美國卒中二級預(yù)防指南解讀課件

1、 美國卒中二級預(yù)防指南解讀 TIA定義和缺血性卒中分型 傳統(tǒng)傳統(tǒng)TIA 概念概念由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作,并在24 h內(nèi)癥狀完全消失MRI彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)30% 50%傳統(tǒng)TIA 有病損證據(jù) TIA新定義局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作,且沒有急性梗死的證據(jù)818例TIA患者M(jìn)RI彌散加權(quán)成像Stroke. 2007;38:4631.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6 hOR 1.2“Global Outcome（mRS 0-1， Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90Ad

2、justed Odds Ratio with 95% Confidence Interval TIA早期復(fù)發(fā)風(fēng)險高由于TIA早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，及時就診十分必要！02,卒中發(fā)生率 0%3,卒中發(fā)生率 3. 5%4,卒中發(fā)生率 7. 6%5,卒中發(fā)生率 21. 3%6,卒中發(fā)生率 31. 3%30 d內(nèi)發(fā)生卒中的危險Lancet,2005;366:29-36ABCD評分TIA定義和缺血性卒中分型傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的TIA概念概念新的新的TIA概念概念一過性缺血癥狀是良性的一過性缺血性癥狀可伴有持續(xù)腦損傷診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損傷導(dǎo)致急性腦缺血治療的延誤促進(jìn)急性腦缺血

3、的快速治療不能準(zhǔn)確提示有無缺血性腦損傷更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致2009TIA中國專家共識 TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制 血流動力學(xué)型 微栓塞型 動脈-動脈源性 心源性 建議：TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此應(yīng)重視TIA的病因，建議TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機(jī)制2009TIA中國專家共識入院評價、治療指證 初發(fā)或頻發(fā)的患者 癥狀持續(xù)時間1h 癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50% 明確有心臟來源的栓子（如心房顫動） 已知的高凝狀態(tài) 加利福尼亞評分或ABCD評分的高?；颊撸瑧?yīng)盡早（48h內(nèi)） 新發(fā)TIA應(yīng)按“急癥”處理危

4、險因素的控制 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 血脂異常血脂異常 吸煙吸煙 飲酒飲酒 肥胖肥胖 體育活動體育活動 代謝綜合征代謝綜合征危險因素控制-高血壓 隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，降低血壓隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，降低血壓能使卒中風(fēng)險下降能使卒中風(fēng)險下降30403040 危險性下降的程度與血壓下降的程度相關(guān)危險性下降的程度與血壓下降的程度相關(guān)，無確切依據(jù)表明與選擇何種降壓藥有關(guān)，無確切依據(jù)表明與選擇何種降壓藥有關(guān) 尚缺乏明確的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)急性缺血性卒中尚缺乏明確的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)急性缺血性卒中血壓升高的即刻處理，推薦采用謹(jǐn)慎的方血壓升高的即刻處理，推薦采用謹(jǐn)慎的方法，開始治療的最佳時間尚未確定法，開始

5、治療的最佳時間尚未確定PROGRESS-培哚普利培哚普利ProFESS-替米沙坦替米沙坦20332個90天內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中隨機(jī)分為替米沙坦組或安慰劑組，平均隨訪2.5年替米沙坦與復(fù)發(fā)性卒中（HR 0.95，95CI 0.86-1.04）或心血管事件（HR 0.94; 95CI 0.87-1.01）減少無關(guān)血管緊張素受體拮抗劑在卒中后血管緊張素受體拮抗劑在卒中后二級預(yù)防中的地位未被確立二級預(yù)防中的地位未被確立高血壓建議高血壓建議 缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和預(yù)防其他患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和預(yù)防其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病血管事件的目的，推薦在發(fā)病2424小

6、時后開始降壓（小時后開始降壓（類；類；A A級證據(jù)）級證據(jù)） 因?yàn)橛谢驘o高血壓病史的人都能獲益，所以對于所有被認(rèn)因?yàn)橛谢驘o高血壓病史的人都能獲益，所以對于所有被認(rèn)為適于降壓的缺血性卒中或?yàn)檫m于降壓的缺血性卒中或TIATIA患者，這一建議是合理的患者，這一建議是合理的（a a類；類；B B級證據(jù)）級證據(jù)） 絕對的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個體化，絕對的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個體化， 但血壓平均降低大約但血壓平均降低大約10/5 mmHg10/5 mmHg可以獲益，可以獲益，JNC 7(JNC 7(全國聯(lián)全國聯(lián)合委員會第七次報告合委員會第七次報告) )認(rèn)為正常血壓水平是認(rèn)為正常

