第三周期現(xiàn)場評審的新方法與理念(修改3)

1、第三周期現(xiàn)場評審的新方法與理念 演講人：陳平幼演講人：陳平幼 本周期評審借鑒了美國JCI認證理念和方法，以病人的視角和評審專家的眼光，采用現(xiàn)場追蹤的方法，來考評整個醫(yī)院。 評審標準的新理念：體現(xiàn)以病人為中心 全面關注：質(zhì)量 安全 服務 管理 績效 評審標準描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？評審標準描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？。不注重規(guī)模，關鍵是管理。不注重規(guī)模，關鍵是管理。體現(xiàn)以患者為中心，關注質(zhì)量、安全、服務、管理、績效。體現(xiàn)以患者為中心，關注質(zhì)量、安全、服務、管理、績效。持續(xù)改進理念深入人心（。持續(xù)改進理念深入人心（PDCA循環(huán)）循環(huán)）。系統(tǒng)化管理（垂直加水平管理）。系統(tǒng)化管理（垂直加水平管理）。基

2、于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應用平臺建設）?；谛畔⒒臄?shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應用平臺建設）。多種醫(yī)院管理工具的應用（品管圈、追蹤方法學、根本原因分析等）。多種醫(yī)院管理工具的應用（品管圈、追蹤方法學、根本原因分析等）。符合二級醫(yī)院承擔的功能任務。符合二級醫(yī)院承擔的功能任務新標準的特點與理念促進規(guī)范化系統(tǒng)管理的新方法新理念評審標準條款結果判定與評審標準條款結果判定與PDCA管理有效對接管理有效對接 ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進成效有監(jiān)管分析有實施有執(zhí)行有計劃有制度PDCAPDCPD有P或無P 什么是持續(xù)性改進階段階段步驟步驟主要辦法主要辦法P1.分析現(xiàn)狀 找出問題排列圖 直方圖 控制圖2.分析各

3、種影響因素或原因因果圖3.找出主要影響因素排列圖 相關圖4.針對主要原因 制定措施計劃回答“5W1H” 為什么制定該措施（why）？ 達到什么目標（what）？ 在何處執(zhí)行（where）？ 有誰負責完成（who）？ 什么時間完成（when）？ 如何完成（how）？D5.執(zhí)行、實施計劃C6.檢查計劃執(zhí)行結果排列圖 直方圖 控制圖A7.總結成功經(jīng)驗、制定相應標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其他有關規(guī)章制度8.把未解決或新出的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)現(xiàn)場評判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B再考慮A。2、自評A的條款必查。3、涉及核心條款必查。4、涉及安全條款必查。5、根據(jù)病案首頁報告；找

4、出聚焦點。如圍手術期死亡率死亡、擇期手術死亡率、并發(fā)癥、重返手術室、當天再入院等；判斷是個案還是系統(tǒng)問題？6、以案例或事件為線索的現(xiàn)場個案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設備、環(huán)境。8、問題客觀存在；能否找準是關鍵。9、注意收集典型案例。10、定性定量定性定量相結合全面分析，力爭結論公正客觀說服力強?，F(xiàn)場全面關注現(xiàn)場全面關注人、（資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓證、上崗證、崗位能力）機、（論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）料、（供應商資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品合格證書、效期、入庫、出庫手續(xù)、流程管理）法、（管理的制度、崗位職責、可操作性、更新、完善、知曉工作記錄）環(huán)、（設施

5、布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）幾點說明 以患者的感受，專業(yè)眼光進行檢查。 沒有固定單一對象 避免逐條對于“是或否”。 從個案追蹤發(fā)現(xiàn)問題進行系統(tǒng)追蹤（追蹤方法學） 尋找制度執(zhí)行過程中的缺陷（針對培訓、監(jiān)管）找出系統(tǒng)問題（非個人問題） 問題要抓準 覆蓋面要廣 要多層面 多科室 多角度 從落實效果查起，反過來追蹤。 除了法律、法規(guī)、條例、行政主管部門規(guī)定外，主要看你是否依從醫(yī)院規(guī)定，哪怕是規(guī)定不完善。 評審的方法和理念發(fā)生變化，檢評審的方法和理念發(fā)生變化，檢查的方式也發(fā)生了根本性的改變查的方式也發(fā)生了根本性的改變 前兩個周期評審是省級標準，現(xiàn)在是國家標準。 新標準更新了

