PICC導管相關性感染

1、PICCPICC導管相關性感染導管相關性感染四川大學華西第二醫(yī)院四川大學華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科兒童血液腫瘤科 主要內(nèi)容主要內(nèi)容據(jù)統(tǒng)計：據(jù)統(tǒng)計： 幾乎幾乎90%90%以上的住院病人以上的住院病人會接受不同會接受不同形式的輸液治療形式的輸液治療 腫瘤病人、早產(chǎn)兒等在輸液治療時常腫瘤病人、早產(chǎn)兒等在輸液治療時常規(guī)選擇規(guī)選擇PICCPICC什么是什么是PICCPICC？由外周靜脈（貴要由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插、頭靜脈）穿刺插管，尖端定位于上管，尖端定位于上腔靜脈中下腔靜脈中下1/31/3的導的導管管 PiccPicc的適應癥的適應癥piccpicc胃腸外胃腸

2、外營養(yǎng)營養(yǎng)刺激性刺激性藥物藥物缺乏外缺乏外周靜脈周靜脈通路通路長期靜長期靜脈輸液脈輸液化療化療早產(chǎn)早產(chǎn) 兒兒家庭病家庭病床病人床病人留置留置PICCPICC希望達到的目的希望達到的目的保護患者血管，保證輸液治療保護患者血管，保證輸液治療長期安全留置，不發(fā)生并發(fā)癥長期安全留置，不發(fā)生并發(fā)癥留置留置PICCPICC后我們擔心什么？后我們擔心什么？ PICCPICC導管感染導管感染 導管堵塞導管堵塞 導管斷裂導管斷裂 靜脈炎靜脈炎 血栓血栓 在在PICCPICC置管期間，在置管的局部發(fā)置管期間，在置管的局部發(fā)生的感染、全身感染，潛在感染，以生的感染、全身感染，潛在感染，以及有臨床癥狀的感染都屬于及有

3、臨床癥狀的感染都屬于PICCPICC導管導管相關感染。相關感染。一、一、PICCPICC導管相關性感染定義導管相關性感染定義PICC導管相關性感染導管相關性感染PICCPICC置管后局部感染（穿刺部位感染）置管后局部感染（穿刺部位感染）血管內(nèi)導管相關性感染血管內(nèi)導管相關性感染（1 1）靜脈炎）靜脈炎( (因免疫反應能力尚不完善因免疫反應能力尚不完善, ,靜脈炎發(fā)生在靜脈炎發(fā)生在 新生兒和嬰兒并不常見新生兒和嬰兒并不常見) )（2 2）導管細菌定植）導管細菌定植（3 3）導管相關血流感染）導管相關血流感染 血管內(nèi)導管相關性感染的定義血管內(nèi)導管相關性感染的定義靜脈炎：靜脈炎：導管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或

4、紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛導管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛導管細菌定植：導管細菌定植：導管頭端、皮下導管部分或?qū)Ч芮坏亩炕驅(qū)Ч茴^端、皮下導管部分或?qū)Ч芮坏亩炕?半定量培養(yǎng)陽性，有微生物顯著生長。半定量培養(yǎng)陽性，有微生物顯著生長。導管相關血流感染：置血管內(nèi)裝置患者的菌血癥或真菌血癥導管相關血流感染：置血管內(nèi)裝置患者的菌血癥或真菌血癥 ，至少外周血標本有，至少外周血標本有1次陽性結(jié)果，有感次陽性結(jié)果，有感 染的臨床表現(xiàn)及無明顯的其他感染源，還染的臨床表現(xiàn)及無明顯的其他感染源，還 必須包括必須包括1次半定量或定量導管培養(yǎng)陽性次半定量或定量導管培養(yǎng)陽性 ，從導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出，從

5、導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出 相相 同的微生物。同的微生物。二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制皮膚細菌移行皮膚細菌移行 皮膚表面的細菌在穿皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管內(nèi)段至刺時或之后，通過皮下致導管內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染?；蛉砀腥?。經(jīng)血行污染經(jīng)血行污染 另一感染灶的微生物通另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上粘附定過血行播散到導管，在導管上粘附定植，引起植，引起CRBSICRBSI。導管接頭和內(nèi)腔污染導管接頭和內(nèi)腔污染 微生物污染導微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致管腔內(nèi)細菌繁殖，管接頭和內(nèi)腔，導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染

6、。引起感染。三、流行病學病原菌病原菌銅假單胞銅假單胞菌、鮑曼菌、鮑曼不動桿菌不動桿菌白色念珠白色念珠菌菌表皮葡萄球表皮葡萄球菌、凝固酶菌、凝固酶陰性葡萄球陰性葡萄球菌、金黃色菌、金黃色葡萄球菌、葡萄球菌、腸球菌腸球菌 四、危險因素四、危險因素五、感染的危害五、感染的危害六、怎樣預防（一）PICC規(guī)范化管理一、實行?？茰嗜?，持證上崗一、實行專科準入，持證上崗 護士的專業(yè)化是?？谱o理發(fā)展的必然護士的專業(yè)化是?？谱o理發(fā)展的必然趨勢，也是提高護理服務質(zhì)量的有效措施，趨勢，也是提高護理服務質(zhì)量的有效措施，PICCPICC的?？谱o士的的專科護士的培訓和認證培訓和認證是是PICCPICC規(guī)范規(guī)范管理的管理的