7、血壓水平是 120/80 120/80 mmHgmmHg（a a類；類；B B級證據(jù)）級證據(jù)）高血壓建議（續(xù)）高血壓建議（續(xù)）一些生活方式改變能降低血壓，也是強(qiáng)化抗高血壓治療的合理組成部一些生活方式改變能降低血壓，也是強(qiáng)化抗高血壓治療的合理組成部分（分（a a類；類；C C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 這些改變包括這些改變包括限鹽、減輕體重、攝取限鹽、減輕體重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的飲食、富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的飲食、 規(guī)律的需氧體規(guī)律的需氧體育活動以及限制酒精攝入育活動以及限制酒精攝入藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)藥物特性、作用機(jī)制，還要考藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)藥物

8、特性、作用機(jī)制，還要考慮患者的特點(diǎn)（比如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和慮患者的特點(diǎn)（比如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。┛赡苓m合某些特定藥物（糖尿病）可能適合某些特定藥物（a a類；類；B B級證據(jù)）級證據(jù)）（新建議（新建議）危險因素控制危險因素控制-糖尿病糖尿病 缺血性卒中患者中有缺血性卒中患者中有1515 33 33患糖尿病患糖尿病 糖尿病是缺血性卒中的明確危險因素糖尿病是缺血性卒中的明確危險因素 是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子，是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子，9.1%9.1%的卒中復(fù)的卒中復(fù)發(fā)可歸因于糖尿病發(fā)可歸因于糖尿病 是多發(fā)性腔隙性腦梗死的一個預(yù)測指標(biāo)是多發(fā)性腔隙

9、性腦梗死的一個預(yù)測指標(biāo)危險因素控制危險因素控制-糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L，HbAHbA1C1C6.5%6.5%或隨或隨機(jī)血糖機(jī)血糖11.1mmol/L11.1mmol/L可被診為糖尿病可被診為糖尿病 HbAHbA1C1C7%7% 被定義為血糖控制不佳被定義為血糖控制不佳 控制血糖的手段包括飲食控制、運(yùn)動、控制血糖的手段包括飲食控制、運(yùn)動、口服降糖藥和使用胰島素口服降糖藥和使用胰島素危險因素控制危險因素控制-糖尿病糖尿病 對有心血管疾病、卒中或其他血管危險因?qū)τ行难芗膊　⒆渲谢蚱渌芪ｋU因素的糖尿病患者強(qiáng)化降糖治療并未獲益素的糖尿病患者強(qiáng)化降糖治療并

10、未獲益 降糖治療的目標(biāo)以降糖治療的目標(biāo)以HbAHbA1C1C不低于不低于6.5%6.5% 為宜為宜危險因素控制危險因素控制-糖尿病糖尿病 在在PROactivePROactive研究中吡格列酮并未減少研究中吡格列酮并未減少2 2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件發(fā)生率，但在有卒中史的患者中卻可件發(fā)生率，但在有卒中史的患者中卻可使卒中復(fù)發(fā)的相對危險下降使卒中復(fù)發(fā)的相對危險下降47%47% 與此相反，羅格列酮有可能增加心?；蚺c此相反，羅格列酮有可能增加心?；蛐难苄运劳龅奈ｋU心血管性死亡的危險血脂異常血脂異常 總膽固醇和總膽固醇和LDL-CLDL-C升高與缺血性

11、卒中的發(fā)生有關(guān)升高與缺血性卒中的發(fā)生有關(guān) 低低LDL-CLDL-C與腦出血的發(fā)生有關(guān)與腦出血的發(fā)生有關(guān) 甘油三酯水平的升高與缺血性卒中和大動脈粥甘油三酯水平的升高與缺血性卒中和大動脈粥樣硬化卒中獨(dú)立相關(guān)樣硬化卒中獨(dú)立相關(guān) HDL-CHDL-C過低也與缺血性卒中相關(guān)過低也與缺血性卒中相關(guān)Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909對超過對超過9000090000名服用名服用他汀患者的他汀患者的MetaMeta分分析顯示服用他汀的析顯示服用他汀的患者，患者，LDL-C

12、LDL-C降低降低越多，卒中的風(fēng)險越多，卒中的風(fēng)險越低越低血脂異常血脂異常立普妥 80mg/日顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5591612840致死性或非致死性卒中(%)隨機(jī)分組后時間（年）0123456安慰劑立普妥 16P=0.03HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99) SPARCLSPARCL研究：無冠心研究：無冠心病史的卒中或病史的卒中或TIATIA患者，患者，立普妥立普妥80mg/d80mg/d，隨訪，隨訪4.94.9年，卒中復(fù)發(fā)率下降年，卒中復(fù)發(fā)率下降16%16%，大血管事件發(fā)生，大血管