6、評審理念：1、樹立就醫(yī)體驗的理念。本輪評審堅持以病人為中心，以病人獲得的醫(yī)療服務體驗為觀測點，實施系統(tǒng)追蹤檢查和醫(yī)院整體評價。2、樹立系統(tǒng)管理的理念。本輪評審部不再是以標準逐條逐款對照資料在辦公室檢查。而是通過對條款評價，反應醫(yī)院以病人為中心、以內(nèi)涵建設為導向、以質(zhì)量安全管理為目標的系統(tǒng)性、全面性評價。把醫(yī)院各科室每個崗位的服務有機地貫穿在一起，作為一個整體，從個案到系統(tǒng)，來評價醫(yī)務人員是否能為病人提供安全、有效、便捷、滿意的醫(yī)療服務。3、樹立持續(xù)改進的理念。本周期評審與上兩個周期有明顯的不同，比如不是分數(shù)達標、而是應用A、B、C、D、E來表達評價結果。 運用現(xiàn)代方法，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理。本周期

7、評審關注的五個關鍵環(huán)節(jié)首當其沖的就是管理，也是今后加強醫(yī)院監(jiān)管的重要內(nèi)容。一一、本周期評審引入了大量的現(xiàn)代化的科學管理方法，學會掌握在實際工作中運用這些管理方法，能夠使醫(yī)院管理水平大幅提高。如： A、 PDCA循環(huán)，按照計劃、執(zhí)行、檢查、提高的程序不斷循環(huán)，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進，達到A標準的條款屬必查項目，而且必須要做PDCA案例； B、追蹤方法學通過個案問題的追蹤，查找出系統(tǒng)問題，從而判斷在管理制度和體系上是否存在缺陷與漏洞，是否需要進行改進和完善。評審檢查中有一個質(zhì)量追蹤會環(huán)節(jié)。目的目的：1）了解職能部門日常監(jiān)督、數(shù)據(jù)的獲取能力、應用管理工具的能力。2）了解委員對各自職責的熟悉程

8、度、解決問題的能力和運行方式。3）指導各委員如何發(fā)揮作用，如何科學、有效地開展日常監(jiān)管工作。 方法方法 評審組 通過前兩天評審發(fā)現(xiàn)的問題（一定涉及多部門） 確定一個議題 告知醫(yī)院（第二天中或下午） 質(zhì)量追蹤會第三天下午進行，通常一小時左右。可由醫(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護理院感組分別進行，也可以三個組統(tǒng)一進行。 醫(yī)院方面 根據(jù)議題，醫(yī)院相關職能部門收集該議題的相關數(shù)據(jù)，并進行原因分析，由職能部門報告人做好準備。 醫(yī)院方面會議召開 主持人：某委員會主任（院長或分管院長） 說明會議主題是、 參加人員：質(zhì)管部、醫(yī)務部、相關人員參加 會議內(nèi)容：1、分管院長對質(zhì)量追蹤會進行簡單說明；2、相應的職能部門報告人（

