心力衰竭護(hù)理查房

1、心 衰 查 房匯報(bào)人：匯報(bào)人：張曉霞張曉霞內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疾病知識(shí)疾病知識(shí)病例匯報(bào)病例匯報(bào)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷1 12 23 34 45 56 6護(hù)理措施護(hù)理措施健康促進(jìn)健康促進(jìn)1疾病知識(shí)介紹疾病知識(shí)介紹Click here to add caption text心力衰竭心力衰竭-概念概念心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心力衰竭Click here to add caption text2.2.分類：分類：

2、急性心衰急性心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按發(fā)生部位按發(fā)生部位按起病急緩按起病急緩 慢性心衰：最終歸宿，主要死因慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰全心衰3.3.病因及機(jī)制病因及機(jī)制Click here to add caption text基基本本病病因因原原發(fā)發(fā)心心肌肌損損害害心心臟臟負(fù)負(fù)荷荷過過重重缺血性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不主動(dòng)脈瓣

3、關(guān)閉不全全甲亢慢性貧血妊娠甲亢慢性貧血妊娠3.3.病因及機(jī)制病因及機(jī)制各各種種病病因因心肌收縮心肌收縮力下降力下降心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)增加增加Frank-Starling機(jī)制機(jī)制心肌肥厚心臟擴(kuò)大心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心功能代償方式心功能代償方式4.4.誘因誘因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、 心律失常：房顫最多見 血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多 過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 原有心臟病加重感染感染情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)過度勞累過度勞累血容量增加血容量增加心率失常心率失常治療不當(dāng)治療不當(dāng)原

4、有心臟原有心臟病加重病加重HFHF4.4.誘發(fā)因素誘發(fā)因素5.5.左心衰的臨床表現(xiàn)左心衰的臨床表現(xiàn) 肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低1 1、癥狀、癥狀（1 1） （2 2）咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3 3）心輸出量降低心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少：頭暈、乏力、尿少 呼吸困難呼吸困難(Dyspnea)(Dyspnea)勞力性勞力性夜間陣發(fā)性夜間陣發(fā)性端坐呼吸端坐呼吸體征：體征：心臟體征：心臟體征： 基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大 HRHR、奔馬律、奔馬律、P2P2亢進(jìn)分裂、交替脈亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音

5、肺部體征：兩肺底濕啰音中下肺底濕啰音中下肺底濕啰音 兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音右心衰癥狀：右心衰癥狀： 體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多腎淤血：尿少、夜尿增多體征：體征：1. 1. 頸靜脈征：頸靜脈征： 頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、 肝頸靜脈返流征（）更具特征性。肝頸靜脈返流征（）更具特征性。2.2.肝大和壓痛：肝大和壓痛：3.3.水腫：右心衰典型體征，下

6、肢、全身、胸水、腹水水腫：右心衰典型體征，下肢、全身、胸水、腹水4. 4. 心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音頸靜脈怒張頸靜脈怒張下肢凹陷下肢凹陷 性水腫性水腫全心衰竭全心衰竭Click here to add caption text左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn) + +右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)7.7.輔助檢查輔助檢查Click here to add caption text1.1.心電圖心電圖2.2.X X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。線檢查：心影大小、肺淤血程度等。3.3.超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中

7、最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EFEF）。）。4.4.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。5.5.腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP）6.6.冠脈造影（冠脈造影（CAGCAG）級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）級(jí)不受限無癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期級(jí)輕度受限無癥狀日常體力活動(dòng)引起度或輕度心衰級(jí)明顯受限無癥狀低于日常體力活動(dòng)引起 度或中度心衰級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重度或重度心衰按病人主觀癥狀將心功能分為按病人主觀癥狀將心功能分為I IIV

8、IV級(jí)：級(jí)：I I級(jí)活動(dòng)不喘。級(jí)活動(dòng)不喘。IIII級(jí)劇動(dòng)才喘。級(jí)劇動(dòng)才喘。IIIIII級(jí)稍動(dòng)則喘。級(jí)稍動(dòng)則喘。IVIV級(jí)不動(dòng)也喘。級(jí)不動(dòng)也喘。6.NYHA6.NYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)6.ACC/AHA6.ACC/AHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)I I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀臟病或心力衰竭的癥狀 IIII體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活

