抗生素合理使用原則

1、抗生素合理使用原則國(guó)內(nèi)抗生素的不合理使用現(xiàn)狀廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學(xué)部細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的問題已經(jīng)成為臨床和科研工作中的熱點(diǎn)問題，越來越得到世界范圍內(nèi)有識(shí)之士的關(guān)注，也受到各國(guó)政府高層的重視,2001年已作為專題報(bào)告被世界衛(wèi)生組織總干事提由o我國(guó)臨床不合理使用藥物情況非常嚴(yán)重，尤其是抗生素，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與濫用抗生素關(guān)系密切。近來發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物使用抗生素也是導(dǎo)致病原菌耐藥的原因，但受到的重視不夠。不合理使用抗生素還可以加重藥物不良反應(yīng)。近年來，院內(nèi)感染的病原菌耐藥情況日趨嚴(yán)重，社區(qū)感染的常見病原菌各有其特點(diǎn)。進(jìn)行耐藥機(jī)制研究是控制耐藥的途徑之一。為此，本期我們特邀國(guó)內(nèi)兒科和其他學(xué)科專家，就不合理使用

2、藥物、細(xì)菌耐藥狀況與耐藥的機(jī)制三方面從較深和較高的層面上進(jìn)行討論，并發(fā)表有關(guān)論著和講座。下兩期將就莫些重要致病菌的耐藥問題繼續(xù)連載有關(guān)文章。我國(guó)不合理用藥的現(xiàn)狀及對(duì)策唐鏡波用藥是指始于正確診斷，對(duì)癥下藥，正確開方(醫(yī)囑)，妥善調(diào)配，患者遵囑，隨訪負(fù)責(zé)，靈活調(diào)整治療方案的一體化過程。此過程以完整的用藥系統(tǒng)為依托,該系統(tǒng)是醫(yī)、藥、護(hù)、技、管理者、患者或其監(jiān)護(hù)人在職責(zé)范圍內(nèi)參與合理用藥(rationaluseofdrugs,RUD)的完整流程，形成體系，以達(dá)到藥療的最佳效果。RUD的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(WHO與美國(guó)衛(wèi)生科學(xué)管理中心-MSH,1997)是:藥物無(wú)誤；指征適宜；療效、安全性、使用、價(jià)格對(duì)患者適

3、宜；劑量、用法、療程妥當(dāng)；用藥對(duì)象適當(dāng)；無(wú)禁忌證，不良反應(yīng)?。凰幤氛{(diào)配與提供用藥信息無(wú)誤；患者遵從醫(yī)囑。這7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以安全、有效、經(jīng)濟(jì)為基本目的。一、我國(guó)不合理用藥的表現(xiàn)與問題WHO認(rèn)為全球有1/3患者死于不合理用藥，與發(fā)展中國(guó)家缺醫(yī)少藥、有限資源嚴(yán)重浪費(fèi)有關(guān)。我國(guó)不合理用藥(irrationaluseofdrugs,IRUD)的問題比自認(rèn)IRUD普遍而嚴(yán)重的美國(guó)更嚴(yán)重。肺部感染抗生素濫用現(xiàn)象普遍，成本效果差，耐藥菌問題嚴(yán)重，用藥者中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏的病例不足10%疾病平均誤診率高達(dá)2718%惡性腫瘤、肺外2核誤診率占40%醫(yī)保覆蓋面不及總?cè)丝谝怀?，衛(wèi)生資源配置不合理，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健與RUD重

4、要關(guān)系的認(rèn)識(shí)比較薄弱。宏觀上還沒有建立有效的用藥系統(tǒng)。我國(guó)常見IRUD主要有:適應(yīng)證不明確，用藥禁忌，劑量過大或過小，療程過長(zhǎng)或過短，用藥種類與復(fù)方過多，用藥不計(jì)成本效果，隨訪與遵從醫(yī)囑差?？垢腥舅幒侠硎褂寐什蛔?0%大醫(yī)院藥費(fèi)開支前50位半數(shù)為抗生素，甚至前10位全為抗生素。解熱鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)證不符，療程過長(zhǎng)低熱或已退熱仍在用藥者普遍存在。激素適應(yīng)證過寬，不良反應(yīng)偏多?？垢哐獕核幨褂貌灰?guī)范?？拱┧幍氖褂煤虾踔委熞?guī)范者也僅占兩成。注射劑使用過寬，合用配伍禁忌者多（10%-30%中草藥處方者懂中醫(yī)者少，中西藥合用情況混亂，用藥品種過多。我國(guó)住院者因IRUD導(dǎo)致或促成死亡者占住院死亡的比例，據(jù)武漢、北

