產(chǎn)后出血評估和液體管理

1、整理ppt1產(chǎn)后出血評估和液體管理整理ppt2病例l產(chǎn)婦，29歲，無其他高危因素，產(chǎn)前血常規(guī)：Hb92g/L。l產(chǎn)時出血1500ml，輸液4000ml，輸紅細(xì)胞4U，術(shù)后回病房血壓90/58mmHg，繼續(xù)輸液過程中，產(chǎn)婦無特殊不適，心率加快至128bpm。l考慮：血容量不足？輸液量過多？心衰？l 加快輸液輸血速度？還是利尿脫水？整理ppt3產(chǎn)后出血概述l定義：胎兒娩出后 24 小時內(nèi)失血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)時超過 1000 ml。血球壓積有10%的變化需經(jīng)輸血治療l發(fā)生率：占分娩總數(shù)2%-3%， 實際產(chǎn)后出血發(fā)病率更高整理ppt4產(chǎn)后出血的診斷l(xiāng)關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低

2、估將喪失搶救良機整理ppt5正確估計失血量總血容量正常人血容量為：體重*7-8%產(chǎn)婦血容量至妊娠足月約增加1000ml，為體重*10%血容量共約4000-5000ml按血容量5000ml算，每出血1000ml，丟失血量20%整理ppt6正確估計失血量 測量+估計=失血量，一般比實際低估30-50%（包括稱重法，容積法，面積法等）整理ppt7整理ppt8正確估計失血量 休克指數(shù)：脈搏/收縮壓正常0.50.5-1：失血約500-750ml（=2：失血約2500ml以上（50-70%）整理ppt9正確估計失血量l 血紅蛋白：下降10g/L失血約400500mll 紅細(xì)胞數(shù)下降10109/L，則Hb至

3、少下降了30-40g/L，即出血約1500-2000ml左右。l休克程度：輕40%l出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測量整理ppt10整理ppt11通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量整理ppt12處理原則l 一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科l 建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；l 進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；l 監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；l 進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。整理ppt13婦心整理ppt14婦兒中心整理

4、ppt15搶救產(chǎn)后出血的第一步驟液體復(fù)蘇整理ppt16婦中心整理ppt17液體復(fù)蘇l 雙管補液補液量：補充量=累計+繼續(xù)丟失量l 補什么：晶體+膠體l 補液的目標(biāo) ：兩個100：收縮壓100mmHg，P30ml/L，HCT30%l 限制性補液整理ppt18液體復(fù)蘇6小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達標(biāo)llllllCVP（中心靜脈壓）8-12mmHgMAP（平均動脈壓）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）70%SaO2（動脈血氧飽和度）93%HCT（紅細(xì)胞壓積）30%整理ppt19l晶體膠體血液整理ppt20晶 體 液l包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液

5、；500ml生理鹽水?dāng)U容可達107mll5葡萄糖液500ml，其擴容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用葡萄糖；整理ppt21電解質(zhì)溶液的發(fā)展：第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）整理ppt22晶體液擴容方案l1.15-20分鐘內(nèi)先快速輸晶體液1000ml；l2.注意：1000ml晶體液體只能增加血漿容量約200毫升，約80的溶液位于血管外。因此晶體量必須是預(yù)計失血量的 2-3 倍。整理ppt23主張限制性輸液l2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南明確提出：止血復(fù)蘇強調(diào)大量輸注紅細(xì)胞同時，早期積極輸注血漿、及血小

6、板糾正凝血功能，而限制早期輸入過多的液體來擴容。l晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml。整理ppt24再評估反應(yīng)快速輸液后20-30分鐘評估：l 心率90次/分l 血壓上升，收縮壓90mmHgl 神志正常l 尿量30ml/h可調(diào)整晶體液1000ml/6-8h滴注， 如不改善則輸血、血管活性物質(zhì)整理ppt25液體復(fù)蘇l輸液量應(yīng)為出血量的 2-3 倍。例如，如果出血 2000 ml，原則上應(yīng)補液 4000-6000ml。l輸注過程遵守先快后慢的原則，先快速輸入 2000 ml，然后根據(jù)情況輸血，病情控制住以后將剩余的 3000-4000 ml晶體再緩慢輸入。l晶體：膠體比例：3：1整