9、動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀體力活動(dòng)即引起上述癥狀B B期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀但沒有心力衰竭的癥狀 IIIIII體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀活動(dòng)即引起上述癥狀C C期：期：有器質(zhì)性心臟病且有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀目前或以往有心衰癥狀 IVIV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重D D期：期：需要特殊干預(yù)治療需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭的難治性心力衰竭 6 6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，分鐘

10、步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min6min的步行距離，的步行距離， 少于少于150 m150 m，表明為重度心功能不全；，表明為重度心功能不全； 150 150425 m425 m為中度心功能不全；為中度心功能不全； 426 426550 m550 m為輕度心功能不全。為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟評(píng)價(jià)心臟的的儲(chǔ)備功能儲(chǔ)備功能外，常用以外，常用以評(píng)價(jià)心評(píng)價(jià)心衰治療的療效衰治療的療效。 6 6分鐘

11、步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn)貳病例匯報(bào)病例匯報(bào)Click here to add caption text病例基本資料病例基本資料姓姓 名：魏太強(qiáng)名：魏太強(qiáng) 性性 別：男別：男 年年 齡：齡：4949 民民 族：漢族：漢 族族 職職 業(yè)：無業(yè)：無 宗教信仰：無宗教信仰：無教育程度：教育程度： 初初 中中 入院時(shí)間：入院時(shí)間：20172017年年7 7月月7 7日日診診 斷：斷：1.1.心臟瓣膜病心臟瓣膜病 三尖瓣返流三尖瓣返流 心律失常心律失常 房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯 并交界區(qū)逸搏心律并交界區(qū)逸搏心律 心功能不全心功能不全 右心衰右心衰 胸水胸水 腹水腹水 2. 2. 糖尿病糖尿

12、病藥物過敏史：無藥物過敏史：無手術(shù)外傷史：無手術(shù)外傷史：無輸血史：無輸血史：無家族史：否認(rèn)家族遺傳病史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史吸煙史：吸煙史：3 3支支日日5050年年飲酒史：不規(guī)律飲酒史：不規(guī)律既往史：糖尿病史既往史：糖尿病史8 8年，否認(rèn)高血壓史年，否認(rèn)高血壓史現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于6 6年前開始無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫，并有活動(dòng)后氣短、乏力、年前開始無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫，并有活動(dòng)后氣短、乏力、納差，于納差，于21022102年住入我院，診斷為心肌病，心律失常年住入我院，診斷為心肌病，心律失常- -房顫房顫 交界性逸搏交界性逸搏 心功能不全，住心功能不全，住院治療后好

13、轉(zhuǎn)出院。院治療后好轉(zhuǎn)出院。3 3年前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，表現(xiàn)為明顯腹脹、雙下年前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，表現(xiàn)為明顯腹脹、雙下肢高度浮腫，但可自行排便，再次就診，給予利尿擴(kuò)冠治療好轉(zhuǎn)后出院。肢高度浮腫，但可自行排便，再次就診，給予利尿擴(kuò)冠治療好轉(zhuǎn)后出院。2020天前癥狀再次天前癥狀再次加重，為明確診斷于加重，為明確診斷于7 7月月7 7日就診于我院日就診于我院身體評(píng)估身體評(píng)估Click here to add caption text 評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容入院評(píng)估入院評(píng)估生命體征生命體征T36.3 P 72次次/分分 R 20次次/分分 BP 90/60mmHg出入量出入量入

14、量入量2496ml 出量出量2350ml飲食飲食糖尿病低鹽低脂飲食糖尿病低鹽低脂飲食 排便排便未排便未排便 睡眠睡眠間斷入睡間斷入睡6小時(shí)小時(shí)皮膚情況皮膚情況皮膚無破損皮膚無破損 相關(guān)評(píng)分相關(guān)評(píng)分壓瘡評(píng)分壓瘡評(píng)分14分分 跌倒墜床評(píng)分跌倒墜床評(píng)分8分分 自理能力自理能力 45分分 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿度酸堿度7.51 二氧化碳分壓二氧化碳分壓 26mmHg 氧分壓氧分壓 76mmHg 鈉鈉115mmol/L 鉀鉀4.0mmol/L 血糖血糖4.9mmol/L、輔助檢查檢查結(jié)果檢查結(jié)果腹部腹部CT:（7-7）雙側(cè)胸腔積液并左肺下葉膨雙側(cè)胸腔積液并左肺下葉膨脹不全，腹腔積液脹不全，腹腔積液心彩