13、事件發(fā)生率下降率下降3.5%3.5%2009薈萃分析：他汀顯著降低首發(fā)卒中風(fēng)險卒中一級預(yù)防他汀用于卒中一級預(yù)防(P0.0001)卒中19%Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-632009薈萃分析：他汀顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險卒中二級預(yù)防Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63他汀用于卒中二級預(yù)防(P=0.003)卒中12%血脂異常血脂異常 他汀類藥物的耐受性較好，輕度增加肝酶和肌酸他汀類藥物的耐受性較好，輕度增加肝酶和肌酸激酶升高的發(fā)生率，沒有肝功能衰竭的報告，也激酶升高的發(fā)生率，沒有肝功能

14、衰竭的報告，也不會導(dǎo)致肌病、肌痛或橫紋肌溶解的明顯增多不會導(dǎo)致肌病、肌痛或橫紋肌溶解的明顯增多 治療組出血性卒中的發(fā)生率高于安慰劑組（治療組出血性卒中的發(fā)生率高于安慰劑組（2.3%vs1.4%)2.3%vs1.4%)，致死性出血的發(fā)生率則沒有差異，致死性出血的發(fā)生率則沒有差異腦出血史腦出血史男性男性老年老年高血壓高血壓II II期期血脂異常血脂異常 國家膽固醇教育計(jì)劃（國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEPNCEP）將）將LDL-CLDL-C的降的降低作為降脂治療的首要目標(biāo)低作為降脂治療的首要目標(biāo) 生活方式的改變強(qiáng)調(diào)了減少飽和脂肪和膽固醇生活方式的改變強(qiáng)調(diào)了減少飽和脂肪和膽固醇的攝入、減輕體重和增加鍛煉

15、的攝入、減輕體重和增加鍛煉 LDL-CLDL-C的控制目標(biāo)取決于的控制目標(biāo)取決于3 3類危險因素：冠心類危險因素：冠心病和冠心病等危癥（糖尿病和有癥狀的頸動脈病和冠心病等危癥（糖尿病和有癥狀的頸動脈疾?。?，有上述病史疾?。?，有上述病史LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL的的和沒有冠心病史的，建議強(qiáng)化他汀降脂治和沒有冠心病史的，建議強(qiáng)化他汀降脂治療以減少卒中和心血管事件的發(fā)生（療以減少卒中和心血管事件的發(fā)生（級級推薦；推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)）1. 1.對上述患者，對上述患者，LDL-CLDL-C要降低一半以上或要降低一半以上或70mg/dL30kg/m3

16、0kg/m2 2定義為肥胖，是冠心病的獨(dú)定義為肥胖，是冠心病的獨(dú)立危險因素立危險因素 尚無研究證實(shí)減輕體重能夠減少卒中的復(fù)發(fā)尚無研究證實(shí)減輕體重能夠減少卒中的復(fù)發(fā)體育活動體育活動 體育活動對多種卒中危險因素均有益（降低血體育活動對多種卒中危險因素均有益（降低血壓和體重、擴(kuò)張血管、提高糖耐量和促進(jìn)心血壓和體重、擴(kuò)張血管、提高糖耐量和促進(jìn)心血管健康）管健康） 體育活動可以降低卒中的發(fā)生率和死亡率體育活動可以降低卒中的發(fā)生率和死亡率體育活動體育活動推薦意見：推薦意見： 對于有體育活動能力的缺血性卒中或?qū)τ谟畜w育活動能力的缺血性卒中或TIATIA患者，推薦每周患者，推薦每周1-31-3次、至少次、至少

17、3030分鐘、中等分鐘、中等強(qiáng)度的導(dǎo)致出汗或明顯心率加快的體育鍛強(qiáng)度的導(dǎo)致出汗或明顯心率加快的體育鍛煉（如快走、騎自行車等）（煉（如快走、騎自行車等）（ b級推薦級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）1. 1.對于殘疾的缺血性卒中對于殘疾的缺血性卒中TIATIA患者，建議由患者，建議由理療師或心臟康復(fù)專業(yè)人士進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練理療師或心臟康復(fù)專業(yè)人士進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）代謝綜合征代謝綜合征 代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)：代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)：腰圍增加（男性腰圍增加（男性102cm102cm，女性，女性 88cm88cm）甘油三酯升高（甘油三酯升高（ 150mg/dL150mg/dL）低低HDL-C

18、HDL-C（男性（男性50mg/dL50mg/dL，女性，女性40mg/dL40mg/dL）血壓升高（收縮壓血壓升高（收縮壓130mmHg130mmHg或舒張壓或舒張壓85mmHg85mmHg）空腹血糖升高（空腹血糖升高（ 100mg/dL100mg/dL，約，約5.55mmol/L5.55mmol/L） 5 5個標(biāo)準(zhǔn)中符合個標(biāo)準(zhǔn)中符合3 3個就可以診斷。個就可以診斷。代謝綜合征代謝綜合征 在缺血性卒中患者中，合并代謝綜合征的占到在缺血性卒中患者中，合并代謝綜合征的占到40-40-50%50% WASIDWASID研究中，代謝綜合征與缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)研究中，代謝綜合征與缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān) 體

