ANCA相關(guān)小血管炎的診斷和治療

1、內(nèi) 容我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192v最近的變化nWG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis（肉（肉芽腫性血管炎）芽腫性血管炎）nCSS-EGPA: Eosinophilic GPA（嗜酸性肉芽腫血管炎）nAnti-GBM disease（抗腎小球基底膜疾病

2、）ANCA相關(guān)小血管炎的腎臟病理分型基于腎小球病變基于腎小球病變(50%)硬化硬化正常正常細(xì)胞新月體細(xì)胞新月體Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36.ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成與緯度相關(guān)疾病構(gòu)成與緯度相關(guān)北歐北歐：GPA南歐：南歐：MPA亞洲亞洲中國(guó)與日本：中國(guó)與日本：MPA疾病構(gòu)成疾病構(gòu)成-北大醫(yī)院北大醫(yī)院GPA: 87/426（20.4%）MPA: 337/426 （79.1%） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原的靶抗原-北大醫(yī)院北大醫(yī)院MPO:PR3=213:32（6.7:1)Xin G, e

3、t al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 GPA: 89 cases（ACRChapel Hill consensus）pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) MPO-ANCA: MPA vs. GPA GPA 腎臟腎臟慢性病變慢性病變的程度輕的程度輕新月體較少（新月體較少（p 0.01）正常腎小球

4、多（正常腎小球多（p 0.01）Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45 老年人患者的特點(diǎn)99/234（42.3%）為老年人）為老年人老年人老年人vs中青年中青年抗抗MPO抗體：抗體：94.9% vs. 80.0%MPA：79.8% vs. 50.4GPA：18.2% vs. 37.8%肺受累重：發(fā)病和繼發(fā)感染肺受累重：發(fā)病和繼發(fā)感染年齡年齡和和肺部感染肺部感染是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-20

5、9 200150100500Follow up (months)1. 00. 80. 60. 40. 20. 0Survival我國(guó)以抗我國(guó)以抗MPO抗體為主抗體為主我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)均數(shù)237.6 （3-1460）天）天中位數(shù)中位數(shù) 60天天 23.2% 為為 30 天內(nèi)確診天內(nèi)確診11.0%確診需要確診需要1年年 腎、肺最常受累腎、肺最常受累87.1614330.825.819.518.315.78.22020406080100kidneylungGIarthragiamuscleeyeskinnerven

6、osePrevalence(%)Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？誤漏診多，如何解決？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的規(guī)范化的ANCA檢測(cè)檢測(cè)內(nèi) 容我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特

7、點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主中老年為主非特異性表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者肺受累的表現(xiàn)90%肺受累肺受累50%肺出血肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難咳嗽、咯血、呼吸困難胸片胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫易誤診為感染、肺水腫小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病可隱襲起病多為非少尿性多為非少尿

8、性易誤診為易誤診為CRF免疫病理和電鏡免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡光鏡襻壞死襻壞死新月體形成新月體形成病變不平行病變不平行頭頸部受累的表現(xiàn)眼眼“紅眼病紅眼病”、畏光流淚、視力下降、畏光流淚、視力下降耳：耳：中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降鼻鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽喉咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚皮膚-皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道消化道-約約2/3受累。食道

9、炎，潰瘍，出血受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎前列腺炎，睪丸炎董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎，ANCA陰性16應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常陳旻等。陳旻等。中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 2002;18(3):230-231 5年后成功停藥年后成功停藥, 8年后復(fù)發(fā)年后復(fù)發(fā)實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)一般指標(biāo)ESR多大于多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，低，WBC和和PLT高高C3正?；蚱驼；蚱吞禺愋灾笜?biāo)特異性指標(biāo)-ANCAIIF + ELISA診斷，指導(dǎo)治

10、療，判斷復(fù)發(fā)診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)內(nèi) 容我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療美國(guó)1990年GPA分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)1鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物2胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞3尿沉渣示鏡下血尿（尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或），或RBC管型管型4活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周?chē)蜓芡獠课挥腥庋磕[性炎癥活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周?chē)蜓芡獠课挥腥庋磕[性炎癥有有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為GPAcANCA/抗抗PR3抗體陽(yáng)性？抗體陽(yáng)性？1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)