15、超（心彩超（7-77-7）：）：右房右室增大右房右室增大三尖瓣返流（重度）三尖瓣返流（重度）肺動(dòng)脈高壓（輕度）肺動(dòng)脈高壓（輕度）心電圖（心電圖（7-77-7）：房顫房顫偶發(fā)室早偶發(fā)室早X-Ray：雙肺炎癥雙肺炎癥雙側(cè)胸腔中等量積液雙側(cè)胸腔中等量積液（心影大小正常）（心影大小正常）輔助檢查檢查結(jié)果檢查結(jié)果心電圖檢查：心電圖檢查：心彩超（心彩超（7-197-19）：）：右房、右室增大右房、右室增大 室間隔運(yùn)動(dòng)偏弱室間隔運(yùn)動(dòng)偏弱射血分?jǐn)?shù)降低射血分?jǐn)?shù)降低 三尖瓣返流（重度）三尖瓣返流（重度）肺動(dòng)脈高壓（輕度）肺動(dòng)脈高壓（輕度）胸腔、腹腔彩超胸腔、腹腔彩超（7-18）： 雙側(cè)胸腔積液雙側(cè)胸腔積液（右（右

16、13001300，左，左14001400） 腹水腹水實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查- -血常規(guī)血常規(guī)Click here to add caption text7 7月月7 7日日7 7月月1212日日7 7月月2222日日7 7月月2727日日7 7月月3030日日7 7月月3131日日8 8月月1 1日日白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8711.9412.0913.2810.016.567.47淋巴細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率3.2035.303.93.304.603.90單核細(xì)胞比率單核細(xì)胞比率1.906.46.300.202.607.204.80中性粒細(xì)胞比率中性粒細(xì)胞比率94.6090.4088.3095.8

17、093.3086.3090.20血紅蛋白測(cè)定血紅蛋白測(cè)定165146138157121129112血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)254132235193303639實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Click here to add caption text腎功、離子測(cè)定腎功、離子測(cè)定7 7月月7 7日日7 7月月1919日日7 7月月2222日日7 7月月2727日日8 8月月1 1日日鉀鉀4.203.904.164.353.50鈉鈉119.0129.0128.0128.0120.0氯氯85.099.096.291.088.0白蛋白白蛋白22.030.929.9GGTGGT108.0131.4116.0叁治療要點(diǎn)治

18、療要點(diǎn)Click here to add caption text 7-7患者由急診轉(zhuǎn)入我科，頸靜脈怒張，面色暗黃，腹部隆起，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢重度水腫，喘憋明顯給予呋噻米，氨茶堿，多巴胺多巴酚丁胺 利尿，強(qiáng)心，對(duì)癥治療喘憋好轉(zhuǎn)7-13喘憋減輕，血壓70-90/40-60mmHg7-14右下肢輕度浮腫，左下肢不腫，房顫律，腹部隆起較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予補(bǔ)蛋白對(duì)癥治療血壓維持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺7-17尿少，腹脹明顯，顏面輕度腫，雙下肢不腫，托拉塞米加至40mg7-18病情好轉(zhuǎn)停病危7-20胸水穿刺7月27日患者病情加重，再次告病危治療過程治療過程目前治療情況目前治療情況

19、藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用米力農(nóng)米力農(nóng) 10mg 10mg 強(qiáng)心強(qiáng)心多巴胺多巴胺 40mg 40mg 強(qiáng)心、升血壓強(qiáng)心、升血壓 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 100mg 100mg 強(qiáng)心強(qiáng)心西地蘭西地蘭 0.2mg 0.2mg 強(qiáng)心強(qiáng)心呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯 利尿利尿單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 20mg 20mg 擴(kuò)冠擴(kuò)冠硝普鈉硝普鈉 25mg 25mg 擴(kuò)冠擴(kuò)冠心脈隆心脈隆 100mg 100mg 抗心衰抗心衰 碟脈靈碟脈靈 40ml40ml 營(yíng)養(yǎng)心肌營(yíng)養(yǎng)心肌人血白蛋白人血白蛋白 10g 10g 糾正低蛋白糾正低蛋白濃氯化鈉濃氯化鈉 2.3g 2.3g 糾正低鈉糾正低鈉蘇麥卡蘇麥卡

