支氣管哮喘(修改)-優(yōu)秀課件

1、 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世主講人主講人：張宇翔副主任醫(yī)師科室科室(ksh)：宜昌市第二人民醫(yī)院呼吸內科第一頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世第二頁，共四十一頁。支氣管哮喘(修改)-優(yōu)秀 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世 是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T T淋巴細胞、中性粒細淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等

2、）和細胞組分參與胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與(cny)(cny)的的氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病，這，這種慢性炎癥與種慢性炎癥與氣道高反應性相關氣道高反應性相關。通常出現廣泛多變的。通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限。定義定義(dngy)第三頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世臨床表現臨床表現為反復發(fā)作的喘息、氣急、為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/ /或或清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。

3、解或經治療緩解。第四頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世GINA第五頁，共四十一頁。支氣管哮喘(修改)-優(yōu)秀 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世 流行病學 哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億哮喘患者。各國哮喘患病率從1%-30%不等，我國約為0.5%-5%，且呈逐年上升趨勢(qsh)。一般認為發(fā)達國家哮喘患病率高于發(fā)展中國家，城市高于農村。哮喘死亡率為1.6-36.7/10萬，多與哮喘長期控制不佳、最后一次發(fā)作時治療不及時有關，

4、其中大部分是可預防的。我國已成為哮喘病死率最高的國家之一。第六頁，共四十一頁。支氣管哮喘(修改)-優(yōu)秀 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世由于哮喘和醫(yī)生的束手由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納無策而死于維也納 貝多芬貝多芬 1770-1827 1770-1827第七頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世死于支氣管哮喘死于支氣管哮喘(xiochun)鄧麗君鄧麗君19951995年年第八頁，共四十一頁。 the second peoples h

5、ospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世病因病因(bngyn)哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)發(fā)病發(fā)病多基因多基因(jyn)遺傳遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素第九頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制神經調節(jié)機制神經調節(jié)機制2氣道免疫氣道免疫-炎癥機制炎癥機制1第十頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世癥狀癥狀(zhngzhung)體征體征u喘息喘息 Wheezingu呼吸

6、困難呼吸困難Dyspnea u咳嗽咳嗽 Coughu胸悶胸悶 Chest distress 成人(chng rn)喘息1.MPG發(fā)作時：胸廓飽滿，可聽發(fā)作時：胸廓飽滿，可聽到廣泛的哮鳴音，呼氣音到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。延長。嚴重發(fā)作時：可出現端坐嚴重發(fā)作時：可出現端坐呼吸，心率增快、奇脈、呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，沉默胸。發(fā)紺，沉默胸。第十一頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世u痰液檢查痰液檢查u動脈血氣分析動脈血氣分析u胸部胸部(xin b)(xin b)X X線線/CT/CT檢查檢查u肺功能檢查肺功

7、能檢查u特異性變應原的檢測特異性變應原的檢測第十二頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世呼吸(hx)功能檢查FEV1FEV1、 FEV1/FVCFEV1/FVC、MMERMMER、PEFPEF均減低均減低(jind)(jind)；FVCFVC減低、減低、RVRV、FRCFRC、TCLTCL增加。增加。 通氣通氣(tng q)功能功能指標：指標：評價氣流受限及氣道高反應性：評價氣流受限及氣道高反應性： l 氣道激發(fā)試驗氣道激發(fā)試驗l 支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗l 峰流速變異率峰流速變異率l 運動試驗運動試驗第十

8、三頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世u反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原有關。反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原有關。u發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。u上述癥狀可經治療或自行緩解。上述癥狀可經治療或自行緩解。u除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。u臨床表現不典型者至少應有臨床表現不典型者至少應有(yn yu)下列三項中的一項陽性：下列三項中的一項陽性： 支氣管激發(fā)試驗

9、或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性； 晝夜晝夜PEF變異率變異率20%。 診斷診斷(zhndun)(zhndun)標標準準第十四頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世分期分期(fn q)分分級級非急性非急性(jxng)發(fā)發(fā)作期作期GINA 2006急性急性(jxng)發(fā)作發(fā)作期期按嚴重程度按嚴重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制輕輕 度度中中 度度重重 度度危重度危重度第十五頁，共四十一頁。 the second peoples

10、 hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世臨床癥狀臨床癥狀日間癥狀日間癥狀活動受限活動受限夜間癥狀夜間癥狀需緩解剤需緩解剤肺功能肺功能 或或急性發(fā)作急性發(fā)作控制控制( (所有以下標準）所有以下標準）無無 ( (或或22次次 / /周周) )無無無無無無 (或或2 2次次/ /周周) )正常正常無無部分控制部分控制(任意一周內出現任意一周內出現任一標準任一標準)2 2次以上次以上 / /周周任一任一任一任一2 2次以上次以上/ /周周 80% 預計值或預計值或個人的最佳值個人的最佳值1 1次或次或1 1次以上次以上/ /年年* *未控制未控制 任意一周內出任意一周內出現