5、京及長(zhǎng)沙等地醫(yī)院報(bào)告各為11%17%及5%常見的致命原因有：水及電解質(zhì)紊亂，急性肺水腫，消化道由血肝腎衰竭（異煙肺、氨基糖昔類、氯霉素、四環(huán)素、神經(jīng)節(jié)阻滯藥未減量或停用）,心血管并發(fā)癥，抗感染藥濫用致二重感染或致命性相互作用，低血糖昏迷等。不少是因抗感染藥物使用不合理而引起。美國(guó)1966至1996年30年間藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)及致死者平均占住院患者的617%及0132%居美國(guó)死因第4位，占人口的1/2200。作者等對(duì)國(guó)內(nèi)9所綜合醫(yī)院住院死亡病例的調(diào)查表明,200例死亡病例中至少有22例（11%訥死亡系不合理用藥（主要是違反禁忌證）所導(dǎo)致或促成。二、對(duì)策11制定國(guó)家藥物政策（nationaldrug

6、policy,NDP）:NDP是政府給醫(yī)藥界提生的目標(biāo)、行動(dòng)準(zhǔn)則、工作策略與方法的指導(dǎo)性文件，以利政府各部門及社會(huì)各界協(xié)調(diào)行動(dòng)。目前151個(gè)國(guó)家已有66個(gè)制訂了官方NDP文件。我國(guó)尚未制定NDP,應(yīng)盡快安排，加強(qiáng)立法與監(jiān)督保障RUDo21加強(qiáng)執(zhí)行藥品管理法與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法的力度：修訂后的藥品管理法針對(duì)藥品購(gòu)銷中收受回扣或其他利益作由了禁止性規(guī)定。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法規(guī)定藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報(bào)告發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，國(guó)家豉勵(lì)報(bào)告者，懲罰知情不報(bào)者。31完善基本藥物政策：基本藥物目錄、國(guó)家處方集、治療指南是推動(dòng)基本藥物政策、實(shí)現(xiàn)RUD的3種配套工具。最重要的是落實(shí)

7、以基本藥物目錄和國(guó)家處方集為基礎(chǔ)的國(guó)家治療指南，提高遴選基本藥物與編寫指南的水平，遏制回扣決定選藥的歪風(fēng)。41落實(shí)抗生素使用管理辦法BlushRUD最嚴(yán)重問題是濫用抗生素。各部門制定的抗生素使用管理辦法應(yīng)得到落實(shí)。對(duì)廣大處方者的用藥水平與知識(shí)應(yīng)定期考查，實(shí)施有期限的處方權(quán)證書制度。5 .推行國(guó)家藥品采購(gòu)管理規(guī)范與藥品調(diào)配管理規(guī)范：這兩個(gè)規(guī)范從源頭（采購(gòu)）和由口（窗口發(fā)藥）上為RUD把關(guān)，前者在我國(guó)還剛開始，應(yīng)迅速推廣；后者尚未由臺(tái)，應(yīng)及早制定，認(rèn)真執(zhí)行。6 .加強(qiáng)社會(huì)科學(xué)研究與德育措施：醫(yī)療衛(wèi)生工作是以社會(huì)人群為對(duì)象的工作。我國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)（包括藥學(xué)）的研究與應(yīng)用落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至沒有明確醫(yī)學(xué)是

