9月份手術(shù)討論記錄PDCA

1、三季度手術(shù)病例檢查分析匯總、持續(xù)改進(jìn)、計(jì)劃階段（P）：手術(shù)病例質(zhì)量管理作為二甲復(fù)審檢查的重點(diǎn)之一，關(guān)系到外科工作重點(diǎn)的多方面。全力做好手術(shù)的分級管理、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理等制度，有利于手術(shù)病例質(zhì)量與安全的管控，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)病例質(zhì)量管理的相關(guān)制度比較多，涉及的內(nèi)容包括：手術(shù)分級管理制度、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度、術(shù)前病例討論制度、術(shù)前患者確認(rèn)制度、圍術(shù)期管理制度（包括術(shù)前管理、術(shù)日管理、術(shù)后管理、圍術(shù)期醫(yī)囑管理）、急診手術(shù)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、重大手術(shù)審批制度等。質(zhì)量控制目標(biāo)：1. 手術(shù)病例質(zhì)控率>90%；手術(shù)分級管理制度、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

2、執(zhí)行率>90%；2. 術(shù)前病例討論制度執(zhí)行率>90%；手術(shù)同意書術(shù)前患者本人簽字（印章）率95%；3. 術(shù)前患者確認(rèn)制度>95%；手術(shù)安全核查制度正確執(zhí)行率>90%；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度執(zhí)行率>90%；手術(shù)部位標(biāo)識率>90%、正確率>90%；4. I類切口預(yù)防性使用抗生素率<40%,I類切口感染率<0.5%；5. 其他問題包括：圍術(shù)期管理制度、急診手術(shù)管理制度及重大手術(shù)審批制度等執(zhí)行中存在的問題分析。二、執(zhí)行階段（D）：成立手術(shù)質(zhì)量控制監(jiān)管小組，科主任為組長，為手術(shù)病例質(zhì)量控制第一責(zé)任人。各醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)手術(shù)制度，增強(qiáng)手術(shù)管理制度意識，減少

3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1. 加強(qiáng)思想教育，強(qiáng)化安全意識；重視人員培訓(xùn)，規(guī)范核查流程；2. 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識制度；規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法；3. 建立健全監(jiān)督評價(jià)機(jī)制。三、檢查階段（C）：9月份手術(shù)病例33例，質(zhì)控33例，質(zhì)控率100%；術(shù)前平均1.36d，術(shù)后平均8.06d手術(shù)病例100%質(zhì)控，有效監(jiān)測、督導(dǎo)各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)制度的落實(shí)情況?，F(xiàn)對9月份手術(shù)病例進(jìn)行制度執(zhí)行情況分析，并對7、8、9月手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行橫向比較：1. 手術(shù)分級管理制度、術(shù)者分級授權(quán)制度：I級手術(shù)16例，占48.5%；II級手術(shù)13例，占39.4%；III級手術(shù)4例，占12.1%。9月份手術(shù)病例中，所有級別手術(shù)中，術(shù)者級別均符合或

4、者高于手術(shù)級別，達(dá)標(biāo)率100%，未發(fā)現(xiàn)術(shù)者級別不符合、低于手術(shù)級別。術(shù)者資格分級授權(quán)參閱關(guān)于印發(fā)安義縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)的通知。2. 術(shù)前病例討論制度：I級手術(shù)16例，書寫術(shù)前病例討論0例；II級手術(shù)13例，書寫術(shù)前病例討論11例（2016012842黃道忠、2016012941劉志鵬，均在病歷質(zhì)控后補(bǔ)寫）；III級手術(shù)6例，書寫6例。另有部分術(shù)前病例討論為術(shù)后補(bǔ)寫。3. 手術(shù)同意書術(shù)前患者本人簽字（印章）率:9月份為100%，根據(jù)上兩個(gè)月的質(zhì)控查找到問題并改正后，本月未發(fā)現(xiàn)此類情況出現(xiàn)?；颊咭庾R清醒的病歷，出現(xiàn)患者本人未簽字（印章）的則為丙級病例，且一旦發(fā)生糾紛就存在原則錯(cuò)誤，希望

5、大家提高警惕。4.手術(shù)前患者確認(rèn)制度：包括手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士及患者核對、手術(shù)室巡回護(hù)士與轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士及患者核對、麻醉及手術(shù)開始實(shí)施前實(shí)施叫停程序后核對信息；目前本制度執(zhí)行的比較到位，執(zhí)行率100%，偶爾發(fā)現(xiàn)未核對手術(shù)部位標(biāo)記的情況。手術(shù)安全核查制度：包括麻醉師事前（麻醉師發(fā)起）、手術(shù)開始前（手術(shù)醫(yī)師發(fā)起）、患者離開手術(shù)室前（麻醉師發(fā)起）；根據(jù)目前監(jiān)測情況發(fā)現(xiàn)，前兩項(xiàng)落實(shí)情況較好，基本能達(dá)到100%；僅有少部分病例醫(yī)生三方核查簽字為返回病房后補(bǔ)簽的。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度：目前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度主要的問題在于評估工作的協(xié)同性、規(guī)律性，真正做到術(shù)前經(jīng)管醫(yī)師和麻醉師共同進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的還是比較少。建議外科和