7、重要內(nèi)容重要內(nèi)容。（一）PICC規(guī)范化管理二、規(guī)范護理文書，進行安全管理二、規(guī)范護理文書，進行安全管理 置管檔案、維護記錄、健康宣教等進行統(tǒng)一置管檔案、維護記錄、健康宣教等進行統(tǒng)一規(guī)范，為護士提供記錄所需的各種工具及表格是規(guī)范，為護士提供記錄所需的各種工具及表格是護理管理的工作重點之一。護理管理的工作重點之一。相關護理文書相關護理文書置管前、后置管前、后置置管管中、維護中、維護知情同意書知情同意書置管檔案置管檔案出院健康教育出院健康教育維護記錄維護記錄拔管記錄拔管記錄 （二）手衛(wèi)生遵守正確的洗手程遵守正確的洗手程序序(七步洗手法七步洗手法)。有水洗手指征有水洗手指征無水水洗手指征無水水洗手指征

8、 （三）無菌技術最大化無菌隔離最大化無菌隔離規(guī)范操作流程規(guī)范操作流程如遇污染及時更換如遇污染及時更換 （四）消毒劑的選擇 皮膚消毒皮膚消毒 在導管穿刺和更在導管穿刺和更換敷料前進行皮膚消毒，換敷料前進行皮膚消毒，2%2%的洗必泰是首選的，碘酊、的洗必泰是首選的，碘酊、碘伏、碘伏、75%75%酒精也可使用。酒精也可使用。洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于2個月的嬰兒個月的嬰兒酒精用于脫脂，禁止接觸導管酒精用于脫脂，禁止接觸導管 （五）穿刺部位選擇首選貴要靜脈，穿刺點位于肘上。首選貴要靜脈，穿刺點位于肘上。有研究報道貴要靜脈穿刺成功率有研究報道貴要靜脈穿刺成功率達到達到96%，從而減少反復穿刺增

9、，從而減少反復穿刺增加的并發(fā)癥。加的并發(fā)癥。保證導管尖端落于上腔靜脈中下保證導管尖端落于上腔靜脈中下1/3，靠近右心房位置。，靠近右心房位置。(六)選擇合適的導管和裝置盡量選擇單管腔盡量選擇單管腔PICCPICC導管，導管，確實需要多管腔時，必須確實需要多管腔時，必須將該類病人列入感染高危將該類病人列入感染高危人群，加強監(jiān)測和護理。人群，加強監(jiān)測和護理。首選經(jīng)試驗證明的可靠輸首選經(jīng)試驗證明的可靠輸液裝置和輸液接頭。液裝置和輸液接頭。同時去除不必要的連接裝同時去除不必要的連接裝置可有效減少血流感染發(fā)置可有效減少血流感染發(fā)生。生。（七）導管的日常監(jiān)護每日評估每日評估, ,觀察穿刺點部位有無紅腫、皮

10、疹、滲觀察穿刺點部位有無紅腫、皮疹、滲液，如有壓痛、發(fā)熱、滲液、滲血等感染癥狀液，如有壓痛、發(fā)熱、滲液、滲血等感染癥狀時就應去除敷料徹底檢查。時就應去除敷料徹底檢查。健康宣教：鼓勵患者將置入點的任何變化或不健康宣教：鼓勵患者將置入點的任何變化或不適告訴醫(yī)務人員。適告訴醫(yī)務人員。用標準的形式記錄導管置入的操作者、置入和用標準的形式記錄導管置入的操作者、置入和拔出的日期、時間、敷料更換情況。拔出的日期、時間、敷料更換情況。導管的日常維護涵蓋 沖管治療間歇期每七天一次；靜脈治療前后；治療間歇期每七天一次；靜脈治療前后；在輸血或血液制品、營養(yǎng)液等高濃度液體后，用在輸血或血液制品、營養(yǎng)液等高濃度液體后，

11、用20ml20ml進行脈沖式?jīng)_管；進行脈沖式?jīng)_管；在連續(xù)輸液情況下，應每在連續(xù)輸液情況下，應每1212小時沖洗一次；小時沖洗一次；在輸液速度較慢或時間較長時，在使用中用沖管，在輸液速度較慢或時間較長時，在使用中用沖管，以防止堵管以防止堵管。警警 告告使用使用10ml以上以上注射器注射器建議使用20ml以上注射器 正確的沖管正確的沖管 推一下停一下推一下停一下, ,在導管內(nèi)造成小漩渦在導管內(nèi)造成小漩渦, ,加加強沖管效果，避免藥物刺激局部血管。強沖管效果，避免藥物刺激局部血管。次數(shù)次數(shù)更換敷料初次跟換應在穿刺后的第一個24小時必須換藥。 無菌紗布應每48小時更換。無菌透明敷料為每96小時更換。如