20、 糾正低鈉糾正低鈉普米克普米克 2mg 2mg 平喘平喘 氨溴索、氨茶堿、喘定氨溴索、氨茶堿、喘定 化痰解痙平喘化痰解痙平喘 比阿培南比阿培南 0.3g0.3g 抗感染抗感染 右佐匹克隆片右佐匹克隆片 治療失眠治療失眠諾和銳諾和銳 8IU 8IU 降糖降糖肆護(hù)理診斷Click here to add caption text護(hù)理診斷護(hù)理診斷Click here to add caption text1.氣體交換受損氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)2.2.心輸出量減少心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)3.3.體液過多體液過多 與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)4.4.營(yíng)養(yǎng)

21、失調(diào)低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與胃腸淤血長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)5.5.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān)6.6.水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 長(zhǎng)期使用利尿劑飲食不規(guī)律有關(guān)7.7.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：猝死8.8.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：體位性低血壓9.9.皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷Click here to add caption text10.10.便秘便秘 與長(zhǎng)時(shí)間臥床活動(dòng)和進(jìn)食減少有關(guān)11.11.生活自理能力低下生活自理能力低下 與心排出量減少有關(guān)12.12.焦慮焦慮 與慢性病程病情反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)13.13.低血糖反應(yīng)低血糖

22、反應(yīng) 與糖尿病有關(guān)14.14.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒15.15.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：腎功能不全肆護(hù)理措施Click here to add caption text護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡?；颊吆粑щy改善，能平臥安穩(wěn)入睡。P1P1氣氣體體交交換換受受損損 與肺與肺循環(huán)循環(huán)瘀血瘀血肺部肺部感染感染及不及不能有能有效咳效咳嗽排嗽排痰有痰有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.協(xié)助病人取端坐臥位協(xié)助病人取端坐臥位I2.I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺氧

23、中度缺氧 3-4L/min 3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min4-6L/min。I I3 3. .絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。I I4 4. .向病人向病人/ /家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等 I I5 5. .協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。I I6 6. .教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法: :盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣

24、 3-5s 3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)，用力地將痰咳出來，連續(xù)2 2次短而有力地咳嗽次短而有力地咳嗽效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O1 1：病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)病人心輸出量改善病人心輸出量改善P2P2心心輸輸出出量量減減少少 與與心心功功能能差差及及心心臟臟負(fù)負(fù)荷荷增增加加有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度

25、改變。I I3 3. .必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量為為I4.I4.適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。 I5.I5.準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24h24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。I6.I6.遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)應(yīng)效效果果評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)O O2 2：病人：病人心輸出量得到改善心輸出量得到改善 血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常02 204 406 60801 10012120789

26、1 10111112121 131414151516161 171 181 192 20212122222 23242425252626患者住院期間血壓監(jiān)測(cè)患者住院期間血壓監(jiān)測(cè)收縮收縮壓壓舒張舒張壓壓護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)病人心輸出量改善病人心輸出量改善P2P2心心輸輸出出量量減減少少 與與心心功功能能差差及及心心臟臟負(fù)負(fù)荷荷增增加加有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變

27、。I I3 3. .必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量為為I4.I4.適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。 I5.I5.準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24h24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。I6.I6.遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)應(yīng)效效果果評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)O O2 2：病人：病人心輸出量得到改善心輸出量得到改善 血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)病人保持體液的平衡

28、；病人水腫減輕或消失病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失P3P3體體液液過過多多 與與右右心心衰衰致致體體循循環(huán)環(huán)瘀瘀血血有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I1.I1.給給予低鹽、予低鹽、低鈉低鈉高蛋白飲食，少食多餐，攝入量為重度水高蛋白飲食，少食多餐，攝入量為重度水腫腫 1g/d 1g/d、中度水腫中度水腫3g/d3g/d、輕度水腫、輕度水腫5g/d.5g/d.每周稱體重每周稱體重2 2次。次。I2.I2.遵醫(yī)囑給予利尿劑。遵醫(yī)囑給予利尿劑。I3.I3.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制進(jìn)液量。遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制進(jìn)液量。I4.I4.準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)出入量，測(cè)量體重，尿量小時(shí)出入量，測(cè)量體重，尿量30ml30ml