8、社會(huì)科學(xué)與自然科學(xué)相交叉的學(xué)科。要倡導(dǎo)無(wú)德不為醫(yī)，大力進(jìn)行誠(chéng)信教育并加大對(duì)無(wú)誠(chéng)信者的懲戒力度。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)是有良好教養(yǎng)的人士。7 .在校教育與繼續(xù)教育要增補(bǔ)RUD課程:衛(wèi)生教材普遍缺乏RUD的內(nèi)容。藥學(xué)教育除應(yīng)按臨床藥師、社區(qū)藥師、制藥工程師進(jìn)行面向醫(yī)院、社區(qū)、藥廠的定向培養(yǎng)外，醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)、各級(jí)醫(yī)師的繼續(xù)教育內(nèi)容中都應(yīng)無(wú)例外地加大RUD課程的比重。8 .積極參與改革：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品生產(chǎn)流通體制改革已全面展開，將使RUD大環(huán)境得到改善。改革目的是造?；颊摺⒆尷诿?，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)，以利衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。9 .建立完善的用藥系統(tǒng)舊前只有極少數(shù)患者能受到從就診到隨訪諸環(huán)節(jié)連貫

9、的RUD服務(wù)，絕大多數(shù)看病過程以開處方為結(jié)束。應(yīng)逐步實(shí)行一、二、三級(jí)醫(yī)院有機(jī)組合的醫(yī)院集團(tuán)，以建成完善的合理用藥一體化服務(wù)系統(tǒng)。10 .依托信息技術(shù)：在電腦處方網(wǎng)絡(luò)上設(shè)置RUD監(jiān)測(cè)及指標(biāo)系統(tǒng),能減少IRUD,對(duì)管理者也很有幫助。新生兒應(yīng)用抗生素的注意事項(xiàng).新生兒體內(nèi)許多酶系統(tǒng)不足或缺乏，以致抗生素的體內(nèi)代謝過程與其他年齡組有很大不同。如氯霉素需通過肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活。新生兒期由于該酶活性不足，造成氯霉素游離血濃度增高，加上腎臟排泄差，使血中結(jié)合的和游離的氯霉素濃度明顯升高，有可能發(fā)生循環(huán)衰竭（灰嬰綜合征）。又如葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶可催化膽紅素和葡萄糖醛酸的結(jié)合，新霉素

10、對(duì)該酶具有抑制作用，并可阻抑膽紅素自膽汁中排生，新生兒此酶不足，排泄膽汁的能力又差，因此新生兒期用新霉素可導(dǎo)致游離膽紅素升高而使新生兒黃疸加重，甚至產(chǎn)生膽紅素腦?。ê它S疸）。2.小兒年齡越小，細(xì)胞外液所占的比例越大，如新生兒細(xì)胞外液占體重的40%50%,11歲時(shí)占30%,14歲以上才接近成人20%25%的水平。由于細(xì)胞外液所占比例大，藥物的分布容積大和體表面積大，故新生兒抗菌藥物用量較按體重計(jì)算的劑量略高。同時(shí)排泄相對(duì)也緩慢，致藥物的生物半衰期延長(zhǎng)。3.有些抗菌藥物（如先鋒必、菌必治、磺胺類）與血漿蛋白的結(jié)合率較高，新生兒期這種結(jié)合能力較弱，故游離抗菌藥物濃度較高，易進(jìn)入組織中。止匕外，藥物與

11、血漿蛋白結(jié)合，可奪去膽紅素的結(jié)合部位，使膽紅素游離，而易進(jìn)入組織，如膽紅素沉著在腦組織，則產(chǎn)生膽紅素腦病。4.新生兒腎功能不良是影響藥代動(dòng)力學(xué)的重要因素，許多抗生素，如青霉素類、氨基糖茶類抗生素主要由腎排由，由于新生兒腎小球?yàn)V過率低，藥物排由少，血濃度高和半衰期延長(zhǎng)，易致中毒。如新生兒應(yīng)用過量的鏈霉素或卡那霉素，可致永久性耳聾；哌陡酸可致代謝性酸中毒。故給藥間隔時(shí)間可以延長(zhǎng)。由于肝酶活性不足，一些主要經(jīng)肝代謝和腎排泄的藥物應(yīng)慎用，必須使用時(shí)應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。5.新生兒對(duì)化學(xué)刺激耐受性差，肌內(nèi)注射給藥易引起局部硬結(jié)而影響吸收，故新生兒不宜肌內(nèi)注射給藥。新生兒常用抗生素的劑量和用法抗生素給