19、重減輕則代謝綜合征的核心特征均能得到改善體重減輕則代謝綜合征的核心特征均能得到改善代謝綜合征代謝綜合征推薦意見：推薦意見：到目前為止，卒中患者代謝綜合征的篩查有何用處尚不明確（到目前為止，卒中患者代謝綜合征的篩查有何用處尚不明確（ b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）（級證據(jù)）（新推薦新推薦）對于篩查出有代謝綜合征的患者，處理要包括生活方式的改變（飲對于篩查出有代謝綜合征的患者，處理要包括生活方式的改變（飲食、運(yùn)動和減輕體重）（食、運(yùn)動和減輕體重）（級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） （新推薦新推薦）1. 1.對代謝綜合征患者的治療包括對同樣是卒中危險因素的各疾病的治對代謝綜合征患者的治療包括對同樣是

20、卒中危險因素的各疾病的治療，特別是血脂異常和高血壓（療，特別是血脂異常和高血壓（級推薦；級推薦；A級證據(jù)）級證據(jù)） （新推薦新推薦） 大動脈粥樣硬化患者的治療大動脈粥樣硬化患者的治療 有癥狀的頸動脈顱外段疾病有癥狀的頸動脈顱外段疾病 椎椎- -基底動脈顱外段狹窄基底動脈顱外段狹窄 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化有癥狀的頸動脈顱外段疾病有癥狀的頸動脈顱外段疾病推薦意見：推薦意見： 對于對于6 6個月內(nèi)有缺血性腦卒中或個月內(nèi)有缺血性腦卒中或TIATIA史的患者，同史的患者，同側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄（側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄（70-99%70-99%），在圍手術(shù)期發(fā)?。趪中g(shù)期發(fā)病率和死亡率率和死亡率6%6

21、%的中心，建議行的中心，建議行CEA CEA （級推薦級推薦；A級證據(jù)）級證據(jù)） 1. 1. 對于近期有缺血性腦卒中或?qū)τ诮谟腥毖阅X卒中或TIATIA史的患者，同側(cè)頸史的患者，同側(cè)頸動脈中度狹窄（動脈中度狹窄（50-69%50-69%），在圍手術(shù)期發(fā)病率和），在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率死亡率6%70%（非創(chuàng)傷性檢查）或（非創(chuàng)傷性檢查）或50%（DSA）時，）時，CAS也可作為一種選擇也可作為一種選擇（級推薦級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 有癥狀的頸動脈顱外段疾病有癥狀的頸動脈顱外段疾病推薦意見：推薦意見： 對于有癥狀的嚴(yán)重頸動脈狹窄患者（對于有癥狀的嚴(yán)重頸動脈狹窄患者（70%70%），如），如果

22、果CEACEA有禁忌、手術(shù)不能到達(dá)、有禁忌、手術(shù)不能到達(dá)、CEACEA后早期再狹后早期再狹窄、放療后狹窄可以考慮窄、放療后狹窄可以考慮CASCAS重建血運(yùn)重建血運(yùn) （b級推級推薦；薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 推薦在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率推薦在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率4-6%4-6%的中心行的中心行CASCAS（a級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)）6. 對于有癥狀的頸動脈顱外段閉塞的患者，旁路手對于有癥狀的頸動脈顱外段閉塞的患者，旁路手術(shù)不作為常規(guī)推薦術(shù)不作為常規(guī)推薦（級推薦；級推薦；A級證據(jù)）級證據(jù)） 有癥狀的頸動脈顱外段疾病有癥狀的頸動脈顱外段疾病推薦意見：推薦意見： 9. 9. 最優(yōu)內(nèi)科治療包括

23、最優(yōu)內(nèi)科治療包括 抗血小板治療、他汀治療、?？寡“逯委煛⑺≈委?、危險因素控制等等（險因素控制等等（級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 椎椎-基底動脈顱外段狹窄基底動脈顱外段狹窄推薦意見：推薦意見： 最優(yōu)內(nèi)科治療包括最優(yōu)內(nèi)科治療包括 抗血小板治療、他汀治療、危險抗血小板治療、他汀治療、危險因素控制等等（因素控制等等（級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)）（新推薦）（新推薦） 1. 1. 在最優(yōu)內(nèi)科治療過程中仍出現(xiàn)癥狀的患者可考慮血在最優(yōu)內(nèi)科治療過程中仍出現(xiàn)癥狀的患者可考慮血管內(nèi)或外科治療管內(nèi)或外科治療 （b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化推薦意見：推薦意見：