29、時(shí)，報(bào)告醫(yī)生時(shí)，報(bào)告醫(yī)生 I5.I5.應(yīng)用強(qiáng)心藥和利尿劑期間應(yīng)用強(qiáng)心藥和利尿劑期間, ,監(jiān)測(cè)水監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況電解質(zhì)平衡情況、及時(shí)補(bǔ)鉀及時(shí)補(bǔ)鉀I6.I6.協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。 效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O3 3：患者水腫減輕：患者水腫減輕，尿量增多。尿量增多。24962583201926383016353125572197226025073371235012806603900270048202720248038003100505001 10002 200030004 40005 50006 60001 12 234 45 56 67891

30、 101111患者出入量記錄患者出入量記錄入量（入量（mlml）出量（出量（mlml）護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近或達(dá)到正常病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近或達(dá)到正常P4P4營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)失失調(diào)調(diào)低低于于機(jī)機(jī)體體需需要要量量 與與胃胃腸腸淤淤血血長(zhǎng)長(zhǎng)期期食食欲欲下下降降有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.定期定期測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等 水平，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。水平，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。I2.I2.鼓勵(lì)患者進(jìn)鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽低脂、低鹽低脂、高蛋白、高

31、熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)患高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)患 者者進(jìn)食可口進(jìn)食可口食物，必要食物，必要時(shí)時(shí)制定飲食計(jì)劃。制定飲食計(jì)劃。 I I3 3. .遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注白蛋白等白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。I I4 4. .創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境刺激創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境刺激效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O4 4：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常223713.630.144.426.530.943.222.505101520253035404550白蛋白白蛋白ALBALB總蛋白總蛋白TPTP

32、前白蛋白前白蛋白PAPA患者營(yíng)養(yǎng)狀況患者營(yíng)養(yǎng)狀況7月月7日日7月月16日日7月月22日日護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常P5P5活活動(dòng)動(dòng)無無耐耐力力 與與心心排排血血量量下下降降有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量I2.I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。I I3 3. .根據(jù)心功能決定活動(dòng)量根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意

33、監(jiān)測(cè)病人 心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。I4.I4.進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓 形成。形成。效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O5 5：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)1.1.無尿少、水腫不適表現(xiàn)無尿少、水腫不適表現(xiàn) 2. 2.病人精神狀況好，食欲正常病人精神狀況好，食欲正常P6P6水水電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂 長(zhǎng)長(zhǎng)期期使使用用利利尿尿劑劑飲飲食食不不

34、規(guī)規(guī)律律護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.正確記錄正確記錄2424小時(shí)出人量及測(cè)量體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。小時(shí)出人量及測(cè)量體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。 I2.I2.定期化驗(yàn)?zāi)I功能定期化驗(yàn)?zāi)I功能+ +離子離子，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。 K+ K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀鉀，或者緩慢靜脈，或者緩慢靜脈補(bǔ)補(bǔ)鉀。鉀。 I I3 3. .密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化I I4 4. .鼓勵(lì)患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等鼓勵(lì)患者多攝取富含鉀的飲食，如

35、柳橙、香蕉等 I I5 5. .使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測(cè)血清鉀的變化，防止血鉀使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測(cè)血清鉀的變化，防止血鉀 過低引起洋地黃中毒過低引起洋地黃中毒效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O6 6：7-227-22復(fù)查離子復(fù)查離子 Na ClNa Cl低于正常值，但比剛?cè)朐簳r(shí)升高低于正常值，但比剛?cè)朐簳r(shí)升高4.24.21111985 54. 4.37114.114.784. 4.34. 4.05 512120904.164.161212896.26.2020406080100120140K KNANACLCL電解質(zhì)電解質(zhì)7月月7日日7月月1212日日7月月1616日日7月月222

36、2日日護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死P7P7潛潛在在并并發(fā)發(fā)癥癥猝猝死死 護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.嚴(yán)重心律失常臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。嚴(yán)重心律失常臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。I2.I2.住監(jiān)護(hù)病房，住監(jiān)護(hù)病房，心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。I3.I3.做好搶救準(zhǔn)備做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他 搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等

