發(fā)熱待查病例PPT精選文檔

1、1感染科 II 魏屏教授組盧鐘橋盧鐘橋 林怡林怡FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（1999河野宏）門診和住院患者發(fā)熱分別在2周和1周以上，最高體溫超過37.5而尚未明確診斷者 2郭某，女，33y 主訴：發(fā)熱8天 現(xiàn)病史：8天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高40，無明顯規(guī)律，伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛，無寒戰(zhàn)，無頭痛，無全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適，用藥后體溫可正常，停藥后反復(fù)。于武漢中心醫(yī)院就診，血象正常，中性粒細(xì)胞比例75.7%，ALT160.5u/L，予以相關(guān)治療（不詳），上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，于我院急診就診，急診以“發(fā)熱待查”收入?；疾?，精神食欲睡眠一般，二便正常，體

2、重體力無明顯變化。感染科 6.9入院記錄 3 既往史一般情況良好疾病史：呼吸、循環(huán)、消化、血液、內(nèi)分泌、生殖、神經(jīng)、運動泌尿系統(tǒng)自訴“懷孕時出現(xiàn)尿潴留”傳染病史： 否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史藥物過敏：頭孢、左氧 個人史雙親體健否認(rèn)家族中遺傳性及傳染性疾病婚育史月經(jīng)史家族史居住地：武漢市江岸區(qū)后湖否認(rèn)傳染病流行地區(qū)旅游史否認(rèn)吸煙、嗜酒、冶游、毒物接觸史已婚、孕2產(chǎn)1初潮12y，周期23d，經(jīng)期3d，末次月經(jīng)2017-6-7，平素規(guī)則感染科 6.9入院記錄 4體格檢查體格檢查生命體征：T：37 P：82/min R：20/min BP：99/67; 皮膚黏膜淋巴結(jié)： 皮疹：

3、下腹、后背、雙手掌部皮膚見皮疹，皮下出血 淋巴結(jié)：未見腫大 雙下肢不腫頭、頸、胸部體格檢查未見明顯異常腹部：Murphy征可疑陽性，其余未見異常感染科 6.9入院記錄 5輔助檢查輔助檢查 外院血象 正常；中性粒 75.70%ALT 160.5 u/l雙側(cè)上頜竇炎（顱腦CT）雙肺間質(zhì)性肺炎，兩側(cè)胸腔少許積液（肺部CT）肝內(nèi)膽管結(jié)石（可能）感染科 6.9入院記錄 輔助檢查輔助檢查 6.7心臟彩超、雙下肢血管彩超、雙腎彩超：正常ANCA正常、自免（ANA1:100）IgE 409IU/mlCRP 42.3mg/l、PCT 正常、ESR正常胸部CT：雙側(cè)胸腔少許積液、心包稍厚或積液；前縱隔小結(jié)節(jié)軟組織

4、密度影，淋巴結(jié)?；肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)增多6診斷思路診斷思路發(fā)熱待診感染科 6.10發(fā)熱性質(zhì)病因疾病 感染性各種病原體急性、慢性全身或局灶感染（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等)非感染性血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱及藥物不良反應(yīng)、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、脂膜炎、成人Still病等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、自主神經(jīng)功能紊亂等其 他甲亢、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死、痛風(fēng)感染病學(xué)八年制第三版 發(fā)熱待查的診斷和處理7 可解釋

5、發(fā)熱、畏寒、乏力 咳嗽、咽痛 上頜竇炎、雙肺間質(zhì)變 血象（不高） 用藥史、藥物過敏史 IgE升高 未解釋 高熱 膽囊觸痛 ？ 腋窩淋巴結(jié)腫大診療經(jīng)過診療經(jīng)過考慮一般感染（病毒+細(xì)菌）、藥物疹感染科 6.9治療 抗感染（美多培南、阿米卡星） 一般、護肝、護胃 抗過敏（氯雷他定片 ）鑒別 發(fā)熱性疾病鑒別發(fā)熱性疾病鑒別 其他類型感染其他類型感染 傷寒待排（高熱不退） 出疹性疾病8醫(yī)囑項目醫(yī)囑項目發(fā)熱待診感染科 6.9考慮檢查血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR、CRP、PCT感染？血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套特殊感染肥達(dá)試驗、涂片找抗酸腫瘤腫瘤標(biāo)志物自免、結(jié)締組織病其他疾病

6、甲狀腺功能五項9檢查結(jié)果與診斷歸類檢查結(jié)果與診斷歸類發(fā)熱待診感染科 6.10考慮檢查重要的陽性/陰性結(jié)果血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR/CRP/PCT生化生化WBC 10.8G/lWBC 10.8G/l, 中性粒 73%RBC 3.2T/l, Hb 106g/L, Hct 29.2%尿、糞、凝血正常ESR 14(20)/ CRP 14CRP 14(8)/ PCT 0.29(0.5)感染痰涂片找抗酸、真菌肥達(dá)試驗甲肝戊肝抗體病毒全套血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)病原（-）陰性HbcAg 9.6 (1)腫瘤腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白鐵蛋白 1579 1579 (4.6204)結(jié)締組織病其他甲狀腺功能五項