12、藥途徑每天劑量每天給藥次數(shù)青霉素G靜滴，肌注少用07天5萬(wàn)u/kg,>7天7.5萬(wàn)u/kg嚴(yán)重感染：07天1015萬(wàn)u/kg>7天1525萬(wàn)u/kg07天q12h>7天q8h嚴(yán)重感染q6h新青霉素n靜滴，肌注少用014天75mg/kg1530天lOOmg/kg014天q8h1530天q6h氨節(jié)青霉素靜滴，肌注少用≤7天50mg/kg,>7天75mg/kg腦膜炎:≤7天lOOmg/kg,>7天200mg/kg,腦膜炎q6h竣節(jié)青霉素靜滴≤7天200mg/kg,&

13、;#8804;7天40mg/>7天400mg/kgq12hq6h先鋒I靜滴，肌注少用kg>7天60mg/kgq12h3050mg/kgq6h40mg/kgq12h30100mg/kgq812h早產(chǎn)兒2050mg/kg兒gq8h先鋒IV口服先鋒V靜滴，肌注少用西力欣靜滴或肌注菌必治靜滴或靜注足月兒2080mg靜滴或靜注2560mg/kgq12h150mg/kgq68h≤7天6mg/kg7.59mg/kgq1224hq1224h復(fù)達(dá)欣優(yōu)立新靜滴或肌注立克菌星靜滴>7天q12hq8h15mg/kgq12h≤7天20mg

14、/kgq鏈霉素肌注卡那霉素肌注，靜滴>7天30mg/kgq12hqq8h慶大霉素肌注，靜滴>7天5mg/kgq12hq8h妥布霉素肌注，靜滴丁胺卡那霉肌注，靜滴>72222.5mg/kgq12hq8h氯霉素靜滴，口服1530天50mg/kg≤7天3mg/kg≤7天4mg/kgq12h≤7天15mg/kg,014天25mg/kg資料小兒肺炎的抗生素療法1、抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的抗生素治療選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄菌。輕-中度C

15、AP:首選青霉素或羥氨節(jié)青霉素或1代頭胞類抗生素（頭抱克拉定、頭抱嚏咻等）次選第2代口服頭抱菌素。如病原菌為支原體、衣原體或百日咳桿菌者克選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。重癥CAP:需住院，可視患兒情況選用一下的方案。a羥氨節(jié)青霉素+克拉維酸或氨節(jié)青霉素+舒巴坦。b頭抱味新或頭抱曲松或頭抱嚷的。c苯嚏青霉素或氯嚏青霉素。適用于考慮為MRSA、MSSE肺炎者。d大環(huán)內(nèi)酯類+頭抱曲松或頭抱曝的。適用于重癥細(xì)菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體感染者。（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的抗生素治療輕-中度HAP:可選用上列重癥CAP的a/b/c/d,也可選用以下方案e方案a/b/c/d+克林霉素或甲硝嚏，適用于考

16、慮合并厭氧菌感染者。f替卡西林+克拉維酸或派拉西林+他佐巴坦，適用于考慮維假銅綠單胞菌感染者輕-中度HAP并存多種危險(xiǎn)因素，可以參考重癥HAP的治療方案重癥HAP:可視患兒的情況選用f或g-j方案之一。g頭抱他定或頭抱哌酮或（頭抱哌酮+舒巴坦）或頭抱口比的，適用于考慮為銅綠假單胞菌等革蘭隱形菌感染者。h方案f/g+氨基糖昔類，限用于6歲以上患兒或病情嚴(yán)重、必須使用氨基糖昔藥物者。i亞安培南或美洛培南，適用于考慮為ESBLs細(xì)菌感染者j方案f/g/h+萬(wàn)古霉素，針對(duì)極重HAP和考慮為MRSA、MSSE肺炎者2、病原菌衣明確時(shí)的抗生素使用(1)、肺炎鏈球菌青霉素敏感者首選青霉素或羥氨節(jié)青霉素；青霉