37、。搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等。I4.I4.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、脈率及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、脈率及 心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失、抽心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失、抽 搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、 人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。I5.I5.向病人及其家屬講解心律失常的預(yù)防知識(shí)，常見的誘因病因。向病人及其家屬講解心律失常的預(yù)防知識(shí)，常見的誘因病因。效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O7

38、 7：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)病人無受傷發(fā)生病人無受傷發(fā)生P8P8有有受受傷傷的的危危險(xiǎn)險(xiǎn) 與與體體位位性性低低血血壓壓有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.及時(shí)懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格交接班及時(shí)懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格交接班I2.I2.保持地面清潔、干燥、無障礙物、無水漬。保持地面清潔、干燥、無障礙物、無水漬。I I3 3. .使用保護(hù)性床欄，防止墜床使用保護(hù)性床欄，防止墜床I I4 4. .根據(jù)防跌倒評(píng)估表確定危險(xiǎn)分級(jí)，掛牌，指導(dǎo)患者及家屬防范措根據(jù)防跌倒評(píng)估表確定危險(xiǎn)分級(jí)，掛牌，指導(dǎo)患者及家屬防范措施施I I5 5. .指

39、導(dǎo)患者在起床時(shí)動(dòng)作緩慢，輕微活動(dòng)四肢，促進(jìn)靜脈回流，也指導(dǎo)患者在起床時(shí)動(dòng)作緩慢，輕微活動(dòng)四肢，促進(jìn)靜脈回流，也可做交叉雙腿的動(dòng)作增高血壓可做交叉雙腿的動(dòng)作增高血壓效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O8 8：病人未受傷病人未受傷護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)病人壓瘡得到控制。病人壓瘡得到控制。P9P9皮皮膚膚完完整整性性受受損損 與與長(zhǎng)長(zhǎng)期期臥臥床床水水腫腫有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等I2.I2.予臥氣墊床，墊黍褥子，骨隆突出予軟枕保護(hù)，予臥氣墊床，墊黍褥子，骨隆突出予軟枕保護(hù)，發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚問

40、題及時(shí) 處理，處理，給予水膠體敷料貼減壓保護(hù)給予水膠體敷料貼減壓保護(hù)I I3 3. .經(jīng)常按摩骨窿突處，協(xié)助患者更換體位，翻身時(shí)避免拖、拉、拽經(jīng)常按摩骨窿突處，協(xié)助患者更換體位，翻身時(shí)避免拖、拉、拽I I4 4. .保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。I I5 5. .保持皮膚清潔、干燥，保持皮膚清潔、干燥，每日用新潔爾滅棉球擦洗陰囊每日用新潔爾滅棉球擦洗陰囊和肛周皮膚。和肛周皮膚。I I6 6. .定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)積極采取相應(yīng)措施定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)積極采取相應(yīng)措施I7.I7.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高

41、維生素飲食鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高維生素飲食效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O9 9 ：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)患者排便正?；颊吲疟阏10P10便便秘秘 與與長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)時(shí)間間臥臥床床活活動(dòng)動(dòng)及及進(jìn)進(jìn)食食減減少少有有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.給予給予心理護(hù)理、心理護(hù)理、以穩(wěn)定病人情緒，消除其緊張心理。以穩(wěn)定病人情緒，消除其緊張心理。I2.I2.提供隱蔽的排便環(huán)境，避開查房、治療及進(jìn)餐時(shí)間，以免給病人提供隱蔽的排便環(huán)境，避開查房、治療及進(jìn)餐時(shí)間，以免給病人 帶來窘迫感，利于排便。帶來窘迫感，利于排便。I3.I3.病情允許的情況下病情允許的情

42、況下, ,協(xié)助病人排便時(shí)取坐位協(xié)助病人排便時(shí)取坐位. .能下床的病人能下床的病人 可在床邊或到廁所排便，如需在床上排便可在床邊或到廁所排便，如需在床上排便, ,可將床頭抬高可將床頭抬高. .I I4 4. .遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如番瀉葉、果導(dǎo)片等。遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如番瀉葉、果導(dǎo)片等。I5.I5.按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)行腹部按摩，以刺激腸蠕按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)行腹部按摩，以刺激腸蠕 動(dòng)，使降結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動(dòng)動(dòng)，使降結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動(dòng)I I6 6. .使用使用開塞露、甘油栓等開塞露、甘油栓等簡(jiǎn)易通便劑，以軟化糞便，促進(jìn)排便。簡(jiǎn)易通便劑，以軟化糞便，促進(jìn)排便。I7.I7.