6、麻醉科和相互協(xié)調(diào)，特別是并發(fā)癥多的、病情重的、手術(shù)級別高的病例應(yīng)溝通、協(xié)調(diào)、評估。5.手術(shù)部位標(biāo)識率、正確率：9月份手術(shù)33例，已標(biāo)記26例、未標(biāo)記4例、不便于標(biāo)記的3例。標(biāo)識率86.7%，正確率：80.8%。4. 抗生素：9月份手術(shù)33例，其中I類切口25例、II類切口6例、III類切口2例。I類切口中，預(yù)防性使用抗生素14例（其中1例并發(fā)外耳炎癥、1例為并發(fā)外院乳腺癌術(shù)后切口感染），未使用抗生素11例。I類切口圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用率52.2%,使用平均時(shí)限3.08d（74h），其中48h的2例、72h的7例、96h的3例。I類切口感染率（2/25）8%。5. 我院屬于綜合性二甲醫(yī)院，所

7、設(shè)科室較多，但鑒于硬件設(shè)施、人員條件和病源特點(diǎn)限制，未能分出細(xì)化的二級分科。所以科室內(nèi)外科病人包括骨外科、普外科、腦外科、胸外科及泌外科等。其中普外手術(shù)15例，占45.5%；骨外手術(shù)17例，占51.5%；腦外手術(shù)1例，占3%。希望大家各自鉆研自己的專業(yè)，提高業(yè)務(wù)水平，從而提高我科綜合業(yè)務(wù)水平。增加業(yè)務(wù)范圍。四、處置階段（A）：1. 針對手術(shù)分級管理制度、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度:相關(guān)制度文件已進(jìn)行科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，將繼續(xù)監(jiān)測兩項(xiàng)制度落實(shí)情況。7-9月我科主要手術(shù)以I、II級為主。所有術(shù)者級別均符合或高于手術(shù)級別，未發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)情況發(fā)生。但病歷檢查中發(fā)現(xiàn)7-9月均存在兩個(gè)問題：1）.II級及以上

8、手術(shù)缺“術(shù)前術(shù)者查房記錄”及“手術(shù)記錄術(shù)者簽字”；根據(jù)二甲復(fù)審要求，術(shù)前需有一次術(shù)者查房記錄，手術(shù)記錄必須由術(shù)者書寫、簽字；2）.外請專家會診手術(shù)，首頁、手術(shù)記錄中均未體現(xiàn)術(shù)者為“外請專家”，病歷中找不到任何專家會診手術(shù)的記錄，如果發(fā)生了糾紛，病歷是存在缺陷的。此情況7-9月未見明顯改善，應(yīng)按相關(guān)制度進(jìn)行執(zhí)行。48.5%39.4%I級手術(shù)II級手術(shù)45.5%9月份8月份III級手術(shù)36.4%64.7%3.0%32.3%II級以上手2. 術(shù)前病例討論制度執(zhí)行情況:根據(jù)相關(guān)規(guī)定，II級以上手術(shù)必須在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前完成。非開放性或非并發(fā)重要?jiǎng)用}、神經(jīng)損傷骨折屬非急診手術(shù)，且術(shù)前時(shí)間比較充裕必須書寫術(shù)

9、前病例討論。7-9月術(shù)前病歷討論制度執(zhí)行情況漸改善，但按要求術(shù)必須100%書寫，希望大家能夠真正落實(shí)并做好術(shù)前病歷討論，討論過程和討論記錄同樣重要。100%90%80%70%60%50%40%70%60%50%40%30%手術(shù)同意書術(shù)前患者本人簽字（印章）執(zhí)行情況:7月份發(fā)現(xiàn)1例手術(shù)同意書缺患簽字，8、9月份未發(fā)現(xiàn)此類情況?；颊咭庾R清醒的病歷，出現(xiàn)患者本人未簽字（印章）的則為丙級病例，且一旦發(fā)生糾紛就存在原則錯(cuò)誤，希望大家提高警惕。通過7月份的病歷質(zhì)控并通報(bào)后，8、9月份未發(fā)現(xiàn)此類情況發(fā)生。3. 術(shù)前患者確認(rèn)制度、手術(shù)安全核查制度正確執(zhí)行率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度執(zhí)行情況：7-9月本制度執(zhí)行的比較到

10、位，執(zhí)行率100%。但仍存在一些老問題就是：1）.核查信息不全、流程不規(guī)范；2）.安全核查走形式；3）.核查后未及時(shí)簽字等情況。出院病歷質(zhì)控中未發(fā)現(xiàn)安全核查未簽字的情況。應(yīng)規(guī)范的進(jìn)行安全核查并簽字確認(rèn)。減少相關(guān)錯(cuò)誤的發(fā)生，從而減少醫(yī)療事故。4. 手術(shù)部位標(biāo)識制度:7-9月手術(shù)標(biāo)識率有所改善，但還是存在標(biāo)識比較隨意、標(biāo)識不統(tǒng)一的情況，希望大家學(xué)習(xí)一下手術(shù)部位標(biāo)識制度，提高標(biāo)識意識的同時(shí)，加強(qiáng)統(tǒng)100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%正確標(biāo)識不正確標(biāo)識7月份16未標(biāo)識6.圍術(shù)期抗生素使用情況:8月份22216.圍術(shù)期抗生素使用情況：扌寺平，較上季度情況相差無幾，求，I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率不超過，較上季度情況相差無幾，求，I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率不超過中記錄，7-9月預(yù)防性用藥比率基已在“抗生素應(yīng)用管理”無明顯改進(jìn)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的30%。距離目標(biāo)值還有很大一段距離。目I類切口手術(shù)中，普外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術(shù)中的取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本家都做的比較好。而且，這類手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用O、/°丿