11、部分控制哮現部分控制哮喘的喘的3 3 種或種或3 3種以上特征種以上特征任意一周內出任意一周內出現現1 1次次非急性發(fā)作期哮喘控制非急性發(fā)作期哮喘控制(kngzh)水平分級水平分級第十六頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷1 有心血管病史有心血管病史 端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。 雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大(kud)、心率增快、奔馬律等體征。、心率增快、奔馬律等體征。 X線心

12、臟擴大、肺淤血。線心臟擴大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘第十七頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷2n 多見于中老年人。多見于中老年人。n 有多年吸煙史或接觸有害氣體有多年吸煙史或接觸有害氣體(qt)史。史。n 咳、痰、喘常年存在?？取⑻?、喘常年存在。n 有肺氣腫體征。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第十八頁，共四十一頁。支氣管哮喘(修改)-優(yōu)秀 the second

13、peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世u呼吸困難進行性加重，無誘因呼吸困難進行性加重，無誘因(yuyn)(yuyn)，為吸氣性呼吸困難。，為吸氣性呼吸困難。u有肺癌或支氣管結核的其他癥狀，如咯血等。有肺癌或支氣管結核的其他癥狀，如咯血等。uX X線有相應改變。線有相應改變。u纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷3上氣道阻塞上氣道阻塞第十九頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世鑒別鑒別(jinbi)(jin

14、bi)診斷診斷4 患者常以反復哮喘為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型患者常以反復哮喘為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。 痰嗜酸粒細胞數增加，痰鏡檢或培養(yǎng)有曲菌。痰嗜酸粒細胞數增加，痰鏡檢或培養(yǎng)有曲菌。 胸部胸部X X線檢查呈游走性或固定性浸潤病灶，線檢查呈游走性或固定性浸潤病灶， CTCT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張?？娠@示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。 曲霉曲霉(qmi)(qmi)抗原皮膚試驗呈雙相反應，抗原皮膚試驗呈雙相反應， 曲霉抗原特異性沉淀抗體（曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgGIgG）測定陽性，）測定陽性， 血清血清IgEIgE顯著升高。顯著升高。變

15、態(tài)反應性支氣管肺曲菌病變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病第二十頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世并發(fā)癥并發(fā)癥 氣胸氣胸 縱隔縱隔(zngg)(zngg)氣腫氣腫 肺不張肺不張 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺氣腫肺氣腫 肺心病肺心病第二十一頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世治療治療(zhlio) 脫離脫離(tul)(tul)變應原變應原 藥物治療藥物治療 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 非急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療 免疫治療

16、免疫治療 第二十二頁，共四十一頁。支氣管哮喘(修改)-優(yōu)秀 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世吸入糖皮質激素緩釋茶堿色甘酸類藥物吸入長效2受體激動劑哮喘哮喘(xiochun)治療治療藥物藥物控制(kngzh)類藥物第二十三頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世哮喘治療哮喘治療(zhlio)藥藥物物速效速效2 2受體激動劑吸入制劑受體激動劑吸入制劑短效短效2 2受體激動劑口服制劑受體激動劑口服制劑短效茶堿類短效茶堿類抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物全身

17、用糖皮質激素全身用糖皮質激素緩解類藥物第二十四頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世第二十五頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世平喘藥之一糖皮質激素平喘藥之一糖皮質激素第二十六頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世多環(huán)節(jié)抑制炎癥；多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細胞抑制炎癥細胞(xbo)(xbo)的遷移和活化；的遷移和活化；減少微血管滲漏；減少微血管滲

18、漏；抑制細胞因子的生成；抑制細胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質的釋放；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞增強平滑肌細胞22受體的反應性。受體的反應性。作用作用(zuyng)機制機制控制控制(kngzh)發(fā)作抗炎藥糖皮質激素發(fā)作抗炎藥糖皮質激素第二十七頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世主要主要(zhyo)用藥用藥使用使用(shyng)原原則則糖糖 皮皮 質質 激激 素素早期用藥 長期用藥控制癥狀 改善肺功能降低氣道反應性聯(lián)合用藥吸入：吸入：布地奈德氣霧劑、布地奈德氣霧劑、 都