9、質(zhì)管辦）匯報該議題有關的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)和調(diào)查結果、查擺問題、原因分析及整改措施及辦法；3、相關部門及科室圍繞該議題存在問題進行討論，分析原因，提出具體的整改措施；4、主持人（分管院長）進行總結。 （參會人員發(fā)言時自我介紹） （運用簡單管理工具） 評審組點評 對醫(yī)院提出相關問題分析過程是否規(guī)范 針對問題提出相關意見和建議 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的亮點 指導醫(yī)院理解和掌握PDCA原理在實際管理中運用C、魚骨圖、柏拉圖、直方圖、冰山圖等眾多統(tǒng)計分析工作，是實現(xiàn)PDCA質(zhì)量管理的輔助工具，能夠清晰直觀統(tǒng)計分析出產(chǎn)生問題的原因、方法、關聯(lián)度、改進方法等內(nèi)容。要在正確理解這些工具的用途基礎上，熟練掌握、靈活使用，才

10、能夠進一步提升醫(yī)院管理的內(nèi)涵。二、注重強化協(xié)調(diào)機制。醫(yī)院評審是一個系統(tǒng)工程，涵蓋了醫(yī)院的臨床、醫(yī)技、后勤、行政等方方面面，涉及到醫(yī)、護、藥、技、和行政、工勤等全體人員，評審分組檢查界限是模糊的，是可以交差進行檢查的，所以強化部門科室之間的協(xié)調(diào)配合，各盡其責、相互協(xié)作，形成溝通有效、協(xié)調(diào)有力、運轉(zhuǎn)有序的良性互動局面非常重要.三、注重信息系統(tǒng)建設。隨著現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展壯大和現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的升級進步，傳統(tǒng)的以人管理、以經(jīng)驗管理的模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求，在本周期評審標準中單獨設立一章（第七章）運用信息系統(tǒng)對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本周期評審唯一對硬件設施要求的就是

11、信息系統(tǒng)的建設。而在前6章的583款標準中，大多數(shù)都涉及信息化管理，要達到條款中A標準，必須依靠信息化作支撐。 檢查時間為3天半，最后半天為反饋。 3個整天都在下面檢查。 以往80%-90%的時間是在辦公室對照標準查資料，評審標準要求的資料，只要有就給分，至于是否那標準要求做了，很少去追蹤檢查。 本周期評審80%-90%的時間是在實地檢查，主要通過現(xiàn)場看、問、訪談等方式進行，看你們是怎么做的？是不是按照評審標準的要求做的？然后倒查醫(yī)院是否制定了相關的制度、規(guī)范和流程。 從落實效果查起，反過來進行追蹤，如急診科急救設備不夠用了該怎么辦？現(xiàn)場詢問和追蹤檢查，即便是經(jīng)驗豐富的醫(yī)院管理者面對本周期評審

12、普遍感嘆： 評審標準何其高； 評審方法何其嚴； 創(chuàng)建項目何其多； 迎評整改何其難； 但是再難也必須做，現(xiàn)在等級醫(yī)院評審是強制性的，不申報就取消醫(yī)院的等級資格，現(xiàn)在是四年一個評審周期，到期不申報評審原有的等級就自動作廢。 現(xiàn)在省衛(wèi)計委明確規(guī)定二類診療技術必須經(jīng)省衛(wèi)計委審批授權后才能開展，未經(jīng)授權就屬于超范圍行醫(yī)，法無授權不可為，像髖關節(jié)置換術、肝葉切除術、胰十二指腸切除術、輸尿管鏡技術都屬于二類診療技術。 以后醫(yī)院實行分級管理，什么級別醫(yī)院開展哪些診療技術都會作出明確規(guī)定，如果沒能通過二級醫(yī)院評審，就不能開展此類診療技術。 醫(yī)院的收入來源都沒有了，還談什么發(fā)展，所以能不能通過二級醫(yī)院評審，關系到