7、正常1011 10日凌晨皮膚瘙癢，位于前胸及四肢，給予異丙嗪，25mg肌注 11日患者訴瘙癢癥狀加重。查體見：胸前片狀紅色皮疹，行ECT檢查請皮膚科會診 12日患者訴瘙癢癥狀嚴(yán)重、皮膚有新出皮疹：見于后背及耳后皮膚，紅色、斑片狀、丘疹診療經(jīng)過診療經(jīng)過考慮一般感染（病毒+細(xì)菌）、皮疹 待診感染科 6.106.13治療主要鑒別 發(fā)熱發(fā)熱+ +皮疹皮疹 相關(guān)鑒別相關(guān)鑒別 革蘭陽性菌感染革蘭陽性菌感染 病毒感染病毒感染 其他類型感染其他類型感染 傷寒可能性小病情變化 抗感染（美多培南、阿米卡星） 一般、護肝、護胃（奧美、雷尼替?。?抗過敏（氯雷他定片）12醫(yī)囑項目醫(yī)囑項目發(fā)熱+皮疹 待診感染科 6.1

8、1-6.13考慮檢查等待結(jié)果血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套感染EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核 T-SPOT肺縱隔三維CT平掃血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片自免、結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項抗胰蛋白酶皮膚科會診其他疾病甲狀腺顯像13檢查結(jié)果與診斷歸類檢查結(jié)果與診斷歸類發(fā)熱待診感染科 6.11-6.13考慮檢查重要的陽性/陰性結(jié)果感染病毒全套血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核 T-SPOT肺縱隔三維CT平掃柯薩奇病毒B3 IgM陽性痰細(xì)菌培養(yǎng)（-）、真菌（-）細(xì)胞內(nèi)EB-DNA 697（400）細(xì)胞外EB-DNA

9、15 正常衣殼IgM陰性、IgG 49IgG 49（2）、核抗體IgG 37IgG 37（2）陰性 陰性血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片鐵蛋白 1579 (4.6204)結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項抗胰蛋白酶皮膚科會診正常正常正常其他甲狀腺顯像14 完善了出疹相關(guān)病史2020余天前余天前（即發(fā)熱10天前），即出現(xiàn)全身散在紅色斑片樣丘疹伴瘙癢，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院以“濕疹”治療，給予中藥、外敷藥治療未見好轉(zhuǎn)。兩周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.1，維持在維持在3939左右不能自行退熱左右不能自行退熱發(fā)熱與皮疹無明顯關(guān)聯(lián)發(fā)熱與皮疹無明顯關(guān)聯(lián) 仍有低熱、皮疹伴瘙癢加重 體格檢查示 皮疹上覆少許脫屑，皮

10、下出血診療經(jīng)過診療經(jīng)過考慮成人Still病皮膚科 6.15治療 發(fā)熱發(fā)熱+ +皮疹皮疹 相關(guān)鑒別相關(guān)鑒別 感染感染 惡性腫瘤惡性腫瘤 其他結(jié)締組織病其他結(jié)締組織病變化 抗感染（美多培南、阿米卡星） 一般、護肝、護胃（奧美、雷尼替丁） 抗過敏（氯雷他定片） 抗炎 （甲強龍）鑒別15成人斯蒂爾病adults onset still disease，AOSD臨床主要表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹，體格檢查可見肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清鐵蛋白（SF）升高等化驗檢查異常。風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期思考：本病例符合stil

11、l病診斷嗎？16成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)19871987年年CushCush診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：發(fā)熱 39； 關(guān)節(jié)疼痛，或者關(guān)節(jié)炎； RF180； ANA1100。另外需要具備以下 4 項中的 2 項：皮疹；WBC15109L-1；胸膜炎或者心包炎；肝腫大或者脾腫大或者淋巴結(jié)腫大。 1風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期17成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)19871987年年ReginatoReginato診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) (ARA (ARA 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) )主要條件：持續(xù)或間斷發(fā)熱；易消失的橙紅色皮疹或者斑丘疹；多或者少關(guān)節(jié)炎；白細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞增加。 次要條件：咽痛；肝功能損傷；淋

12、巴結(jié)腫大；肝脾腫大；其他器官受累。 4 項主要條件均具備即可確診。疑診：需具備發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎 1 項主要條件，1 項以上次要條件。同時排除感染性疾病腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。 2風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期18主要條件發(fā)熱 39 并持續(xù)1 周以上；關(guān)節(jié)疼痛持續(xù) 2 周以上；特異皮疹；WBC 15109L-1。次要條件咽痛；淋巴結(jié)或者脾腫大；肝功能異常； RF 和 ANA陰性。此標(biāo)準(zhǔn)需要排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病。符合上述 5 項或者更多的條件（至少滿足兩項主要條件）方可確診。 3風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)19921992年年

13、YamaguchiYamaguchi日本標(biāo)準(zhǔn)日本標(biāo)準(zhǔn)19主要標(biāo)準(zhǔn)： 峰熱 39 ；關(guān)節(jié)痛；一過性紅斑；咽炎；多核白細(xì)胞比例 80%；糖化鐵蛋白 20%。 次要標(biāo)準(zhǔn)：斑丘疹； WBC10109L-1。 符合上述主要標(biāo)準(zhǔn) 4 條或者 4 條以上，或者符合 3條主要標(biāo)準(zhǔn)并且符合 2 條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 4風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2015年12月第4卷第12期成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)20022002年年BrunoBruno診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)20成人斯蒂爾病adults onset still disease，AOSD診斷要點診斷要點 對出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關(guān)的檢查，應(yīng)疑及本病。 1、發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。 2、皮