24、對于缺血性腦卒中或?qū)τ谌毖阅X卒中或TIATIA史的患者，主要顱內(nèi)動脈史的患者，主要顱內(nèi)動脈明顯狹窄的（明顯狹窄的（50-99%50-99%），阿司匹林優(yōu)于華法林（），阿司匹林優(yōu)于華法林（級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） ；阿司匹林的劑量為；阿司匹林的劑量為50-50-325mg 325mg （級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)）（新推薦）（新推薦） 1. 1. 上述患者的血壓應(yīng)長期保持在上述患者的血壓應(yīng)長期保持在140/90mmHg140/90mmHg以下，以下，總膽固醇應(yīng)保持在總膽固醇應(yīng)保持在200mg/dL200mg/dL以下以下 （b級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） （新推薦）（新推

25、薦） 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化推薦意見：推薦意見： 上述患者血管成形術(shù)或支架植入術(shù)的獲益尚不肯定，需要上述患者血管成形術(shù)或支架植入術(shù)的獲益尚不肯定，需要進(jìn)一步研究進(jìn)一步研究 （b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） （新推薦）（新推薦） 3. 3. 不推薦旁路手術(shù)（不推薦旁路手術(shù)（級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） （新推薦）（新推薦） 心源性栓塞的內(nèi)科治療心源性栓塞的內(nèi)科治療 房顫房顫 急性心梗和左心室血栓急性心梗和左心室血栓 心肌病心肌病 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 人工瓣膜人工瓣膜ACTIVE-A研究對現(xiàn)有指南推薦的影響研究對現(xiàn)有指南推薦的影響 低危(一級預(yù)防) ：ASA 高危(部分

26、一級及二級預(yù)防人群) OAC，INR 2-3 不建議ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W） 不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、無條件行INR監(jiān)測的AF：ASA不會改變Atrial fibrillation 1 Risk FactorAbsence of contra-indications951 centers in 44 countriesRWarfarin (INR 2.0-3.0)N=6000Dabigatran Etexilate 110 mg b.i.d.N=6000Dabigatran Etexilate 150 mg b.i.d.N=6000PROBE=Pros

27、pective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events.openBlinded達(dá)比加群酯凝血酶抑制劑30 August 2009ESCNEJM Stroke or Systemic Embolism0.500.751.001.251.50Dabigatran 110 vs. WarfarinDabigatran 150 vs. WarfarinNon-inferiorityp-value0.0010.001Superiorityp-value 0.34OAC華法令阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林房顫房顫推薦意見：推薦意見：

28、對于有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中或?qū)τ谟嘘嚢l(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中或TIATIA患者，推薦抗凝治療（維生素患者，推薦抗凝治療（維生素K K拮抗劑），目標(biāo)拮抗劑），目標(biāo)INRINR為為2.52.5（2-32-3）（）（級推薦；級推薦；A級證據(jù)）級證據(jù)） 1. 1. 對于不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨(dú)使用阿司對于不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨(dú)使用阿司匹林匹林 （級推薦；級推薦；A級證據(jù)）；級證據(jù)）；聯(lián)合使用阿司匹聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷所帶來的出血風(fēng)險與華法令相同，林和氯吡格雷所帶來的出血風(fēng)險與華法令相同，因此不推薦用于對華法令有出血禁忌癥的患者因此不推薦用于對華法令有出血禁忌癥的患

29、者 （級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)）房顫房顫推薦意見：推薦意見：3. 有高發(fā)病風(fēng)險的房顫患者（有高發(fā)病風(fēng)險的房顫患者（3個月內(nèi)有卒中或個月內(nèi)有卒中或TIA史、史、CHADS2評分評分5-6、機(jī)械或風(fēng)濕性瓣膜?。?、機(jī)械或風(fēng)濕性瓣膜?。?，如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素皮下注射代替皮下注射代替急性心梗和左室附壁血栓急性心梗和左室附壁血栓推薦意見：推薦意見： 對于發(fā)生急性心梗并發(fā)左室附壁血栓的缺血性腦對于發(fā)生急性心梗并發(fā)左室附壁血栓的缺血性腦卒中或卒中或TIATIA患者，推薦口服抗凝治療至少患者，推薦口服抗凝治療至少3 3個月，個月，目標(biāo)目標(biāo)

30、INRINR為為2.52.5（2-32-3）（）（級推薦；級推薦；A級證據(jù)）級證據(jù)） 心肌病心肌病推薦意見：推薦意見： 對于合并心肌?。ǜ]性心律、心室收縮功能下降對于合并心肌?。ǜ]性心律、心室收縮功能下降，LVEFLVEF35%）的小中風(fēng)或的小中風(fēng)或TIATIA患者，華法令的獲患者，華法令的獲益并不肯定（益并不肯定（b級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 1. 1. 華法令（華法令（INR2-3INR2-3），阿司匹林（），阿司匹林（81mg/d81mg/d），氯吡），氯吡格雷（格雷（75mg/d75mg/d），聯(lián)合使用阿司匹林（），聯(lián)合使用阿司匹林（25mg bid25mg bid）和緩釋雙密