43、如以上方法無效，可遵醫(yī)囑灌腸。如以上方法無效，可遵醫(yī)囑灌腸。效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O1010：患者排便正?；颊吲疟阏Ｗo(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)患者生活需要得到滿足，舒適感增加患者生活需要得到滿足，舒適感增加P11P11生生活活自自理理能能力力低低下下 與與心心排排血血量量下下降降有有關(guān)關(guān) 護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者生活護(hù)理，滿足患者生活需要。做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者生活護(hù)理，滿足患者生活需要。I2.I2.予口腔會(huì)陰護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，每日床上擦浴，及時(shí)更換予口腔會(huì)陰護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，每日床上擦浴，及時(shí)更換 衣物衣物，保持床單位清潔干燥，促進(jìn)舒適保持

44、床單位清潔干燥，促進(jìn)舒適 I I3 3. .定時(shí)翻身拍背，肢體功能鍛煉，預(yù)防壓瘡定時(shí)翻身拍背，肢體功能鍛煉，預(yù)防壓瘡I4.I4.將呼叫器置于患者床頭。將呼叫器置于患者床頭。效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O1111：患者自理能力增加，生活需要得到滿足患者自理能力增加，生活需要得到滿足 7-77-7日常生活活動(dòng)能力日常生活活動(dòng)能力評(píng)分評(píng)分1515分分 7-277-27日常生活活動(dòng)能力評(píng)分日常生活活動(dòng)能力評(píng)分4545分分護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)患者焦慮減輕患者焦慮減輕P12P12焦焦慮慮 與慢與慢性病性病程病程病情反情反復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)作作 擔(dān)心擔(dān)心疾病疾病的預(yù)的預(yù)后有后有關(guān)關(guān)護(hù)護(hù)理理措措施施I I

45、1.1.加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情的介紹，說明各項(xiàng)加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情的介紹，說明各項(xiàng) 診療護(hù)理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。診療護(hù)理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。I2.I2.與病人與病人/ /家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、 耐心。耐心。I3.I3.耐心解答病人提出的問題，給予健康指導(dǎo)。耐心解答病人提出的問題，給予健康指導(dǎo)。I4.I4.盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。I5.I5.提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，提

46、供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果， 使病人樹立信心使病人樹立信心效果效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)O O1212：焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。：焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。 7-77-7焦慮自評(píng)量表（焦慮自評(píng)量表（SASSAS）評(píng)分）評(píng)分5454 7-26 7-26焦慮自評(píng)量表（焦慮自評(píng)量表（SASSAS）評(píng)分）評(píng)分4646護(hù)理護(hù)理問題問題相關(guān)相關(guān)因素因素目目 標(biāo)標(biāo)不發(fā)生低血糖反應(yīng)不發(fā)生低血糖反應(yīng)P13P13潛潛在在并并發(fā)發(fā)癥癥低低血血糖糖反反應(yīng)應(yīng) 護(hù)護(hù)理理措措施施I I1.1.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖變化，皮下注射胰島素時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者注射胰遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖變化，皮下注射胰島素時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者注射胰 島素前準(zhǔn)備好食物，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。島素前準(zhǔn)備好食物，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。I2.I2.指導(dǎo)患者糖尿病低鹽低脂飲食，避免糖塊、果汁、和水果罐頭等含糖高的食，指導(dǎo)患者糖尿病低鹽低脂飲食，避免糖塊、果汁、和水果罐頭等含糖高的食， 多食纖維豐富食物如新鮮的蔬菜，如蘿卜白菜生菜等，總熱量一般每天在多食纖維豐富食物如新鮮的蔬菜，如蘿卜白菜生菜等，總熱量一般每天在250- 250- 350g 350g之間，包括全日早中晚三餐和加餐的總量。一般以米面為主，但是選擇粗之間，包括全日早中晚三餐和加餐的總量。一般以米面為主，但是選擇粗 糧如燕麥、