13、醫(yī)院的存亡和發(fā)展，關系到每個職工的切身利益，必須全力以赴的認真對待。 全員發(fā)動是基礎A全面落實是關鍵B質(zhì)量安全是核心 C持續(xù)改進是目標D如何做？全員發(fā)動A全面落實B質(zhì)量安全C持續(xù)改進D迎接醫(yī)院評審的主要措施 現(xiàn)場評審涉及醫(yī)院各個方面，包括保潔員、庫房管理員等，如二附醫(yī)院六步洗手法考的是保潔員，醫(yī)療垃圾廢物處理問的是設備維修工，心肺復蘇考的是放射科。 如果沒有全員發(fā)動、全面落實，醫(yī)院評審是不會有效果的，本周期評審十分注重知曉度與執(zhí)行力，全員應知應會的內(nèi)容非常多，如消防知識、滅火器的使用等。如何做到全員發(fā)動？ 第一，這是一把手的工程，主要領導要高度重視，領導班子意見要統(tǒng)一； 第二，轉(zhuǎn)變觀念，提高認

14、識是先導工程，醫(yī)院從上到下都要從醫(yī)院發(fā)展的高度來認識醫(yī)院評審工作，了解和把握評審標準，認真落實評審標準； 第三，科室主任、護士長認識到位，真正動起來是關鍵； 第四，樹立“大培訓”的理念，開展全員培訓；遵循“科室培訓為主，全院培訓為輔”的原則；通過不斷的培訓，提高員工的認識，使每個員工知道自己該做什么？該如何去做？培訓到位了，評審就成功了一半。 第一，明確責任A第二，反復自查B第三，定期調(diào)度C如何做到全面落實等級醫(yī)院復評辦公室醫(yī)技組管理組臨床組院感組護理組信息組明確責任明確責任實行目標管理責任制，院領導、職能部門點對點對接業(yè)務科室展開迎評工作實行目標管理責任制，院領導、職能部門點對點對接業(yè)務科室

15、展開迎評工作明確責任明確責任 對評審標準實施細則進行責任分解，印發(fā)評審標準實施細則任務清單，明確責任科室，執(zhí)行科室，協(xié)助科室，責任人等。評審標準實施細則任務清單評審標準實施細則任務清單創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務清單（五）評審標準實施細則評審標準實施細則責任科室責任科室 執(zhí)行科室執(zhí)行科室 相關科室相關科室 責任人責任人第四章 第十五節(jié)臨床檢驗管理與持續(xù)性改進 檢驗科 檢驗科護理部（標本采集、運輸與交接）后勤（消防）院感（消毒、廢棄物、職業(yè)暴露）第一責任人 朱麗相關責任人鄭桂蓮、王國卿、劉翠香第四章 第十六節(jié)病理管理與持續(xù)性改進 病理科 病理科臨床科室（標本采集與交接） 黃燦第四章 第十七節(jié)醫(yī)學影像管理

16、與持續(xù)性改進放射科（CT室、X光室）放射科（CT室、X光室）臨床科室（疑難病例分析與反饋）鄭欣、邵建文反復自查 自查組織：我院主要由各分管領導率領相關審員，對本組負責的評審細則條款逐條逐款進行自查。 自查內(nèi)容：（1）開始自查可以只查C級標準的達標情況，把C級標準做扎實后再查B級、A級標準，逐步推進；（2）全面自查和專項檢查（如核心條款專項檢查、單病種追蹤檢查，抗菌藥物臨床應用專項檢查等） 自查的頻次：自查應該反復進行，貫穿于整個評審過程。 自查的方法：一是采取按照條款逐條逐項進行檢查，二是應用追蹤方法學開展單病種檢查和系統(tǒng)追蹤。 自查的保障措施：（1）強有力的領導；（2）明確的責任分解；（3）有能力的內(nèi)審員隊伍；（4）有力度的獎懲措施。定期調(diào)度 為了掌控和調(diào)度醫(yī)院評審工作，應制定評審工作調(diào)度會制度和點評會制度。 每月召開一次調(diào)度會。參加會議的有各分管領導、負責評審細則條款的部門或科室主任、評審辦工作人員。總結、分析、部署醫(yī)院評審工作。 每周召開一次點評會。在每周的周例會上進行評審工作點評。主要點評本周醫(yī)療、護理、院感、藥事、質(zhì)管等方面的評審工作。 這兩