胸痛的認(rèn)識和處理思路講座

1、胸痛的認(rèn)識和處理思路內(nèi)內(nèi) 容容第一講 胸痛的一般認(rèn)識第二講 典型心絞痛的表現(xiàn)第三講 穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第四講 不典型心絞痛第五講 非典型表現(xiàn)的心肌梗死第六講 需要急請心內(nèi)科會診的情況第七講 需要做的檢查第八講 需要緊急的治療第一講第一講 胸痛的一般認(rèn)識胸痛的一般認(rèn)識 一、簡一、簡 介介 胸痛胸痛是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所 致，少數(shù)由其他疾病引起。 胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與疾病輕重程度不完全一致。 胸部主要的組織器官有心、肺、食管、胸壁， 這些部位的病變（或疾?。┚蓪?dǎo)致胸痛。上腹部和頸部病變也可引起胸痛。 臨床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性質(zhì)、特點(diǎn)不盡相同。

2、二、胸痛產(chǎn)生的原因二、胸痛產(chǎn)生的原因 各種物理、化學(xué)因素以及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)產(chǎn)生沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起疼痛。 胸部感覺神經(jīng)纖維： （1）肋間神經(jīng)感覺纖維； （2）支配主動脈的交感神經(jīng)纖維； （3）支配氣管與支氣管的副交感神經(jīng)纖維； （4）膈神經(jīng)的感覺纖維。 另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛三、三、 病病 因因 1.胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、皮下蜂窩織炎、肋骨骨折 2.心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、急性心包炎、主動脈夾層、胸主動脈瘤（夾層動脈瘤） 3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⒅夤苎?、肺栓塞、支氣管肺癌

3、 病病 因因 4.縱膈疾病：縱膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤 5.食管疾病：堿性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝 6. 上腹部疾?。何笣?、胃炎、胃癌、膽囊炎、膽結(jié)石 7. 頸部疾?。侯i椎病 8. 肩部疾病：肩周炎四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1.發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、心肌病，40歲以上警惕心絞痛、心肌梗死以及支氣管肺癌。 四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 2.胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定的部位。 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅腫熱痛 帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇水泡沿一肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線，胸

4、痛明顯早于皰疹出現(xiàn)時(shí)間（3-5天） 四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 肋軟骨炎所致的胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，且局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn) 心絞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左肩內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射至左頸或面頰部 主動脈瘤所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢2021/8/12119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-232022-3-23Wednesday, March 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-232022-3-232022-3-233/23/202

5、2 9:22:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-232022-3-232022-3-23Mar-2223-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-232022-3-232022-3-23Wednesday, March 23, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-232022-3-232022-3-232022-3-233/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月23日星期三2022-3-232022-3-232022-3-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-232022-3-2320

6、22-3-233/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-232022-3-23March 23, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-232022-3-232022-3-232022-3-23四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 3.胸痛的性質(zhì)：胸痛的性質(zhì)： 胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。如：帶狀皰疹所致的胸痛呈燒灼樣或刀割樣劇痛食管炎所致的胸痛多呈燒灼樣肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛為壓榨樣的疼痛或憋悶感心肌梗死的疼痛更為劇烈并有恐懼、頻死感氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎為隱痛、鈍痛或刺痛肺梗死為突發(fā)胸部劇痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺四、臨四、臨 床

7、床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 4.疼痛持續(xù)的時(shí)間：疼痛持續(xù)的時(shí)間： 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血 疼痛為陣發(fā)性 炎癥、腫瘤、栓塞、梗死 疼痛呈持續(xù)性 四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 5.影響疼痛的因素：影響疼痛的因素： 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。如: 心絞痛: 發(fā)作可在勞力和情緒緊張時(shí)誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后緩解 食管疾病:多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸藥或胃動力藥減輕或消失 胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇五、伴隨癥狀五、伴隨癥狀 1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病 2.胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞 3.胸痛