17、素低度敏感者仍可首選青霉素，但劑量要加大，也可選用1、2代頭抱菌素類，備選頭抱曲松或頭抱嚷的或萬(wàn)古霉素；青霉素高度耐藥者或存在危險(xiǎn)因素者選用萬(wàn)古霉素或頭抱曲松或頭抱嚷的。(2)、流感嗜血桿菌首選啊=羥氨節(jié)青霉素+克拉維酸或羥氨節(jié)青霉素+舒巴坦，備選2、3代頭抱菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類藥物(羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)。(3)、葡萄球菌MSSA、MSSE首選苯嚏青霉素或氯嚏青霉素，備選2或3代頭胞菌素；MRSA、MRSE首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平。(4)、卡他莫拉菌首選羥氨節(jié)青霉素+克拉維酸，備選2或3代頭抱菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類藥物。(5)、腸桿菌科首選頭抱曲松或頭抱嚷的，備選替卡西林十克拉維酸或氨曲南

18、或亞安培南或4代頭抱菌素如頭抱叱曲等。(6)、銅綠假單胞菌首選替卡西林+克拉維酸或派拉西林+他佐巴坦或美洛西林或頭抱他定或頭抱哌酮+舒巴坦或頭抱叱的，備選氨基糖昔類聯(lián)用氨曲南或亞安培南。(7)、B族鏈球菌首選青霉素或羥氨節(jié)青霉素或氨節(jié)青霉素，青霉素劑量要加大。(8)、厭養(yǎng)菌首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝嚏，或羥氨節(jié)青霉素+克拉維酸或氨節(jié)青霉素+舒巴坦。(9)、單核細(xì)胞增多性李斯特菌首選羥氨節(jié)青霉素或氨節(jié)青霉素。(10)、嗜肺軍團(tuán)菌首選紅霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，病情嚴(yán)重者科衣聯(lián)用利福平。(11)、百日咳桿菌、支原體、衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯了藥物。(12)、真菌首選氟康嚏)(適用于隱球菌、念球菌、組

19、織胞漿菌)、咪康嚏(適用于對(duì)芽生菌屬、念球菌、隱球菌、組織胞漿菌)，備用二性霉素B、5-氟胞喀陡、伊曲康嚏(適用于念球菌、隱球菌)。3、抗生素的療效評(píng)估在初選抗生素的治療的48h左右應(yīng)對(duì)病情核療效進(jìn)行評(píng)估，有效者表現(xiàn)為體溫下降、全省身癥狀及呼吸癥狀有所改善；如治療72h癥狀無(wú)改善或一度改善又加重，應(yīng)視為無(wú)效。并重新評(píng)估肺炎的診斷，如仍診斷為肺炎者初次治療無(wú)效的可能原因有：1初選抗生素未能覆蓋致病菌；2抗生素濃度處于有效濃度之下；3細(xì)菌耐藥；4特殊病原菌感染，如真菌、病毒、卡氏肺抱子蟲；5患兒存在免疫缺陷的可能；6醫(yī)源感染灶存在于體內(nèi)。必要時(shí)應(yīng)重復(fù)病原體的檢查，或采用纖維支氣管鏡、肺穿刺等侵入性

20、檢查技術(shù)，取得標(biāo)本檢測(cè)核培養(yǎng)，以明確病源及其對(duì)抗生素的敏感性,而調(diào)整治療方案。4、常用抗生素的療程抗生素一般用至熱退且主要呼吸癥狀明顯改善后3-7天。肺炎鏈球菌肺炎療程為7-10天；流感嗜血桿菌肺炎14天左右；葡萄球菌肺炎療程尤其由MRSA、MRSE引起者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，平均28天左右；腸桿菌肺炎14-21天左右；銅綠假單胞菌肺炎14-28天左右；支原體、衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21天或更長(zhǎng)；真菌性肺炎療程則需1-2個(gè)月左右。重視兒科感染性疾病關(guān)注疫苗與抗生素的合理應(yīng)用楊永弘沈敘莊上一世紀(jì)，隨著社會(huì)的發(fā)展、人們生活水平的提高和科技的進(jìn)步，尤其是疫苗與抗生素的研究、開發(fā)和廣泛應(yīng)用，使威脅世界