19、保都保(干粉劑干粉劑)、令舒、令舒(霧化溶液霧化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。靜脈：靜脈：甲強龍、氫化可甲強龍、氫化可的松、地塞米松。的松、地塞米松?？诜嚎诜杭讖婟埣讖婟埰姷乃善?、強的松片第二十八頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世短效類短效類 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘樂寧、舒喘靈、萬托林喘樂寧、舒喘靈、萬托林長效類長效類 福莫特羅福莫特羅奧克斯都保奧克斯都保 沙美特羅沙美特羅舒利迭舒利迭 班布特羅班布特羅邦備片邦備片 劑劑 型型第二十九頁，共四十一頁。 the second

20、 peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世平喘藥平喘藥之三之三茶堿茶堿(ch jin)(ch jin)類類治療指數治療指數(zhsh)窄，易中毒窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮嚴重者抽搐、死亡嚴重者抽搐、死亡注注 意意 事事 項項使使 用用 方方 法法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝口服劑量：口服劑量：6-10mg/kg/d有效血濃度：有效血濃度：10-20ug/ml第三十頁，共四十一頁。

21、 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世平喘藥平喘藥之四之四抗膽堿能藥抗膽堿能藥 短效類短效類 - - 異丙托溴胺異丙托溴胺 （愛全樂）（愛全樂） 長效類長效類 - - 噻托溴銨噻托溴銨（思力（思力(s l)(s l)華）華）氣霧劑霧化溶液第三十一頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世v酮替酚酮替酚v白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑vH H1 1受體拮抗劑受體拮抗劑v色甘酸鈉及尼多酸鈉色甘酸鈉及尼多酸鈉其它其它(qt)(qt)抗炎藥物抗炎藥物第三十二頁，

22、共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世急性發(fā)作急性發(fā)作(fzu)期的治療期的治療1 1、輕度：、輕度：l 吸入糖皮質激素吸入糖皮質激素 200200500ugBDP/500ugBDP/日；日；l 有癥狀時吸入短效有癥狀時吸入短效2 2受體激動劑；受體激動劑；l 效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受體激動劑控釋片；受體激動劑控釋片；l 或小量或小量(xioling)(xioling)茶堿控釋片茶堿控釋片 (200mg/d)(200mg/d)； l 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入?；蚣佑每鼓憠A藥如異丙托嗅

23、胺氣霧劑吸入。第三十三頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世 2 2、中度、中度 n 吸入糖皮質激素吸入糖皮質激素5005001000ugBDP/1000ugBDP/日；日；n 規(guī)則吸入規(guī)則吸入22受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效22受體激動劑；受體激動劑；n 亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗劑；劑；n 若不能緩解，可持續(xù)若不能緩解，可持續(xù)(chx)(chx)霧化吸入霧化吸入22受體激動劑受體激動劑 ( (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入) )，或口，

24、或口服糖皮質激素服糖皮質激素 (6Omg/d)(6Omg/d)；n 必要時可用氨茶堿靜脈注射。必要時可用氨茶堿靜脈注射。第三十四頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世 3 3重度至危重度重度至危重度 u 持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入22受體激動劑，或合并抗膽堿藥；受體激動劑，或合并抗膽堿藥；u 或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗劑；拮抗劑；u 靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般

25、3 35 5天緩解后天緩解后改為口服；改為口服；u 注意維持注意維持(wich)(wich)水、電解質平衡，糾正酸堿失衡；水、電解質平衡，糾正酸堿失衡；u 給予氧療；給予氧療；u如病情惡化進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。如病情惡化進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。第三十五頁，共四十一頁。 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世哮喘(xiochun)教育 環(huán)境控制非急性發(fā)作非急性發(fā)作(fzu)期的治期的治療療緩釋茶堿緩釋茶堿(ch jin)低劑量低劑量ICS加白三烯調節(jié)劑加白三烯調節(jié)劑抗抗IgE治療治療白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑中中/高劑量高劑量IC

26、S白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑（受體拮抗劑或（受體拮抗劑或合成抑制劑）合成抑制劑）口服糖皮質激素口服糖皮質激素(最小劑量最小劑量)中中/高劑量高劑量ICS加長效加長效 2-激動劑激動劑低劑量低劑量ICS加長效加長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量吸入性糖皮質吸入性糖皮質激素激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效按需使用速效 2-激動劑激動劑 按需使用按需使用速效速效 2-激動劑激動劑第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低劑量低劑量ICS加緩釋茶堿加緩釋茶堿五步治療方案五步治療方案第三十六頁，共四十一頁。支氣管哮喘(修改)-優(yōu)秀 the second peoples hospital of Yichang City大醫(yī)精誠 仁道濟世降低降低(jingd)增加增加(zngji)第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制(kngzh)部分控制部分控制未控制未控制哮喘惡化哮喘惡化維持并找到最低的治療