11、1體重下降體重下降4kg2網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑3睪丸痛或壓痛睪丸痛或壓痛4肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛5單或多神經(jīng)病變單或多神經(jīng)病變6舒張壓舒張壓90mmHg7血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高8血清血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性標(biāo)記陽(yáng)性9動(dòng)脈造影異常動(dòng)脈造影異常10活檢示中、小動(dòng)脈炎癥活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有條中至少有3條可以考慮條可以考慮PAN（包括（包括MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高血嗜酸性粒細(xì)胞增高10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎副鼻竇炎病理病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒

12、細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷陽(yáng)性可診斷如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病消耗性疾病多臟器受累多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗抗MPO抗體、抗體、cANCA/抗抗PR3抗體：抗體：99%綜合分析，一元論？綜合分析，一元論？如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn)BVAS積分積分高滴度的高滴度的ANCA其它指標(biāo)其它指標(biāo)ESR，CRP（+）BVAS積分系統(tǒng)分為分為9大類(lèi)或系統(tǒng)（大類(lèi)或

13、系統(tǒng)（63）全身非特異性表現(xiàn)（全身非特異性表現(xiàn)（3）皮膚（皮膚（6）粘膜（粘膜（6）耳鼻喉（耳鼻喉（6）肺（肺（6）心血管（心血管（6）胃腸道（胃腸道（9）腎臟（腎臟（12）神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)（9）耳鼻喉耳鼻喉無(wú)無(wú)0鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2鼻竇炎鼻竇炎2鼻出血鼻出血4鼻痂鼻痂4外耳道溢液外耳道溢液4中耳炎中耳炎4新發(fā)聽(tīng)力下降新發(fā)聽(tīng)力下降/耳聾耳聾 6聲嘶聲嘶/喉炎喉炎2聲門(mén)下受累聲門(mén)下受累 6BVAS達(dá)到達(dá)到25即為高危即為高危判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原降鈣素原ANCA重新陽(yáng)性或滴

14、度重新陽(yáng)性或滴度4倍升高倍升高ESR和和CRP？Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 內(nèi) 容我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用誘導(dǎo)治療：強(qiáng)的松強(qiáng)的松劑量：劑量：1mg/kgd，4-6周周10-15mg/d 維持維持CTX口服：口服：2-3mg/kg d 靜點(diǎn)：靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m X 6 或者或者2周周/次次 x 6一線治療方案vMP沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴(yán)重血管

15、炎沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴(yán)重血管炎v0.5g/d x 3vPE適應(yīng)證：適應(yīng)證：ARF、肺大出血、合并抗、肺大出血、合并抗GBM抗體抗體v血漿置換有助于血漿置換有助于ARF患者脫離透析患者脫離透析vPE vs. MP: 69% vs 49%誘導(dǎo)緩解期的感染問(wèn)題成為住院期間或前成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因個(gè)月致死的主要原因激素激素 vs 細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰(shuí)更危險(xiǎn)？細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰(shuí)更危險(xiǎn)？機(jī)會(huì)性感染，類(lèi)似免疫缺陷？機(jī)會(huì)性感染，類(lèi)似免疫缺陷？真菌真菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌混合感染混合感染檢測(cè)檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)防治療？預(yù)防治療？復(fù)方新諾明？復(fù)方新諾明？2# Biw老年人藥物劑量調(diào)整強(qiáng)的松：強(qiáng)的松：40-60mg/d4-6周減半？周減半？12周周10mg/d？起效的最小劑量起效的最小劑量CTX：按年齡、腎功能減量：按年齡、腎功能減量透析患者減半量透析患者減半量年齡（歲）年齡（歲）Scr (mol/L)300300-5007010 mg/kg/次次7.5 mg/kg/次次30維持緩解治療激素：小劑量或停用激素：小劑量或停用除除CTX外，證據(jù)最為充分的是外，證據(jù)最為充分的是AZA （硫唑嘌呤）2年以上年以上禁忌與別嘌呤醇配伍？禁忌與別嘌呤醇配伍？MMF（ 嗎替麥考酚酯）注意腎功能