31、達(dá)莫（和緩釋雙密達(dá)莫（200mg bid200mg bid）均可用于預(yù)防合并）均可用于預(yù)防合并心肌病的缺血性卒中或心肌病的缺血性卒中或TIATIA復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病推薦意見：推薦意見： 對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或?qū)τ谟酗L(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者患者，不管存不存在房顫，需要長期華法令抗凝治療，不管存不存在房顫，需要長期華法令抗凝治療，目標(biāo)，目標(biāo)INRINR為為2.52.5（2-32-3）（）（a級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）1. 1. 為避免額外的出血風(fēng)險，不建議常規(guī)添加抗血小為避免額外的出血風(fēng)險，不建議常規(guī)添加抗血小板藥物）（板藥物）（級推薦；級

32、推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病推薦意見：推薦意見： 對于有先天性主動脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變但對于有先天性主動脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變但不伴房顫不伴房顫的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，可選擇抗血小患者，可選擇抗血小板治療（板治療（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） 對于有二尖瓣環(huán)狀鈣化的缺血性卒中或?qū)τ谟卸獍戥h(huán)狀鈣化的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，可選擇抗血小板治療（可選擇抗血小板治療（級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）3. 3. 對于有二尖瓣脫垂的缺血性卒中或?qū)τ谟卸獍昝摯沟娜毖宰渲谢騎IATIA患者，需要患者，需要長期抗血小板治療（長期抗血小板

33、治療（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） 人工瓣膜人工瓣膜推薦意見：推薦意見： 對于有機(jī)械瓣的缺血性卒中或?qū)τ谟袡C(jī)械瓣的缺血性卒中或TIATIA患者，需要華法令患者，需要華法令抗凝治療，目標(biāo)抗凝治療，目標(biāo)INRINR為為3.03.0（2.5-3.52.5-3.5）（）（級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 1. 1. 對于有機(jī)械瓣的患者，盡管已經(jīng)進(jìn)行了足夠的口服對于有機(jī)械瓣的患者，盡管已經(jīng)進(jìn)行了足夠的口服抗凝治療，仍發(fā)生缺血性卒中、抗凝治療，仍發(fā)生缺血性卒中、TIATIA或系統(tǒng)性栓塞，或系統(tǒng)性栓塞，同時又沒有高出血風(fēng)險（出血史、血管擴(kuò)張、凝，同時又沒有高出血風(fēng)險（出血史、血管擴(kuò)張、凝血病等）的

34、，血病等）的，可添加阿司匹林可添加阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d，保持，保持 INRINR為為3.03.0（2.5-3.5 2.5-3.5 ）（）（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）人工瓣膜人工瓣膜推薦意見：推薦意見： 3. 3. 對于有生物瓣的缺血性卒中或?qū)τ谟猩锇甑娜毖宰渲谢騎IATIA患者，如果沒有患者，如果沒有其他血栓栓塞的來源，可選擇華法令抗凝治療，其他血栓栓塞的來源，可選擇華法令抗凝治療，目標(biāo)目標(biāo)INRINR為為2.0-3.02.0-3.0（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）非心源性卒中或非心源性卒中或TIA的抗栓治療的抗栓治療 抗血小板藥物：抗血小板藥物

35、：阿司匹林阿司匹林抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷雙嘧達(dá)莫和阿司匹林雙嘧達(dá)莫和阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林新型藥物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯新型藥物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯 口服抗凝藥物：口服抗凝藥物：華法令華法令非心源性卒中或非心源性卒中或TIA的抗栓治療的抗栓治療推薦意見：推薦意見： 對于非心源性缺血性卒中或?qū)τ诜切脑葱匀毖宰渲谢騎IATIA患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件，推薦抗血小板藥物而不是口服和其他心血管事件，推薦抗血小板藥物而不是口服抗凝藥（抗凝藥（級推薦；級推薦；A A級證據(jù)）級證據(jù)） 1. 1. 單一阿司匹林（單一阿司匹