8、伴咯血，主要見于肺栓塞、支氣管肺癌 4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、肺栓塞 5.胸痛伴吞咽困難，多提示食管疾病 第二講：典型心絞痛的表現(xiàn)第二講：典型心絞痛的表現(xiàn)典型心絞痛的表現(xiàn)典型心絞痛的表現(xiàn) （1）疼痛部位：疼痛主要位于胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清楚 （2）疼痛范圍：疼痛的范圍往往是模糊的一片，一般不能用手具體指出確切的部位。凡是能指出確切部位的疼痛，尤其是某一點(diǎn)疼痛，常常不是心絞痛典型心絞痛的表現(xiàn)典型心絞痛的表現(xiàn) （3）疼痛性質(zhì)：老年人心絞痛常以鈍痛和悶痛多見，疼痛程度多不如年輕人劇烈。有時(shí)老年人心絞痛不是一種疼

9、痛感覺，而是一種難以描述的不舒適感覺，如胸悶、心慌等 （4）疼痛放射：心絞痛往往不僅僅是胸部疼痛，常常放射到肩、上肢、頸部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無名指這一范圍較為多見 （5）疼痛持續(xù)時(shí)間：典型心絞痛典型心絞痛發(fā)作時(shí)間常為35分鐘，很少超過1015分鐘。只有不穩(wěn)定型心絞痛和少數(shù)變異型心絞痛疼痛時(shí)間較長。疼痛猶如閃電樣一瞬即逝或僅持續(xù)幾秒鐘者，往往不是心絞痛典型心絞痛的表現(xiàn)典型心絞痛的表現(xiàn) （6）疼痛的誘因：心絞痛患者多為40歲以上中老年人。勞累、情緒激動、暴飲暴食、受涼、寒冷天氣等為常見的誘因，但不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛發(fā)作的誘因常不明確 （7）疼痛緩解方

10、式：由體力活動引起心絞痛者，在停止活動后或舌下含服硝酸甘油后，數(shù)秒鐘內(nèi)疼痛多可緩解，這是一個(gè)典型的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查 （1）靜息心電圖：半數(shù)以上心電圖正?；蛴蟹翘禺愋許T-T改變或房室、束支傳導(dǎo)阻滯，室性或房性早搏，也可有陳舊性心肌梗死的改變 （2）發(fā)作時(shí)心電圖： 多數(shù)病人出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移,緩解后恢復(fù) 原有T波倒置發(fā)作時(shí)變直立（偽改善） 變異型心絞痛（現(xiàn)改為急性冠脈綜合征）發(fā)作時(shí)心電圖常見相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位 少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖完全正常第三講：

11、穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查 （3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：常用運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。一般用次極量運(yùn)動，以ST水平型或下斜型壓低0.1mv（j點(diǎn)后6080ms）持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn) （4）動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）：如從中發(fā)現(xiàn)ST-T改變時(shí)伴胸痛發(fā)作出現(xiàn)，則具有重要診斷價(jià)值，也有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查 （5）放射性核素檢查(ECT) 動靜態(tài)放射性核素心肌灌注顯像：可顯示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范圍、大小、部位 放射性核素心室造影：可測定心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動障礙 第三講：穩(wěn)定性心絞痛

12、的輔助檢查第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查 （6）冠狀動脈造影）冠狀動脈造影 冠狀動脈造影可確定冠狀動脈狹窄部位、程度、形態(tài)范圍。管腔直徑縮小7075以上會嚴(yán)重影響血供，50可診斷冠心病。 冠狀動脈造影的主要指征為： 胸痛似心絞痛不能確認(rèn)者 經(jīng)內(nèi)科治療心絞痛仍不能 控制者，以便明確病變情況第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查 （7）心肌酶和肌鈣蛋白 不同程度的升高(小于2倍) （8）心臟超聲 節(jié)段性運(yùn)動障礙，可有左房左室擴(kuò)大 第四講：不典型心絞痛第四講：不典型心絞痛 第四講：不典型心絞痛第四講：不典型心絞痛 心臟能正常地工作依靠心肌細(xì)胞有規(guī)律地收縮和舒張，心肌細(xì)胞靠從冠狀