21、兒童健康的最大的感染性疾病（包括傳染?。┑玫接行Э刂啤Ｈ藗兤毡檎J(rèn)為，目前疾病譜已經(jīng)發(fā)生變化，先天性遺傳性疾病、腫瘤、意外傷害和一些慢性疾病逐漸成為主要的兒童疾病，感染性疾病已經(jīng)變得不重要了。因此，我國(guó)兒科感染性疾病的專科隊(duì)伍逐漸萎縮，不少兒童醫(yī)院取消了傳染科，診斷上不重視病原學(xué)研究，治療上濫用抗生素等抗感染藥物，預(yù)防方面忽視疫苗的研制與應(yīng)用。兒科工作者對(duì)感染性疾病放松了警惕。兒童感染性疾病真的不重要了？答案是否定的。世界衛(wèi)生組織在1999年發(fā)生警告:“感染性疾病仍是全球健康事業(yè)的主要危害”,尤其對(duì)兒童，具仍是最大殺手。全球每年有1千3百萬(wàn)兒童死于感染性疾

22、病，占兒童死亡率的63%大部分發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。肺炎、HIV、腹瀉、結(jié)核、瘧疾和麻疹為六大主要死因。目前，我國(guó)無(wú)論北方還是南方,呼吸道感染和腹瀉仍是兒科最常見的疾病。流行病學(xué)調(diào)查表明,肺炎仍是兒童的第一死因。北京市調(diào)查同樣表明，郊縣兒童死亡中肺炎仍居首位。原有的感染性疾病基本上沒有消失，目前世界上真正消滅的傳染病只有天花一種。莫些實(shí)驗(yàn)室仍保存著天花病毒，在特定情況下（如生物戰(zhàn)爭(zhēng)）散布后仍可卷土重來。疫苗的預(yù)防作用只是使發(fā)病率明顯降低而已。納入計(jì)劃免疫的6種疾病如百日咳、麻疹、結(jié)核等在全國(guó)范圍內(nèi)仍然存在，并時(shí)有流行。雖然各國(guó)在為消滅脊髓灰質(zhì)炎作努力，但距離全球消滅為時(shí)還早。由于沒有使用疫苗，非洲

23、每年都有流行性腦膜炎流行，1996年就達(dá)18萬(wàn)多例。1995年俄國(guó)和其他獨(dú)聯(lián)體國(guó)家的白喉流行，有5萬(wàn)多人發(fā)病。1989年我國(guó)上海的甲型肝炎流行，感染達(dá)30萬(wàn)人。疫苗的免疫作用和抗生素廣泛使用，可使人群免予感染，但這種預(yù)防也是有限的。因?yàn)椴≡w仍然在地球上存在，當(dāng)時(shí)機(jī)一到（如個(gè)體抗體水平降低或免疫缺陷，就有新的病例由現(xiàn)。近年北京曾小范圍流行麻疹和流行性腦膜炎。北京兒童醫(yī)院2001年已經(jīng)有8例經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的百日咳病人，大多發(fā)生在幼嬰。病原體與人類是一個(gè)不斷斗爭(zhēng)、相互共存、相互適應(yīng)的過程。原有的病原微生物在不斷地發(fā)生變異?？ń槊缡褂煤蠓堑湫头种U菌感染的增多已經(jīng)為人們所熟悉。國(guó)外已經(jīng)證實(shí)，從百日咳患者