36、林（50-325mg/d 50-325mg/d ） （級推薦；級推薦；A A級證級證據(jù)）據(jù)） ，聯(lián)合使用阿司匹林，聯(lián)合使用阿司匹林25mg25mg和緩釋雙嘧達(dá)莫和緩釋雙嘧達(dá)莫200mg bid200mg bid（級推薦；級推薦；B B級證據(jù)）級證據(jù)），單一氯吡格，單一氯吡格雷（雷（75mg/d75mg/d） （a a級推薦；級推薦；B B級證據(jù)）都可作為級證據(jù)）都可作為起始治療的選擇。根據(jù)患者危險因素的多寡、費(fèi)用起始治療的選擇。根據(jù)患者危險因素的多寡、費(fèi)用、藥物耐受性和其他臨床特點(diǎn)來做個體化選擇、藥物耐受性和其他臨床特點(diǎn)來做個體化選擇 非心源性卒中或非心源性卒中或TIA的抗栓治療的抗栓治療推薦

37、意見：推薦意見： 在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林增加了出血風(fēng)險在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林增加了出血風(fēng)險，不作為二級預(yù)防的常規(guī)推薦（，不作為二級預(yù)防的常規(guī)推薦（級推薦；級推薦；A級證級證據(jù)）據(jù)） 阿司匹林過敏的患者可選擇氯吡格雷阿司匹林過敏的患者可選擇氯吡格雷 （a級推薦級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）3. 在使用阿司匹林過程中發(fā)生缺血性卒中的患者，在使用阿司匹林過程中發(fā)生缺血性卒中的患者，并沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量可以帶來額外并沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量可以帶來額外獲益；盡管在這種情況下通常會考慮換藥，至今獲益；盡管在這種情況下通常會考慮換藥，至今沒有任何單一藥物或聯(lián)合使用方面的研究（沒有任何

38、單一藥物或聯(lián)合使用方面的研究（b級級推薦；推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） 其他特殊病因卒中患者的處理其他特殊病因卒中患者的處理 動脈夾層動脈夾層 卵圓孔未閉卵圓孔未閉 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 高凝狀態(tài)：高凝狀態(tài)：遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥抗磷脂抗體抗磷脂抗體 鐮形紅細(xì)胞疾病鐮形紅細(xì)胞疾病 腦靜脈竇血栓形成腦靜脈竇血栓形成 法布里病（法布里病（Fabry DiseaseFabry Disease）動脈夾層動脈夾層推薦意見：推薦意見： 對于有頸內(nèi)動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒對于有頸內(nèi)動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒中或中或TIATIA患者，抗栓治療至少要維持患者，抗栓治療至少要維持3-6

39、3-6個月（個月（a級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） ；1. 1. 對于上述患者，尚無法判斷抗血小板治療和抗凝對于上述患者，尚無法判斷抗血小板治療和抗凝治療哪個更有效（治療哪個更有效（b級推薦；級推薦；B級證據(jù)）；級證據(jù)）； 動脈夾層動脈夾層推薦意見：推薦意見： 對于有頸內(nèi)動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒對于有頸內(nèi)動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒中或中或TIATIA患者，積極內(nèi)科治療的同時還有確切的腦患者，積極內(nèi)科治療的同時還有確切的腦缺血事件復(fù)發(fā)，可以考慮血管內(nèi)治療（支架）（缺血事件復(fù)發(fā)，可以考慮血管內(nèi)治療（支架）（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）；級證據(jù)）；3. 對于上述患者不能接受血管內(nèi)治

40、療或治療失敗的對于上述患者不能接受血管內(nèi)治療或治療失敗的可以考慮手術(shù)治療可以考慮手術(shù)治療（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）。級證據(jù)）。卵圓孔未閉卵圓孔未閉推薦意見：推薦意見： 對于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或?qū)τ谟新褕A孔未閉的缺血性卒中或TIATIA患者，推薦患者，推薦抗血小板治療（抗血小板治療（a級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） ；1. 1. 對于上述患者，缺乏充足的資料來判斷抗凝治療對于上述患者，缺乏充足的資料來判斷抗凝治療在二級預(yù)防上是與抗血小板治療相當(dāng)或優(yōu)于抗血在二級預(yù)防上是與抗血小板治療相當(dāng)或優(yōu)于抗血小板治療（小板治療（b級推薦；級推薦；B級證據(jù)）；級證據(jù)）； 卵圓孔未閉卵圓孔未閉推薦意

41、見：推薦意見： 3. 3. 對于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或?qū)τ谟新褕A孔未閉的缺血性卒中或TIATIA患者，現(xiàn)有患者，現(xiàn)有資料不足以對是否行卵圓孔未閉封堵術(shù)作出推薦資料不足以對是否行卵圓孔未閉封堵術(shù)作出推薦（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） 。高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥推薦意見：推薦意見： 盡管補(bǔ)充葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用盡管補(bǔ)充葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血癥的缺血性卒中患者（于有高同型半胱氨酸血癥的缺血性卒中患者（b級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） ，沒有證據(jù)表明降低同型半，沒有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平能預(yù)防卒中復(fù)發(fā)胱氨酸水平能預(yù)防卒中復(fù)