13、動脈中攝取足夠的氧氣維持能量代謝。 當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化的患者心肌細(xì)胞缺血與缺氧時(shí)，即可出現(xiàn)心絞痛癥狀。 心絞痛的發(fā)作分為典型心絞痛和不典型心絞不典型心絞痛痛兩大類。第四講：不典型心絞痛第四講：不典型心絞痛 1. 不典型心絞痛有多種類型不典型心絞痛有多種類型 例如：不穩(wěn)定性、變異性、臥位性心絞痛等。 其臨床癥狀多樣，容易與其他疾病混淆，造成誤診或漏診，因而不利于患者的治療，甚至延誤搶救。 2.不典型心絞痛不典型心絞痛的后果 往往更加危險(xiǎn)， 發(fā)生心肌梗死、心律失常、急性循環(huán)衰竭或猝死的概率更高。 懷疑患者發(fā)生不典型心絞痛時(shí)，最好通過心電圖、 超聲心動、冠狀動脈造影等檢查幫助確診。第四講：不典型心絞

14、痛第四講：不典型心絞痛 3.不典型心絞痛不典型心絞痛的原因 其一是誘發(fā)的因素不典型： 患者無任何勞累、情緒等誘因，甚至在休息或睡眠狀態(tài)下發(fā)生心絞痛。此類患者多見于冠狀動脈某一分支發(fā)生痙攣，也可見于典型心絞痛患者病情的發(fā)展，常處于心絞痛和心肌梗死之間的一種狀態(tài)。 第四講：不典型心絞痛第四講：不典型心絞痛 其二是疼痛的部位不典型： 患者疼痛的部位不在心前區(qū)，而在右前胸、上腹部、頸部、肩胛部、左上肢和左手指、下頜、咽喉甚至牙齒，從而誤診為胃病、頸椎病、肩周炎、牙病等。這些體征的原因多見于心絞痛的牽扯痛，尤其是老年患者比較常見。第四講：不典型心絞痛第四講：不典型心絞痛 其三是疼痛的癥狀不典型： 患者無

15、明顯的疼痛癥狀，僅表現(xiàn)為輕微的壓迫感、緊張感、燒灼感、出冷汗、氣短、疲倦等，甚至無癥狀。有的患者僅在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有典型的冠心病或陳舊性心梗，其危險(xiǎn)性更為嚴(yán)重。第四講：不典型心絞痛第四講：不典型心絞痛 其四是疼痛的時(shí)間不典型： 典型心絞痛疼痛的時(shí)間很少短于1分鐘和超過15分鐘。但是臥位性心絞痛患者的疼痛時(shí)間通常較長，甚至可持續(xù)半小時(shí)以上，而且含服硝酸甘油無效。此類患者病情發(fā)展為急性心肌梗死和心律失常的可能性較大 。第五講：非典型表現(xiàn)的心肌梗死第五講：非典型表現(xiàn)的心肌梗死疼痛部位： 上腹部非疼痛而為其他表現(xiàn)： 惡心、嘔吐、背部不適 頭暈、乏力 大汗、面色改變 氣短、心慌心電圖無心梗表現(xiàn)： 右

16、室和后壁導(dǎo)聯(lián)有改變（ST-T和Q波）第六講：需要急請心內(nèi)科會診的情況第六講：需要急請心內(nèi)科會診的情況 1.癥狀癥狀 胸痛、上腹痛不易緩解 不明原因頭暈、乏力 突然大汗、面色改變 不能解釋的氣短、心慌 無明原因的高枕臥位 2.體征體征 心率與節(jié)律:快慢或不齊 呼吸：快或淺快 脈搏 ：快、弱或不齊 血壓：降低（急性左心衰時(shí)可明顯增高） 肺部啰音：雙側(cè)相等的濕啰音第七講第七講 需要做的檢查需要做的檢查 床旁心電圖 心肌酶和肌鈣蛋白 床頭心臟超聲 床頭胸片 上腹部超聲 血常規(guī) 淀粉酶第八講第八講 需要緊急的治療需要緊急的治療吸氧絕對臥床休息含心臟急救藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、速 效救心丸極化液（可

17、加維生素C、門冬）果糖2021/8/12389、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-232022-3-23Wednesday, March 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-232022-3-232022-3-233/23/2022 9:22:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-232022-3-232022-3-23Mar-2223-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-232022-3-232022-3-23Wednesday, March 23, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-232022