24、中分離生的苗株與制備疫苗的菌株比較分子生物學(xué)特性不同。目前使用有效的b型流感嗜血桿菌和試用肺炎鏈球菌（7、9、11個(gè)型別）蛋白結(jié)合疫苗后，國(guó)外已經(jīng)重視制備疫苗以外的型別細(xì)菌的替代（replace）感染問題。即b型流感嗜血桿菌疫苗使用后，其他5個(gè)型（a,cf）感染是否會(huì)增加？肺炎鏈王菌有90個(gè)血清型，只用711個(gè)常見血清型制備疫苗，使用后是否會(huì)有制備疫苗型以外的其他血清型感染的增加。此外，不斷由現(xiàn)的新的感染性疾病已經(jīng)引起人們的恐慌。AIDS在全球發(fā)病率的不斷增高，極大地威脅人類健康和生命；在東南亞地區(qū)新的病毒感染性疾病的流行已經(jīng)發(fā)生多次。禽流感在香港的發(fā)生，瘋牛病和口蹄疫在歐洲的肆虐和對(duì)人類的影

25、響越來越引起重視。感染性疾病很多新的課題需要我們?nèi)ヌ剿?。廣義的感染性疾病包括所有病原微生物感染引起的疾病。其中有病毒、細(xì)菌、寄生蟲等。應(yīng)該說感染性疾病都有傳染性，傳染病只不過人為地將其中可以引起爆發(fā)流行的傳染性較強(qiáng)的幾種單列由而已。感染廣泛存在于所有兒科各專業(yè)中，除常見的肺炎和腹瀉外，心血管系統(tǒng)疾病中的心內(nèi)膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦膜炎和腦炎，血液系統(tǒng)疾病的敗血癥和瘧疾等都是感染性疾病。泌尿、內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng)都常有感染存在，新生兒感染有它的特殊性，外科感染也是一個(gè)常見的問題，即使是沙眼與中耳炎,也是一種感染。在兒科領(lǐng)域的各個(gè)專業(yè)中，感染無(wú)處不在。然而人類對(duì)其并不十分了解，比如病因是否明確，治療是否

26、得當(dāng)。就拿肺炎而論，不僅在中國(guó)，而且在世界范圍內(nèi)的病原學(xué)研究仍在繼續(xù)進(jìn)行中，不能說對(duì)它已經(jīng)非常了解。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的資料證明，一些慢性疾病與感染有關(guān)。莫些腫瘤與人乳頭狀瘤病毒（食道癌、乳腺癌和卵巢癌）、EB病毒（鼻咽癌）和幽門螺桿菌（胃癌）感染關(guān)系密切，幽門螺桿菌與潰瘍病的關(guān)系研究已有十余年；哮喘與RSV及肺炎衣原體感染有關(guān)，肺炎衣原體還可引起動(dòng)脈粥樣硬化和關(guān)節(jié)炎；鏈球菌感染可誘發(fā)腎小球腎炎和風(fēng)濕病早為人知。其他自身免疫性疾病與感染關(guān)系的研究也有很多，如川畸病與莫些細(xì)菌感染（鏈球菌與葡萄球菌等）超抗原及其引起的免疫異常有關(guān)?？股氐陌l(fā)現(xiàn)和使用是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重大貢獻(xiàn)。但也只是控制

27、了感染，并不能在地球上徹底消滅病原菌。近年來，細(xì)菌的耐藥性給感染性疾病的控制帶來了現(xiàn)存的和潛在的危機(jī)。從青霉素開始，僅僅60年時(shí)間，耐藥細(xì)菌的發(fā)生與傳播如此迅速，新的抗生素的研制遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后。有人預(yù)言，抗生素的末日可能就在不久的將來，嚴(yán)重感染會(huì)死灰復(fù)燃,引起世界范圍內(nèi)有識(shí)之士的關(guān)注。目前結(jié)核桿菌耐藥使結(jié)核病卷土重來。肺炎鏈球菌等細(xì)菌的多重耐藥，使治療此菌引起的呼吸道和中樞神經(jīng)感染的第一線藥物幾乎療效盡失。由于多重耐藥的發(fā)生，使得對(duì)付耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌（MRSA）的抗生素只剩萬(wàn)古霉素一種有效，而且近幾年已經(jīng)在日本和美國(guó)由現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素不敏感的MRSA（VISA）o我國(guó)的肺炎鏈球菌耐大環(huán)內(nèi)酯