42、發(fā)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)遺傳性易栓癥：遺傳性易栓癥： 蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白S S或抗凝血酶或抗凝血酶缺陷缺陷因子因子LeidenLeiden突變突變 凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突變突變 亞甲基四氫葉酸還原酶（亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFRMTHFR）C677TC677T突變（突變（兒童卒中中常見）兒童卒中中常見）遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥推薦意見：推薦意見： 對于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或?qū)τ谟羞z傳性易栓癥的缺血性卒中或TIATIA患者，要患者，要評估深靜脈血栓的風(fēng)險來決定短期或長期的抗凝治評估深靜脈血栓的風(fēng)險來決定短期或長期的抗凝治療（療（級推薦；級推薦；A級證據(jù)）級證據(jù)

43、） ；1. 1. 對于上述患者，如果沒有靜脈血栓，抗凝治療或抗對于上述患者，如果沒有靜脈血栓，抗凝治療或抗血小板治療均可選擇（血小板治療均可選擇（a級推薦；級推薦；C級證據(jù)）；級證據(jù)）； 遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥推薦意見：推薦意見： 3. 3. 對于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或?qū)τ谟羞z傳性易栓癥的缺血性卒中或TIATIA患者，有患者，有自發(fā)的靜脈竇血栓和自發(fā)的靜脈竇血栓和/ /或血栓事件復(fù)發(fā)史，推薦長或血栓事件復(fù)發(fā)史，推薦長期抗凝治療（期抗凝治療（a級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)： 存在血栓事件或流產(chǎn)存在血栓事件或流產(chǎn) 間

44、隔間隔6 6周以上，血中兩次或兩次以上查出中到高滴周以上，血中兩次或兩次以上查出中到高滴度的抗心磷脂抗體度的抗心磷脂抗體IgGIgG或或IgMIgM或狼瘡抗凝物或狼瘡抗凝物抗磷脂抗體抗磷脂抗體推薦意見：推薦意見： 對于抗磷脂抗體陽性的不明原因的缺血性卒中或?qū)τ诳沽字贵w陽性的不明原因的缺血性卒中或TIATIA患者，推薦抗血小板治療（患者，推薦抗血小板治療（a級推薦；級推薦；B級證級證據(jù)）據(jù)）1. 1. 對于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒對于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或中或TIATIA患者，推薦口服抗凝治療，患者，推薦口服抗凝治療，INRINR目標(biāo)為目標(biāo)為2.0-3.02.

45、0-3.0（a級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 鐮狀紅細(xì)胞疾病鐮狀紅細(xì)胞疾病推薦意見：推薦意見： 對于患有鐮狀紅細(xì)胞疾病的成年缺血性卒中或?qū)τ诨加戌牋罴t細(xì)胞疾病的成年缺血性卒中或TIATIA患者，推薦危險因素控制和抗血小板治療（患者，推薦危險因素控制和抗血小板治療（a級級推薦；推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 1. 1. 其他二級預(yù)防的措施包括定期輸血以降低血紅蛋其他二級預(yù)防的措施包括定期輸血以降低血紅蛋白白S S至總血紅蛋白的至總血紅蛋白的30-50%30-50%以下、羥基脲、嚴(yán)重堵以下、羥基脲、嚴(yán)重堵塞的血管旁路手術(shù)等等（塞的血管旁路手術(shù)等等（b級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)）。 腦靜脈竇血栓

46、腦靜脈竇血栓推薦意見：推薦意見： 對于急性腦靜脈竇血栓，抗凝治療是有效的；（對于急性腦靜脈竇血栓，抗凝治療是有效的；（a級推薦；級推薦；B級證據(jù)）級證據(jù)） 1. 1. 沒有確切資料支持急性腦靜脈竇血栓抗凝治療該沒有確切資料支持急性腦靜脈竇血栓抗凝治療該維持多長時間，推薦抗凝治療至少維持多長時間，推薦抗凝治療至少3 3個月，之后抗個月，之后抗血小板治療（血小板治療（a級推薦；級推薦；C級證據(jù)）級證據(jù)） Fabry Disease是一種罕見的是一種罕見的X X連鎖的溶酶體酶連鎖的溶酶體酶 - -半乳糖苷酶半乳糖苷酶遺傳缺陷病遺傳缺陷病脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致進(jìn)行性的腦、心脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致進(jìn)行性的腦、心臟、皮膚和腎臟的血管疾病臟、皮膚和腎臟的血管疾病卒中常為椎卒中常為椎- -基底動脈的長擴(kuò)張、心源性栓塞基底動脈的長擴(kuò)張、心源性栓塞或小血管阻塞性疾病引起或小血管阻塞性疾病引起Fabry Disease推薦意見：推薦意見： 對于患有對于患有Fab