌對(duì)PAS有較好的敏感性；再就是二藥分子化學(xué)結(jié)合而產(chǎn)生的增效結(jié)果。n用于輕型兒童結(jié)核病。力排肺疾服用方便，毒副反應(yīng)少，更適合于兒童結(jié)核病患者。 其它復(fù)合劑型n衛(wèi)肺特（Rifater，HRZ）n衛(wèi)肺寧（Rifinah，HR） 這些復(fù)合劑只是物理性混合藥物，本質(zhì)上和組合藥型類似 二、用藥原則二、用藥原則n早期：療效好；早期：療效好；n聯(lián)用聯(lián)用n規(guī)律規(guī)律n適量適量n全程全程 聯(lián)用n兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，單獨(dú)用藥治療是錯(cuò)誤的。n一般認(rèn)為： 10*6條結(jié)核菌可能耐1種抗結(jié)核藥； 10*12條結(jié)核菌可能耐2種抗結(jié)核藥； 10*18條結(jié)核菌可能耐3種抗結(jié)核藥。n聯(lián)用的主要目的：減少耐藥 規(guī)律規(guī)律n

32、尤其是在鞏固期。尤其是在鞏固期。n用法：用法： 強(qiáng)化期：頭強(qiáng)化期：頭2 23 3個(gè)月個(gè)月 qd;qd; 鞏固期：后鞏固期：后4 46 6個(gè)月個(gè)月 qodqod。 -用藥不規(guī)律是治療失敗的主要原因用藥不規(guī)律是治療失敗的主要原因! ! 適量、全程適量、全程n適量：按國(guó)人體重給予量；適量：按國(guó)人體重給予量；n全程：標(biāo)準(zhǔn)方案全程：標(biāo)準(zhǔn)方案 12121818個(gè)月，短程化療個(gè)月，短程化療 6 69 9個(gè)月。個(gè)月。 INH+RFP INH+RFP 為短期化療方案為短期化療方案 INH+SM+PAS INH+SM+PAS 為標(biāo)準(zhǔn)方案為標(biāo)準(zhǔn)方案 三、應(yīng)用方法三、應(yīng)用方法n兩階段治療；兩階段治療；n頓服；頓服；n

33、間歇用藥；間歇用藥；n不住院治療；不住院治療；n督導(dǎo)化療。督導(dǎo)化療。（一）兩階段治療（一）兩階段治療n目前疾控中心強(qiáng)目前疾控中心強(qiáng)化化階段（初治）：階段（初治）：2 2個(gè)個(gè)月，月，每日給藥，多聯(lián)合每日給藥，多聯(lián)合用用4 4種藥物。種藥物。 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（一）兩階段治療（一）兩階段治療鞏固階段鞏固階段：4 4個(gè)月，每日用藥，個(gè)月，每日用藥，可間歇用藥，可間歇用藥，2 2種種藥物。藥物。 異煙肼異煙肼+ +利福平利福平 （二）頓服（二）頓服 將每日劑量一次服用，達(dá)到高的血峰濃將每日劑量一次服用，達(dá)到高的血峰濃度，可提高療效度，可提高療效劑量依

34、賴性抗生素劑量依賴性抗生素。 可以頓服：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、可以頓服：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、 莫西沙星莫西沙星 分次服用：分次服用：PAS、吡嗪酰胺；劑量太大；、吡嗪酰胺；劑量太大；（二）頓服的機(jī)制（二）頓服的機(jī)制n 抗生素后效應(yīng)：藥物與細(xì)菌接觸一段時(shí)抗生素后效應(yīng)：藥物與細(xì)菌接觸一段時(shí)間，在藥物降至間，在藥物降至MIC以下時(shí)，細(xì)菌在較以下時(shí)，細(xì)菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不再繁殖。長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不再繁殖。 （三）間歇用藥（三）間歇用藥延緩生長(zhǎng)期延緩生長(zhǎng)期2 21010天，隔日一次或每周兩次，天，隔日一次或每周兩次，療效同每日一次療效同每日一次. .胃腸不良反應(yīng)也較大！胃腸不良反應(yīng)也較大！可以間歇用藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、可以間歇用藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、 莫西沙星；利福噴丁；莫西沙星；利福噴?。唬ㄋ模┎蛔≡褐委煟ㄋ模┎蛔≡褐委?指輕癥結(jié)核病的藥物治療指輕癥結(jié)核病的藥物治療 1,1,療效療效 ? ? 2,2,復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 ? ? 3,3,傳染性傳染性? ?治療方法（治療方法（4 4）：不住院治療）：不住院治療 指輕癥結(jié)核病的藥物治療指輕癥結(jié)核病的藥物治療1966年，印度；年，印度；A 組：住院，營(yíng)養(yǎng)，化療；組：住院，營(yíng)養(yǎng)，化療；B組：組： 家中，家中， 化療；化療； 療效：相同療效：相同 傳染性：相同傳染性：相同 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) ：相同：相同（五