28、類和腸道菌耐唾喏酮類藥物的耐藥率均居世界之首。超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE沐口其他特殊耐藥菌的由現(xiàn)和不斷增多在國(guó)內(nèi)屢有報(bào)道。耐藥率的高低與抗生素的使用有關(guān)，國(guó)內(nèi)嚴(yán)重存在的濫用抗生素的問題，醫(yī)務(wù)人員是要負(fù)主要責(zé)任的。農(nóng)業(yè)和動(dòng)物飼養(yǎng)方面廣泛使用抗生素占世界抗生素產(chǎn)量的1/2,也是抗生素濫用的另一個(gè)重要部分。抗生素的濫用，不僅是細(xì)菌耐率高和發(fā)生快的重要原因，而且對(duì)細(xì)菌感染性疾病的臨床病原學(xué)診斷造成困難，并引起嚴(yán)重毒副作用和醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，不能不引起重視。從學(xué)科的角度來說，要控制不合理使用抗生素的問題，我們必須有明確的觀點(diǎn)和指導(dǎo)性的意見。為此，中華兒科學(xué)

29、會(huì)呼吸學(xué)組組織國(guó)內(nèi)知名的兒科專家，多次研究討論，制定了急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行），上呼吸道感染部分發(fā)表在中華兒科雜志1999年12期，下呼吸道感染部分發(fā)表在中華兒科雜志2001年6期。雖然這是國(guó)內(nèi)第一個(gè)抗生素使用的指南，這只是一個(gè)試行方案，還須廣泛征求意見，予以修改補(bǔ)充。隨著免疫學(xué)的進(jìn)展，上一世紀(jì)用抗體(被動(dòng)免疫)和疫苗(主動(dòng)免疫)來預(yù)防感染性疾病取得很大成就。1974年WHO正式提由全球開展擴(kuò)大的免疫規(guī)劃2計(jì)劃免疫(expandedprogrammeonimmunization,EPI),對(duì)危害兒童健康的主要感染性疾病進(jìn)行免疫接種，用四種疫苗(DTP、麻疹、BCG和小兒麻痹癥糖

30、丸)來預(yù)防六種疾病(百日咳、破傷風(fēng)、白喉、麻疹、結(jié)核和脊髓灰質(zhì)炎)。上世紀(jì)90年代,WHO“改造老疫苗，開發(fā)新疫苗”的全球疫苗計(jì)戈1J(Children′sVaccineInitiative,CVI)的實(shí)施，有些國(guó)家已將黃熱病、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、b型流感嗜血桿苗(Hib)等疫苗也列入EPI中。我國(guó)的EPI接種率高達(dá)85%以上，有效地控制了這些疾病的傳播。我國(guó)已有多年沒有發(fā)現(xiàn)由野病毒引起的脊髓灰質(zhì)炎，西太平洋地區(qū)也已在去年10月正式宣布消滅脊髓灰質(zhì)炎，為在全球消滅這一疾病邁由重要的一步。1999年CVI被“疫苗的免

31、疫全球聯(lián)盟(globalalianceforvaccineimmunization,GAVI)所代替，有WHO、各國(guó)政府、UNICEF、世界銀行、非政府組織和有關(guān)基金會(huì)、各大疫苗生產(chǎn)廠商參與，以加強(qiáng)兒童疫苗的研制、應(yīng)用和開拓。GAVI提由,在資助項(xiàng)目中葉國(guó)作為優(yōu)先考慮的國(guó)家之一。我們呼吁臨床醫(yī)生關(guān)注預(yù)防工作，關(guān)注兒童常用的疫苗。在歷屆國(guó)際兒科大會(huì)上，感染性疾病，尤其是疫苗的使用問題是會(huì)議的重點(diǎn)議題之一。感染性疾病主要侵犯兒童，兒科醫(yī)生接觸最多而且最早涉足這一課題。兒科醫(yī)生對(duì)免疫預(yù)防的貢獻(xiàn)是巨大的。早在四、五百年前中醫(yī)書上，就記載有用患者的痂皮來預(yù)防天花，是世界上最早的免疫接種。以諸福棠教授為代表的老一輩專家研究胎盤