12、果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時，隨時更換。如穿刺部位有紅腫、皮疹、滲出、過敏等異常情況，可縮短更換敷料時間，并要連續(xù)觀察局部變化情況。導管露出體外部分導管露出體外部分S S形固定可形固定可有效防止導管移動有效防止導管移動貼膜粘貼圓柄的翼形部，將貼膜粘貼圓柄的翼形部，將圓柄上端所有體外部分導管圓柄上端所有體外部分導管置于貼膜保護下。置于貼膜保護下。連接器和肝素帽處用蝶形交連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善叉的方式，以脫敏膠布妥善固定固定有用的技巧：有用的技巧： 更更 換換 敷敷 料料 導管的固定導管的固定更換肝素帽或正壓接頭更換肝素帽或正壓接頭正壓接頭每七天一次，肝正壓接頭每七天一次

13、，肝素冒四天一次。素冒四天一次?？赡馨l(fā)生損壞時。可能發(fā)生損壞時。不管什么原因取下后。不管什么原因取下后。 拔管拔管指針及流程：拔管指針及流程： 1 1）PICCPICC疑有污染。疑有污染。 2 2）出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥。）出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥。 3 3）治療結(jié)束時。）治療結(jié)束時。去除敷料，嚴格消毒。去除敷料，嚴格消毒。沿皮膚平行反向慢慢拔出導管，并做導管尖端培養(yǎng)。沿皮膚平行反向慢慢拔出導管，并做導管尖端培養(yǎng)。穿刺點護理：紗布加壓按壓穿刺點護理：紗布加壓按壓3030分鐘，并妥善固定留分鐘，并妥善固定留置置2424小時。小時。1.1.評估導管完整性，將該信息記錄在護理。評估導管完整性，將該信息記錄

14、在護理。病人教育保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、潮濕、松動的請護士幫忙換下。膜有卷曲、潮濕、松動的請護士幫忙換下。置管當天，置管手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動，置管當天，置管手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動，抬高帶管側(cè)手臂。為適應導管的存在，促進靜脈回抬高帶管側(cè)手臂。為適應導管的存在，促進靜脈回流可做轉(zhuǎn)手腕活動，不要使用肌力過高活動，穿刺流可做轉(zhuǎn)手腕活動，不要使用肌力過高活動，穿刺當天可見少量滲血是正?，F(xiàn)象，無需緊張。當天可見少量滲血是正?，F(xiàn)象，無需緊張。置完導管的頭三天，可在沿導管走向的皮膚上觀察置完導管的頭三天，可在沿導管走向

15、的皮膚上觀察有無腫脹，如有腫脹感報告護士。有無腫脹，如有腫脹感報告護士。病人教育注意觀察穿刺附近有無發(fā)紅、疼癢、腫脹、滲血、注意觀察穿刺附近有無發(fā)紅、疼癢、腫脹、滲血、滲液異常及時聯(lián)絡醫(yī)生護士。滲液異常及時聯(lián)絡醫(yī)生護士。帶帶PICCPICC導管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜導管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜反復纏繞反復纏繞PICCPICC，上下端用膠布貼緊，淋浴后檢查，上下端用膠布貼緊，淋浴后檢查有無浸水，如有浸水及時更換。有無浸水，如有浸水及時更換。日?；顒又斜苊膺^度使用帶管手臂。日?；顒又斜苊膺^度使用帶管手臂。需要做造影檢查，請?zhí)嵝厌t(yī)生不要通過該導管用需要做造影檢查，請?zhí)嵝厌t(yī)生不要通過

16、該導管用高壓注射推注造影劑。高壓注射推注造影劑。如果出院，請到正規(guī)醫(yī)院指定專業(yè)護士為你維護如果出院，請到正規(guī)醫(yī)院指定專業(yè)護士為你維護。 七、怎么處理導管感染七、怎么處理導管感染1 1、局部感染局部感染 ：穿刺點局部出現(xiàn)紅、：穿刺點局部出現(xiàn)紅、 腫、硬結(jié)、紅斑腫、硬結(jié)、紅斑 、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對分泌、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對分泌 物進行培養(yǎng)證實為細菌感染。物進行培養(yǎng)證實為細菌感染。2 2、隧道感染：局部紅腫、局部觸痛、隧道式導管周圍、隧道感染：局部紅腫、局部觸痛、隧道式導管周圍 2cm 2cm組織硬結(jié)。組織硬結(jié)。3 3、全身感染（血行感染、全身感染（血行感染-CRBSI-CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導管）：是指帶有血管內(nèi)導管或者撥出血管內(nèi)導管或者撥出血管內(nèi)導管4848小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（血癥，并伴有發(fā)熱（3838度）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染的表度）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染的表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確感染源?，F(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確感染源。七、