7、理ppt26優(yōu)點：在血管內(nèi)保留24小時；缺點：可能有過敏性反應(yīng),比晶體無明確優(yōu)點；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點：符合生理需要,在血管中可起作用達12h.缺點：昂貴,比晶體無明顯優(yōu)勢羥基淀粉:萬汶優(yōu)點：在血管中起作用達1224h.缺點：可致凝血功能障礙膠體液的種類明膠類:佳樂施整理ppt27膠體液l膠質(zhì)液體不會改善存活率，與類晶液體相比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4有關(guān)。且價格昂貴,繼續(xù)使用這類液體應(yīng)受到質(zhì)疑。 使用膠質(zhì)液體，24小時內(nèi)輸注容量不應(yīng)超過10001500ml 大于1500ml可能對凝血功能產(chǎn)生不利影響.整理ppt28常用血液品分類l紅細(xì)胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物整理ppt2

8、9紅細(xì)胞懸液指征：Hb7080g/L或血細(xì)胞比容0.24 注意事項：入6單位 的無血漿紅細(xì)胞后，極有可能造成凝血平衡破壞，這時需要補充凝血因子。新鮮冰凍血漿和血小板濃縮液包含所有的凝血組份。 每輸注2U紅細(xì)胞懸液可以使Hb升高10g/L，應(yīng)維持于Hb大于80g/L整理ppt30纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，一次可以輸注4-6克。即可以提升纖維蛋白原1.01.5gl搶救過程中纖維蛋白原必須要維持1.0g/L以上整理ppt31整理ppt32l一般尿量大于 50 ml/h 可認(rèn)為患者血容量已經(jīng)補足（實際操作中我們可以把尿管打開，下面接尿杯，數(shù)尿的滴速，一般 1

9、滴 /10秒就說明血容量已補足）。整理ppt33目標(biāo)6小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達標(biāo)llllllCVP（中心靜脈壓）8-12mmHgMAP（平均動脈壓）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）70%SaO2（動脈血氧飽和度）93%HCT（紅細(xì)胞壓積）30%整理ppt34病例l 產(chǎn)婦，28歲，中央型前置胎盤產(chǎn)前：血色素：HB102g/L，纖維蛋白原4.2g/產(chǎn)時失血3000ml。方案：輸液：紅細(xì)胞：血漿：血小板：整理ppt35輸液l3000ml，輸液2-3倍，即6000-9000ml左右l早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，可以

10、1500晶體+500膠體整理ppt36紅細(xì)胞l 3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。l 降低60-80g/L血色素l 術(shù)前102g，失血后即為22-42g/L，l 目標(biāo)：搶救過程中維持80以上血色素，但實際中需要維持90-100g/L左右才能面對產(chǎn)后大出血的創(chuàng)傷l 大部分失血都比估計要少l 每2U升高10g/L，維持80g/L以上需要8-10U紅細(xì)胞， 90-100g/L左右，需要10-14U左右整理ppt37l簡單算，如果要升回原來的血色素，即出多少補回多少，3000ml/200ml=15Ul本病例預(yù)算升高至90g/L。輸入紅細(xì)胞12u整理ppt38其他l血漿與紅細(xì)胞比例1：1l12U紅細(xì)胞，1200ml血漿l第一輪 3g纖維蛋白原l進入第二輪的10U紅細(xì)胞，加入10U冷沉淀整理ppt39病例l 產(chǎn)婦，25歲，中央型前置胎盤產(chǎn)前：血色素：HB122g/L，纖維蛋白原4.6